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Schmitz et al. Revista de investigación y cirugía ortopédica2013, 8:31

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REVISIÓN Acceso abierto

Tratamiento de la fasciopatía plantar crónica con ondas

de choque extracorpóreas (revisión)
Christoph Schmitz1 *, Nikolaus BM Császár1, Jan-Dirk Rompe2, Humberto Chaves3 y John P Furia4

Abstracto

Hay un interés creciente por parte de médicos y pacientes en la terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) para la fasciopatía plantar
crónica (FP), particularmente en la terapia de ondas de choque extracorpóreas radiales (RSWT) de segunda generación. La presente revisión
tiene como objetivo satisfacer este interés al proporcionar una descripción general completa de las definiciones físicas y médicas de las ondas
de choque y una evaluación detallada de la calidad y la importancia de los ensayos clínicos aleatorios publicados sobre ESWT y RSWT como se
usa para tratar la FP crónica. Tanto ESWT como RSWT son tratamientos seguros, efectivos y técnicamente fáciles para la PF crónica. Las
principales ventajas de RSWT sobre ESWT son la falta de necesidad de anestesia durante el tratamiento y el éxito demostrado del tratamiento a
largo plazo (demostrado tanto a los 6 como a los 12 meses después del primer tratamiento con RSWT, en comparación con los intervalos de
seguimiento de no más de 12 semanas después del primer tratamiento con TOCH). En los últimos años, ha surgido una mayor comprensión de
los resultados clínicos en ESWT y RSWT para la FP crónica en relación no solo en el diseño de estudios, sino también en el procedimiento, nivel
de energía y propagación de ondas de choque. Se debe considerar cualquier procedimiento para pacientes de 18 años de edad o mayores con
FP crónica antes de la intervención quirúrgica.

Palabras clave: Tratamiento con ondas de choque extracorpóreas (ESWT), Tratamiento con ondas de choque extracorpóreas radiales (RSWT),
Fascitis plantar, Fasciopatía plantar

Introducción
La fascitis plantar (FP), la causa más común de dolor de talón,
representa aproximadamente del 11% al 15% de los síntomas del
pie que se presentan a los médicos. En los Estados Unidos, más de
2 millones de personas reciben tratamiento para la FP anualmente
[1-3]. El término 'fascitis plantar' implica una condición
inflamatoria por el sufijo 'itis'. Sin embargo, varias líneas de
evidencia indican que este trastorno se clasifica mejor como
"fasciosis" o "fasciopatía", ya que el dolor de talón se asocia con
cambios degenerativos en la fascia y atrofia del músculo abductor
mínimo [1]. Cuando es crónica, la FP no es una enfermedad
inflamatoria [1].
La etiología, patogenia, factores de riesgo asociados y estrategias
generales de tratamiento para la FP se han documentado en otras
revisiones exhaustivas [1-6]. La afección generalmente se diagnostica
clínicamente en función de los antecedentes de dolor de talón
matutino que empeora con la deambulación en superficies duras y por
los hallazgos físicos de dolor en la cara medial.
* Correspondencia: christoph_schmitz@med.uni-muenchen.de
1Departamento de Anatomía II, Universidad Ludwig-Maximilians-Universidad de Munich,
Pettenkoferstr. 11, Múnich 80336, Alemania
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.
de la fascia plantar. La FP tiene una distribución bimodal, que afecta tanto a
los deportistas como a los sedentarios. Los estudios de imágenes, aunque
generalmente no son necesarios, pueden ser útiles para descartar otras
causas de dolor en el talón o para establecer el diagnóstico de PF en caso de
duda.
El tratamiento inicial no es quirúrgico y consiste en reposo
relativo, fisioterapia, estiramiento, ejercicios, plantillas para
zapatos / ortesis, férulas nocturnas, antiinflamatorios no
esteroideos e inyecciones locales de corticosteroides. Los
pacientes que no responden al tratamiento conservador durante 4
a 6 meses (entre el 10% y el 20% de todos los pacientes) son
candidatos para un tratamiento más agresivo, como la terapia con
ondas de choque extracorpóreas (TOCH) y la cirugía [1,2].
La seguridad y eficacia de TOCH para la FP crónica se ha
evaluado en una variedad de ensayos clínicos aleatorios (ECA).
Rompe y col. [5] ya han revisado los resultados del uso de la
terapia de ondas de choque focalizada para tratar la PF crónica.
Desde entonces, cinco ECA han evaluado la seguridad y eficacia de
la terapia de ondas de choque extracorpóreas radiales (RSWT)
para la FP crónica [7-11]. Recientemente, Dizon et al. [12] revisó los
resultados del uso de TOCH y RSWT para la FP crónica [12].

© 2013 Schmitz et al .; licenciatario BioMed Central Ltd. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia de
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La siguiente revisión proporciona una descripción general de las
definiciones físicas y médicas de las ondas de choque, así como
una evaluación detallada de la calidad y la importancia de los ECA
publicados recientemente sobre ESWT y RSWT para la FP crónica.
Ondas de choque
Definición física de ondas de choque
Una onda de choque es una onda de presión acústica que se
produce en cualquier medio elástico como aire, agua o incluso una
sustancia sólida [13,14]. Las ondas de choque se diferencian de las
ondas sonoras en que el frente de onda, donde se produce la
compresión, es una región de cambio repentino de tensión y
densidad [13,14]. Debido a esto, las ondas de choque se propagan
de una manera diferente a la de las ondas acústicas ordinarias. En
particular, las ondas de choque viajan más rápido que el sonido y
su velocidad aumenta a medida que aumenta la amplitud; sin
embargo, la intensidad de una onda de choque también
disminuye más rápidamente que la de una onda de sonido porque
parte de la energía de la onda de choque se gasta para calentar el
medio en el que viaja [13,14].
En consecuencia, las ondas de choque se caracterizan por
(1) una presión máxima positiva alta (P+), a veces más de 100
MPa pero más a menudo aproximadamente de 50 a 80 MPa,
(2) un rápido aumento inicial de la presión (Tr) durante un
período de menos de 10 ns, (3) una amplitud de tracción baja
(P-, hasta 10 MPa), (4) un ciclo de vida corto (I) de
aproximadamente 10 μs, y (5) un amplio espectro de
frecuencias, típicamente en el rango de 16 Hz a 20 MHz
[15,16]. El tiempo de subida de la onda de choque medido está
en el rango de 30 ns cuando se determina mediante la
resolución de tiempo limitado del hidrófono de registro de
presión [15,16]. La amplitud de la presión positiva es seguida
por una onda de tracción inducida por difracción de unos
pocos microsegundos de duración (Figura 1).
Figura 1 Presión en función del tiempo de una onda de choque. PAG+, presión máxima positiva; PAG-, presión máxima negativa; Tr, tiempo de subida (es decir, el intervalo de
tiempo durante el cual la presión positiva cambia del 10% de P+ al 90% de P+); I+, intervalo de tiempo utilizado para calcular la energía positiva de la onda de choque; I, intervalo de
tiempo para calcular la energía total de la onda de choque.
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Definiciones médicas de ondas de choque
La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) se utiliza
ampliamente para el tratamiento de cálculos en urología. Las ondas de
presión aplicadas en el manejo de cálculos cumplen las características
establecidas por la definición física de ondas de choque proporcionada
anteriormente [17]. El rápido aumento inicial de la presión y la alta
presión positiva provocan un gradiente de presión dentro de los
cálculos renales que, cuando tienen la energía suficiente, pueden
fragmentar los cálculos [18].
ESWT y RSWT son subproductos de la tecnología de
litotriptores. Se introdujeron en el tratamiento de diversas
enfermedades del sistema musculoesquelético, como LP,
tendinopatía de Aquiles, síndrome de estrés tibial medial,
síndrome de dolor en el trocantéreo mayor, epicondilitis
lateral y medial y tendinitis calcificante del hombro desde
finales de la década de 1980 [19].
Las ondas de choque tienen un efecto directo e indirecto sobre
los tejidos tratados. El efecto directo es el resultado de la
transferencia de energía de la onda de choque a los tejidos
objetivo. El efecto indirecto es el resultado de la producción de
burbujas de cavitación en el tejido tratado [13,14]. Tanto los
efectos directos como los indirectos producen una respuesta
biológica en los tejidos tratados.
Generadores de ondas de choque
En los Estados Unidos, los siguientes dispositivos ESWT / RSWT
obtuvieron la aprobación previa a la comercialización (PMA) por parte
de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como
dispositivos de litotricia ortopédica de clase III y se reclasificaron como
generadores de clase III, ondas de choque, para aliviar el dolor (código
de producto NBN ) en la primavera de 2009: (1) Ossatron
(HealthTronics, Inc., Marietta, GA, EE. UU.), PMA # P990086 emitida el
12 de octubre de 2000 para tratar el dolor crónico de talón; (2) Epos
Ultra (Dornier Medical Systems, Inc., Kennesaw, GA, EE. UU.), PMA #
P000048 emitida el 15 de enero de 2002 para el tratamiento de la
fascitis plantar crónica en pacientes con síntomas de plantar
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fascitis durante 6 meses o más y antecedentes de terapia
conservadora fallida; (3) Sonocur Basic (Siemens Medical Solutions,
Inc., Iselin, NJ, EE. UU.), PMA # P010039 emitida el 19 de julio de
2002 para el tratamiento del dolor debido al codo de tenista; (4)
Terapia de ondas de choque extracorpóreas de Orthospec
(Medispec, Ltd; Germantown, MD, EE. UU.), PMA # P040026
emitida el 1 de abril de 2005 para el tratamiento de la fascitis
plantar proximal con o sin espolón en el talón en pacientes de 18
años de edad o mayores; (5) Orbasone Pain Relief System
(Orthometrix, Inc., White Plains, NY, EE. UU.), PMA # P040039
emitido el 10 de agosto de 2005 para aliviar el dolor de talón
(fascitis plantar proximal); y (6) Swiss DolorClast (EMS Electro
Medical Systems; Dallas, TX, EE. UU.), PMA # P050004 emitida el 8
de mayo de 2007 para tratar el dolor de talón asociado con la
fascitis plantar proximal crónica [20].
Los dispositivos Ossatron, Epos Ultra, Sonocur Basic y Orbasone
comparten las siguientes características técnicas clave de los
dispositivos ESWL utilizados para el manejo de cálculos: (1) generación
electrohidráulica (OssaTron, Orbasone) o electromagnética (Epos Ultra,
Sonocur) de ondas de presión y (2 ) generación de ondas de presión
enfocadas. El dispositivo Orthospec también utiliza tecnología
electrohidráulica de descarga de chispas para generar ondas de
presión. El Swiss DolorClast genera ondas de presión radiales de forma
balística, es decir, al acelerar una bala para golpear un aplicador, lo que
transforma la energía cinética de la bala en una onda de presión que se
expande radialmente [8,21].
Cabe señalar que los estudios de Chitnis y Cleveland
[22] y Cleveland et al. [23] mostró que el Swiss DolorClast no
genera ondas de presión que cumplan con las características
establecidas por la definición física de ondas de choque
proporcionada anteriormente. Específicamente, el tiempo de
subida de las ondas de presión generadas por el Swiss
DolorClast fue de 600 [22] u 800 ns [23], respectivamente. Este
tiempo de subida es aproximadamente 90 veces más largo de
lo que cabría esperar para una onda de choque [23]. Además,
el pico máximo de presión positiva del Swiss DolorClast fue de
5 [22] o 7 MPa [23], respectivamente. En consecuencia, se ha
planteado la cuestión de si las ondas de presión generadas
con los dispositivos Ossatron, Epos Ultra, Sonocur Basic,
Orbasone y Orthospec cumplen las características
establecidas por la definición física de ondas de choque
proporcionada anteriormente. Esto se aborda en el Apéndice.
Tratamiento de la fasciopatía plantar crónica con ondas de choque
focalizadas
Rompe y col. [5] evaluó la calidad de todos los ECA sobre TOCH
enfocados para la FP crónica que se publicaron en la literatura
internacional revisada por pares hasta entonces. Para ello, los
autores aplicaron los criterios de evaluación establecidos por
Chalmers et al. [24], que consta de dos formularios de evaluación
que incluyen 29 ítems puntuados individualmente, lo que permite
una puntuación máxima de 100. Además de esto, Rompe et al. [5]
utilizó los criterios de evaluación establecidos por Jadad et al. [25],
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atribuir a cada ECA una puntuación de calidad de un máximo de
seis puntos, abordando las siguientes preguntas: (1) ¿se describió
la generación de la secuencia de aleatorización? (2) ¿se describió el
método de ocultación de la asignación? (3) ¿se utilizó un análisis
por intención de tratar? (4) ¿Qué número de pacientes se
perdieron durante el seguimiento? (5) ¿fue cegada la evaluación de
resultados? y (6) ¿el paciente estaba cegado a la asignación del
tratamiento?
Esta evaluación dio como resultado los siguientes puntajes de
calidad (ver también la Tabla 1): (1) Haake et al. [26], 90 (según
Chalmers et al. [24]) / 6 (según Jadad et al. [25]); (2) Kudo y col. [27],
88/6; (3) Malay et al. [28], 84/6; y (4) Buchbinder et al. [29], 82/4.
Todos los demás ECA tuvieron puntuaciones más bajas y no se
clasificaron comobien por Rompe et al. [5]; lo mismo es válido para
el único ECA sobre TOCH enfocado para la FP crónica publicado
desde entonces por Gollwitzer et al. [30]. Dizon y col. [12]
evaluaron los mismos estudios utilizando la llamada escala de la
base de datos de evidencia de fisioterapia (PEDro) [31] y los
clasificaron de la siguiente manera (escala máxima = 11):
(1) Kudo y col. [27], Malay et al. [28] y Buchbinder et al.
[29], 10; (2) Gollwitzer y col. [30], 9; y (3) Haake et al.
[26], 8. Debido a la diferencia entre las evaluaciones de Rompe
et al. [5] y Dizon et al. [12] y considerando que los criterios de
evaluación de Rompe et al. [5] son más sensibles que los
criterios de evaluación utilizados por Dizon et al. [12], este
último ya no se consideró en esta revisión.
Curiosamente, Kudo et al. [27] y Malay et al. [28] encontró
estadísticamente significativo (p < 0,05) mejores resultados para
los pacientes tratados con TOCH que los pacientes tratados con
placebo, mientras que Haake et al. [26] y Buchbinder et al. [29] no
lo hizo. A primera vista, esto puede resultar confuso, ya que Haake
et al. [26], Kudo et al. [27] y Buchbinder et al. [29] utilizó el mismo
dispositivo ESWT (es decir, el Epos Ultra). Sin embargo, como se
describe a continuación, esta discrepancia puede explicarse por
diferencias metodológicas entre estos estudios, yendo más allá de
los criterios de calidad generalizados para los ECA establecidos por
Chalmers et al. [24], Jadad y col. [25], o la escala PEDro [31].
Específicamente, es necesario abordar la aplicación del
tratamiento con placebo, el cegamiento de los pacientes y el uso
de anestesia local en ECA con TOCH para la FP crónica (Tabla 1).
Aplicación del tratamiento con placebo y cegamiento del paciente
La aplicación del tratamiento con placebo en ECA con TOCH para la FP
crónica se puede lograr de tres formas diferentes: (1) tratando a los
pacientes del grupo placebo exactamente de la misma manera que a
los pacientes del grupo activo, pero modificando el dispositivo de
ondas de choque para que lo haga no entregar ondas de choque. Esto
se hizo en el estudio de Malay et al. [28] usando una membrana de
contacto con aislamiento de espuma colocada en el aplicador que
absorbía las ondas de choque e inhibía la transmisión de la mayor
parte de la energía, pero parecía idéntica a una membrana de contacto
sin revestimiento (no aislada) colocada en el aplicador cuando se
trataba a pacientes en el activo grupo. (2) Tratar
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Tabla 1 ECA sobre TOCH para la FP crónica clasificada como bien por Rompe et al. [5]
Estudio Salir Puntuación de ChalmersC Puntuación de JadadD Tratamiento con placebo LA Pacientes

Haake y col. [26] Kudo -a 90 6 mi

+h j

y col. [27] Malay et al. [ +B 88 6 mi

-I k

B F k
28] Buchbinder y col. [ + 84 6 -
29] -a 82 4 gramo
- j

aFalta de estadísticamente significativa (p < 0,05) mejor resultado para los pacientes tratados con TOCH que los pacientes tratados con placebo; Bestadísticamente significativopag<0,05)
mejor resultado para los pacientes tratados con TOCH que los pacientes tratados con placebo; Cpuntuación de calidad según Chalmers et al. [24]; Dpuntuación de calidad según Jadad et
al. [25]; miel tratamiento de los pacientes del grupo de placebo exactamente de la misma manera que los pacientes del grupo activo, pero colocando una membrana aislada con espuma
o llena de aire entre el aplicador del dispositivo de ondas de choque y la piel del paciente que refleja las ondas de choque; Fel tratamiento de los pacientes del grupo de placebo
exactamente de la misma manera que los pacientes del grupo activo pero modificando el dispositivo de ondas de choque para que no emita ondas de choque;
gramotratamiento de pacientes en el grupo de placebo con sólo un pequeño número de ondas de choque en entornos de baja energía; hanestesia local; Ianestesia por bloqueo del nervio
calcáneo medial; jpacientes con síntomas presentes durante menos o más de 6 meses que tienen o no han fallado previamente en modalidades de tratamiento farmacológico
(analgésico, antiinflamatorio u otro) y no farmacológico para el alivio del dolor de talón; ksólo los pacientes con síntomas presentes durante más de 6 meses que han fallado
previamente en modalidades de tratamiento farmacológico (analgésico, antiinflamatorio u otro) y no farmacológico para el alivio del dolor de talón.

pacientes en el grupo de placebo exactamente de la misma
manera que los pacientes en el grupo activo pero colocando una
membrana con aislamiento de espuma o llena de aire entre el
aplicador del dispositivo de ondas de choque y la piel del paciente
que refleja las ondas de choque. Esto se hizo en los estudios de
Haake et al. [26] y Kudo et al. [27]. (3) Tratar a los pacientes del
grupo de placebo con solo una pequeña cantidad de ondas de
choque en entornos de baja energía. Esto fue aplicado en el
estudio de Buchbinder et al. [29]. Específicamente, Buchbinder et
al. [29] pacientes tratados en el grupo de placebo con solo 100
impulsos con densidad de flujo de energía (EFD) de 0.02 mJ / mm2
por sesión de tratamiento, pero los pacientes del grupo activo
fueron tratados con 2.000 o 2.500 impulsos con EDF que variaba
entre 0,02 y 0,33 mJ / mm2 por sesión de tratamiento.
Desde un punto de vista metodológico, la primera opción proporciona el mejor cegamiento del paciente y
es la única en la que se puede excluir el desenmascaramiento de los pacientes por parte del terapeuta de ESW
aplicado a una frecuencia de 1 Hz), mientras que el tratamiento
activo duró más de 10 min (2.000 o 2.500 impulsos aplicados a
frecuencias que se incrementaron gradualmente a 4 Hz). Así, en el
estudio de Buchbinder et al. [29], los pacientes del grupo placebo
recibieron un tratamiento indoloro durante un período de
tratamiento corto, mientras que los pacientes del grupo activo
recibieron un tratamiento doloroso durante un período de
tratamiento sustancialmente más largo (tenga en cuenta que el
tratamiento activo en realidad se incrementó gradualmente hasta
el nivel más alto tolerable de dolor para cada participante en este
estudio).
En consecuencia, la calidad del cegamiento de los pacientes (y por lo tanto
del ocultamiento de la asignación) en los estudios mencionados
anteriormente se puede clasificar de la siguiente manera: Malay et al. [28]>
Haake y col. [26] = Kudo y col. [27]> Buchbinder et al. [29].

(siempre que la preparación del dispositivo sea realizada por una persona independiente, o el El terapeuta de Uso de anestesia local.
ESW recibe piezas de mano codificadas como "activo" y "placebo"; tenga en cuenta que en el estudio de Malay El dolor asociado con la aplicación de ondas de choque
et al. [28], los terapeutas de ESW no estaban cegados). La segunda y tercera opciones no mantienen a los focalizadas y la necesidad de cegar al paciente en los ECA que
terapeutas de ESW 'inconscientes' del tratamiento asignado, abriendo la posibilidad de que puedan ser prueban modalidades de tratamiento doloroso implican que
influenciados por ese conocimiento. Esto requiere una forma de interacción estricta y estandarizada entre el los ECA con TOCH para la FP crónica deben realizarse bajo
terapeuta de ESW y los pacientes, independientemente de la asignación al tratamiento (como se menciona en anestesia local (como lo hicieron Haake et al. [26]) o nervios.
el estudio de Buchbinder et al. [29]). Es más, la tercera opción hereda la mayor probabilidad de que los bloquear la anestesia (como lo hicieron Kudo et al. [27]). Sin
pacientes no ceguen porque los pacientes podrían concluir del conocimiento que está disponible libremente embargo, la aplicación de anestesia local podría contribuir a
que no estaban en el grupo activo. Por ejemplo, el tratamiento de la FP crónica con dispositivos TOCH un resultado negativo de tales estudios, como lo demostraron
focalizados puede durar más de 10 minutos (porque la frecuencia para aplicar las ondas de choque con estos Rompe et al. [32]. Los mecanismos moleculares que subyacen
dispositivos está limitada a unos pocos Hz) y puede ser muy doloroso para los pacientes si se aplica sin a este fenómeno aún no se comprenden completamente, pero
anestesia ( como se realizó en el estudio de Buchbinder et al. [29]). Sin embargo, en el estudio de Buchbinder hay pruebas sustanciales que apuntan a un papel central del
et al. [29], el tratamiento con placebo duró menos de 2 min (solo 100 impulsos El tratamiento de la FP crónica sistema nervioso periférico en la mediación de los efectos
con dispositivos TOCH enfocados puede durar más de 10 minutos (porque la frecuencia para aplicar las ondas moleculares y celulares de las ondas de choque aplicadas al
de choque usando estos dispositivos está limitada a unos pocos Hz) y puede ser muy doloroso para los sistema musculoesquelético [33-35]. Estos efectos podrían
pacientes si se aplica sin anestesia (como se realiza en el estudio de Buchbinder et al. [29]). Sin embargo, en el bloquearse con anestesia local, como se demostró en un
estudio de Buchbinder et al. [29], el tratamiento con placebo duró menos de 2 min (solo 100 impulsos El estudio reciente de Klonschinski et al. [36]. Por lo tanto,
tratamiento de la FP crónica con dispositivos TOCH enfocados puede durar más de 10 minutos (porque la

frecuencia para aplicar las ondas de choque usando estos dispositivos está limitada a unos pocos Hz) y puede
ser muy doloroso para los pacientes si se aplica sin anestesia (como se realiza en el estudio de Buchbinder et
al. [29]). Sin embargo, en el estudio de Buchbinder et al. [29], el tratamiento con placebo duró menos de 2 min
(solo 100 impulsos
Kudo y col. [27] no utilizó anestesia local, sino anestesia de
bloqueo del nervio calcáneo medial. Los autores aplicaron un
total de 3.800 impulsos en una sola sesión con una EFD media
de 0,34 mJ / mm2. Por el contrario, Malay et al. [28] no utilizó
ningún tipo de anestesia. Estos autores aplicaron una
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total de 3.800 impulsos en una sola sesión, divididos en
aproximadamente 540 impulsos para cada uno de los siete niveles
de energía del dispositivo utilizado (Orthospec) (resultando en un
EFD promedio de 0.2 mJ / mm2). Buchbinder y col. [29] tampoco
utilizó anestesia. La EFD promedio por impulso en este estudio
(2,000 o 2,500 impulsos por sesión de tratamiento, tres sesiones
de tratamiento, EFD total promedio = 1,406.73 mJ / mm2) fue de
aproximadamente 0,21 mJ / mm2.
En consecuencia, con respecto al uso de anestesia local, los
estudios antes mencionados se pueden clasificar de la siguiente
manera: Malay et al. [28] = Buchbinder y col. [29]> Kudo y col. [27]>
Haake y col. [26].
Importancia de los ensayos clínicos aleatorizados publicados sobre el
tratamiento con ondas de choque focalizadas para la fasciopatía plantar
crónica
Teniendo en cuenta los problemas metodológicos antes mencionados, los
ECA que utilizaron TOCH enfocado para la FP crónica que fueron evaluados
como buenos por Rompe et al. [5] se puede evaluar de la siguiente manera.
Buchbinder y col. [29] incluyó un total den = 166 pacientes
con síntomas de FP durante al menos 6 semanas (rango de 8 a
980 semanas) en su estudio. Los pacientes del grupo activo
recibieron tres sesiones de TOCH a intervalos semanales, con
2.000 o 2.500 impulsos con EFD variando entre 0,02 mJ / mm2 y
0,33 mJ / mm2 por sesión de tratamiento. Los pacientes del
grupo placebo recibieron solo 100 impulsos con EFD = 0,02
mJ / mm2 por sesión de tratamiento.
A las 6 y 12 semanas, hubo mejoras significativas en el
dolor general tanto en el grupo activo como en el grupo
placebo. También se observaron mejoras similares en
ambos grupos para el dolor matutino y de actividad, la
capacidad para caminar y otros puntos finales. Sin
embargo, no hubo (p < 0,05) diferencias en el grado de
mejora entre los grupos para cualquier resultado medido.
Es importante reconocer que Buchbinder et al. [29] no trató
la FP crónica según la definición clásica de "crónica" (es decir,
pacientes que no respondieron al tratamiento conservador
durante 6 meses). Más bien, Buchbinder et al. [29]
investigaron grupos mixtos de pacientes que padecían PF
aguda (tan breve como 8 semanas) o crónica. Además, parece
que no todos los pacientes incluidos por Buchbinder et al. [29]
recibió atención conservadora antes de su inclusión en el
estudio. Por ejemplo, solo el 54% (90/166) de los pacientes
fueron tratados con ortesis antes de TOCH, solo el 31%
(51/166) recibió inyecciones de cortisona antes de TOCH y solo
el 13% (21/166) fueron tratados con fisioterapia antes de
TOCH .
Haake y col. [26] trató un total den = 272 pacientes con tres
sesiones de 4000 ondas de choque enfocadas con EFD = 0.08
mJ / mm2 bajo anestesia local o placebo a intervalos
semanales. Después de 12 semanas, la tasa de éxito fue del
34% en el grupo de TOCH y del 30% en el grupo de placebo; la
diferencia no fue estadísticamente significativa (p> 0,05).
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Este estudio fue criticado porque menos de la mitad de los
pacientes inscritos recibieron cuidados conservadores
mínimos como ejercicios de estiramiento, yesos o entablillado
nocturno antes de su inclusión en el estudio (similar a la
situación en el estudio de Buchbinder et al. [29]) [37 ]. Además,
la falta de éxito del tratamiento en el grupo TOCH en el
estudio de Haake et al. [26] puede explicarse por el hecho de
que estos autores aplicaron ondas de choque bajo anestesia
local.
Kudo y col. [27] en un ensayo de 114 pacientes con FP crónica,
recalcitrantes a las terapias conservadoras durante al menos seis
meses, logró el éxito del tratamiento aplicando ondas de choque
focalizadas (sesiones únicas de 3800 impulsos con EFD = 0,34 mJ /
mm2) o tratamiento con placebo bajo anestesia por bloqueo del
nervio calcáneo medial. El 43% de los pacientes tratados con
ondas de choque enfocadas informaron un resultado bueno o
excelente a las 12 semanas de seguimiento y el 30% de los
pacientes tratados con placebo (p < 0,05). Kudo y col. [27] no
informó los resultados en más de 12 semanas después del
tratamiento.
Malay et al. [28] incluyó un total den = 172 pacientes con síntomas
presentes durante más de 6 meses en su estudio. Los pacientes deben
haber fallado previamente en dos modalidades de tratamiento
farmacológico (analgésico, antiinflamatorio u otro) y dos modalidades
de tratamiento no farmacológico para que el alivio del dolor de talón se
incluya en el estudio. Los pacientes fueron tratados con una sola sesión
de 3.800 ondas de choque o placebo, sin anestesia local. La densidad
de flujo de energía de las ondas de choque aplicadas se incrementó
continuamente de 0.08 mJ / mm2 (nivel de energía más bajo del
dispositivo utilizado) a 0,33 mJ / mm2 (nivel de energía más alto del
dispositivo utilizado). A las 12 semanas, el 43% de los pacientes
tratados con ondas de choque y el 20% de los pacientes tratados con
placebo informaron una disminución del 50% del dolor desde el inicio
(estadísticamente significativo,p < 0,05). Al igual que en el ensayo de
Kudo et al. [27], Malay et al. [28] no realizó un seguimiento de los
pacientes más de 12 semanas después del tratamiento.
En resumen, la falta de éxito del tratamiento en los estudios
de Buchbinder et al. [29] y Haake et al. [26] El uso de TOCH
focalizado para FP puede explicarse por graves deficiencias
metodológicas en los estudios correspondientes. Por el
contrario, los estudios de Kudo et al. [27] y Malay et al. [28]
demostró que la PF crónica se puede tratar con éxito con
ondas de choque focalizadas. Además, el estudio de Malay et
al. [28] mostró que el éxito del tratamiento se puede lograr sin
anestesia. Sin embargo, en ninguno de estos ensayos no se ha
demostrado el éxito del tratamiento a largo plazo (> 12
semanas).
Tratamiento de la fasciopatía plantar crónica con ondas de
choque radiales
Cinco ECA han evaluado la seguridad y eficacia de RSWT para la FP
crónica [7-11]. Dos de estos estudios (Gerdesmeyer et al. [8] e
Ibrahim et al. [11]) cumplieron con todas las evaluaciones
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criterios establecidos por Chalmers et al. [24] y Jadad et al. [25]

descrito anteriormente. Utilizando la escala PEDro [31], Dizon et al.
[12] clasificó estos estudios de la siguiente manera: (1)
Gerdesmeyer et al. [8] e Ibrahim et al. [11], 10; (2) Chow y Cheing
[7], 9; y (3) Greve et al. [10], 7. El estudio de Marks et al.
[9] no fue considerado por Dizon et al. [12]. Además, según Dizon
et al. [12], los terapeutas no fueron cegados en el estudio de
Gerdesmeyer et al. [8]. Sin embargo, esto no es correcto. El
estudio de Gerdesmeyer et al. [8] fue un ensayo doble ciego,
aleatorizado y controlado con placebo y, por lo tanto, debería
haber recibido una puntuación en la escala PEDro de 11 en la
evaluación de Dizon et al. [12].
Las ondas de choque radiales se pueden administrar al tejido sin anestesia local o de bloqueo nervioso, y

no se utilizó ninguna forma de anestesia en los ensayos mencionados anteriormente. En general, la terapia de

ondas de choque extracorpóreas radiales se tolera mejor que la SWT focalizada porque las ondas de choque

radiales tienen su punto de mayor presión y mayor densidad de flujo de energía en la punta del aplicador y,

por lo tanto, fuera del tejido. Por el contrario, las ondas de choque enfocadas tienen su punto de mayor

presión y mayor densidad de flujo de energía en el centro de su foco, que se coloca dentro del tejido tratado.

Esto se demuestra en la Figura 2 que muestra imágenes de gráficos de sombras de ondas de choque radiales y

enfocadas utilizadas para el tratamiento del sistema musculoesquelético. La formación de imágenes de

Shadowgraph es un proceso visual que se utiliza para fotografiar el flujo de fluidos de densidad variable. La

Figura 2A muestra ondas de choque radiales generadas con Swiss DolorClast. Tenga en cuenta el frente de

onda semicircular y el campo de burbujas de cavitación rodeado por ondas de choque secundarias por encima

del aplicador. Las ondas de choque secundarias se producen por el colapso rápido de las burbujas de

cavitación (este proceso se denomina cavitación inercial). La cavitación es consecuencia de la fase negativa de

la propagación de la onda. El campo de cavitación producido con Swiss DolorClast (aplicador de 15 mm,

dispositivo operado a 4 bar) tiene un tamaño de aproximadamente 15 × 20 mm (ancho x alto). El hidrófono se

utiliza para disparar el flash y la cámara. La Figura 2B muestra ondas de choque generadas con un dispositivo

de ondas de choque enfocadas, Swiss Piezoclast (Electro Medical Systems; el Swiss Piezoclast actualmente no

está aprobado por la FDA). Tenga en cuenta las ondas convergentes y el centro del foco de la onda de choque

a una altura de 4,5 cm por encima del aplicador. Aparecen burbujas de cavitación cerca del centro del foco de

la onda de choque. La imagen se generó montando cinco imágenes de gráficos de sombras tomadas cada una

con una separación de 12 μs en una figura. El dispositivo se hizo funcionar de modo que las ondas de choque

tuvieran un tiempo de subida de 79 ns y una presión máxima positiva de 82,8 MPa. La Figura 2C muestra el

campo de cavitación del piezoclasto suizo rodeado de ondas de choque secundarias, observado a 31,6 μs

después de formar el centro del foco de la onda de choque. El campo de cavitación tiene forma elíptica con un

diámetro ecuatorial de aproximadamente 2 cm y un diámetro polar de aproximadamente 5 cm. Tenga en

cuenta que el llamado La imagen se generó montando cinco imágenes de gráficos de sombras tomadas cada

una con una separación de 12 μs en una figura. El dispositivo se hizo funcionar de modo que las ondas de

choque tuvieran un tiempo de subida de 79 ns y una presión máxima positiva de 82,8 MPa. La Figura 2C

muestra el campo de cavitación del piezoclasto suizo rodeado de ondas de choque secundarias, observado a

31,6 μs después de formar el centro del foco de la onda de choque. El campo de cavitación tiene forma elíptica

con un diámetro ecuatorial de aproximadamente 2 cm y un diámetro polar de aproximadamente 5 cm. Tenga

en cuenta que el llamado La imagen se generó montando cinco imágenes de gráficos de sombras tomadas
Figura 2 Imágenes de gráficos de sombras de ondas de choque radiales (A) y
cada una con una separación de 12 μs en una figura. El dispositivo se hizo funcionar de modo que las ondas de
enfocadas (B) (los detalles se proporcionan en el texto principal).
choque tuvieran un tiempo de subida de 79 ns y una presión máxima positiva de 82,8 MPa. La Figura 2C

muestra el campo de cavitación del piezoclasto suizo rodeado de ondas de choque secundarias, observado a

31,6 μs después de formar el centro del foco de la onda de choque. El campo de cavitación tiene forma elíptica
con un diámetro ecuatorial de aproximadamente 2 cm y un diámetro polar de aproximadamente 5 cm. Tenga
en cuenta que el llamado 6 μs después de formar el centro del foco de la onda de choque. El campo de
cavitación tiene forma elíptica con un diámetro ecuatorial de aproximadamente 2 cm y un diámetro polar de
aproximadamente 5 cm. Tenga en cuenta que el llamado 6 μs después de formar el centro del foco de la onda
de choque. El campo de cavitación tiene forma elíptica con un diámetro ecuatorial de aproximadamente 2 cm y
un diámetro polar de aproximadamente 5 cm. Tenga en cuenta que el llamado
El foco de 5 MPa (es decir, la región en la que la presión positiva
supera los 5 MPa durante la fase positiva de la propagación de la
onda) de las ondas de choque generadas con Swiss Piezoclast
tiene un diámetro ecuatorial de 20,8 mm, que es igual al diámetro
ecuatorial del campo de cavitación causado por las ondas de
choque generadas con el Piezoclast suizo. Cabe señalar que el
tamaño del campo de cavitación depende de
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el medio en el que se toman las imágenes del gráfico
de sombras. Las imágenes que se muestran aquí
fueron tomadas en agua no desgasificada. Por el
contrario, Chitnis y Cleveland [22] investigaron los
campos de cavitación de los dispositivos Ossatron y
Swiss DolorClast en agua desgasificada y obtuvieron los
siguientes resultados: Ossatron, 10 × 40 mm (ancho ×
alto) y Swiss DolorClast, 3 × 3 mm (es decir, , cinco
veces más pequeño en ancho y alto, como se muestra
aquí). Suponiendo relaciones lineales entre los
resultados de Chitnis y Cleveland [22] y los hallazgos
presentados aquí, uno esperaría que el campo de
cavitación del dispositivo Ossatron tenga un diámetro
ecuatorial de aproximadamente 50 mm cuando se
evalúa en agua no desgasificada. Curiosamente, el foco
de 5 MPa de las ondas de choque generadas con el
dispositivo Ossatron tiene un diámetro ecuatorial de 64
mm,
Así, las ondas de choque radiales de cierta densidad de flujo de energía
son generalmente menos dolorosas para el paciente y, por lo tanto, mejor
toleradas por el paciente que las ondas de choque enfocadas de la misma
densidad de flujo de energía.
Gerdesmeyer y col. [8] demostró la seguridad y eficacia de
RSWT con Swiss DolorClast para la FP crónica en un estudio
multicéntrico internacional prospectivo, aleatorizado, doble
ciego y controlado con placebo. Los autores incluyeron un
total den = 245 pacientes con FP crónica en su estudio. Los
criterios de inclusión comprendieron (entre otros)
antecedentes de al menos 6 meses de síndrome del talón
doloroso plantar crónico que demostró ser resistente al
tratamiento no quirúrgico. Gerdesmeyer y col. [8] administró
RSWT o tratamiento con placebo en tres sesiones, cada una
con 2 semanas (± 4 días) de diferencia (2000 impulsos por
sesión, EFD = 0,16 mJ / mm2, ocho impulsos por segundo) y
evaluó el resultado del tratamiento 12 semanas y 12 meses
después de la primera sesión. Los autores encontraron un (p <
0,05) diferencia en la reducción de la puntuación compuesta
media de la escala analógica visual (EVA) entre los pacientes
tratados con RSWT (−56,0% ± 39,3%) y los pacientes tratados
con placebo (−44,1% ± 41,8%) a las 12 semanas e incluso
superioridad más pronunciada de RSWT (−61,9% ± 43,6%)
sobre placebo (−46,5% ± 45,5%) a los 12 meses.
Ibrahim y col. [11] probaron (en un estudio prospectivo, aleatorizado,
doble ciego y controlado con placebo) la hipótesis de que el
tratamiento de la FP crónica con dos sesiones de RSWT con una
semana de diferencia da como resultado un profundo alivio del dolor
en comparación con el tratamiento con placebo 4 semanas después del
primer RSWT tratamiento, con una duración de al menos 6 meses. Para
probar esta hipótesis, los autores asignaron aleatoriamente un total de
n = 50 pacientes con FP crónica unilateral a RSWT (n = 25) o tratamiento
con placebo (n = 25). Los criterios de inclusión y exclusión fueron casi
idénticos a los aplicados por Gerdesmeyer et al. [8]. RSWT se aplicó en
dos sesiones con una semana de diferencia (2.000 impulsos con EFD =
0,16 mJ / mm2 por sección).
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El tratamiento con placebo se realizó con un broche en el talón. Los
puntos finales fueron cambios en la puntuación VAS y la puntuación
modificada de Roles y Maudsley (RM) desde el inicio hasta el
seguimiento de 4, 12 y 24 semanas. Ibrahim y col. [11] encontró que las
puntuaciones medias de la EVA se redujeron después de RSWT de 8,52
± 0,34 (media ± SEM) al inicio a 0,64 ± 1,52 a las 4 semanas, 1,08 ± 0,28
a las 12 semanas y 0,52 ± 0,14 a las 24 semanas desde el inicio. Se
encontraron cambios similares para las puntuaciones medias de RM
después de RSWT, pero no se observaron después del tratamiento con
placebo. El análisis estadístico demostró que RSWT dio como resultado
una reducción significativa de las puntuaciones medias de la EVA y las
puntuaciones medias de RM en todos los intervalos de seguimiento en
comparación con el tratamiento con placebo (cada uno conp < 0,001).
No se observaron eventos adversos graves de RSWT. Ibrahim y col. [11]
concluyó que RSWT es eficaz en el tratamiento de la FP crónica incluso
cuando solo se realizan dos sesiones con 2.000 impulsos cada una con
una semana de diferencia.
Para investigar la relación dosis-efecto de RSWT con el éxito del
tratamiento, Chow y Cheing [7] asignaron aleatoriamente un total de n
= 57 pacientes con FP crónica durante al menos 3 meses en tres
grupos. Pacientes del grupo A (n = 19, 17 pacientes completaron el
ensayo) recibieron tres sesiones de RSWT cada una con una semana de
diferencia (1000 impulsos por sesión, EFD = 0,11 mJ / mm2, tres
impulsos por segundo). Pacientes del grupo B (n = 19, 18 pacientes
completaron el ensayo) fueron tratados de la misma manera pero con
densidades de flujo de energía crecientes (primera semana, EFD = 0,12
mJ / mm2; segunda semana, EFD = 0,15 mJ / mm2; tercera semana, EFD
= 0,17 mJ / mm2). Los pacientes del grupo C sirvieron como control (n =
19, 14 pacientes completaron el ensayo; tres sesiones de RSWT cada 1
semana de diferencia, 30 impulsos por sesión, EFD = 0,03 mJ / mm2,
tres impulsos por segundo). Seis semanas después de la primera
sesión de RSWT, los pacientes de los grupos A y B mostraron (entre
otras variables) estadísticamente significativas (p < 0,05) reducciones
en las puntuaciones medias de la EVA en un 37% (grupo A) y un 83%
(grupo B), respectivamente, en comparación con la línea de base. Por el
contrario, los pacientes del grupo C no mostraron cambios en las
puntuaciones medias de la EVA en comparación con la línea de base.
Los resultados de los pacientes del grupo B del estudio de Chow y
Cheing [7] fueron consistentes con los resultados reportados por
Gerdesmeyer et al. [8] e Ibrahim et al. [11], que indica que la densidad
de flujo de energía de las ondas de choque radiales aplicadas debe
exceder un cierto nivel para causar un efecto terapéutico.
Otros ensayos que investigan el uso de RSWT para tratar la PF
crónica han arrojado resultados negativos. Marks y col. [9] incluyó
a 25 pacientes adultos con FP crónica en su estudio. Los autores
asignaron aleatoriamente a 16 pacientes a RSWT (tres sesiones
cada 3 días de diferencia, 500 impulsos en la primera sesión y
2.000 impulsos en la segunda y tercera sesión, respectivamente;
EFD = 0,16 mJ / mm2, frecuencia de los impulsos no
proporcionada). Otros nueve pacientes fueron tratados con
placebo (es decir, de la misma manera que los pacientes
sometidos a RSWT pero con la densidad de flujo de energía de las
ondas de choque radiales reducida a casi cero). De los pacientes,
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El 56,2% (9/16) que fueron tratados con RSWT y el 44,4% (4/9) de
los pacientes tratados con placebo informaron (en comparación
con el valor inicial) una reducción en la puntuación EVA superior al
50%, 6 meses después de la primera sesión ( definido como éxito
del tratamiento por los autores). Esta diferencia no fue
estadísticamente significativa (p> 0,05). Sin embargo, la
puntuación EVA media total de los pacientes tratados con RSWT se
redujo en un 54,1% a los 6 meses de seguimiento, pero la
puntuación EVA media total de los pacientes tratados con placebo
solo en un 3,9%. Marks y col. [9] concluyó que parecía haber un
efecto placebo profundo en pacientes con dolor de talón, así como
una falta de evidencia de la eficacia de RSWT en el tratamiento de
la PF en comparación con la terapia simulada.
El artículo de Marks et al. [9] tiene algunas debilidades:
(1) en el texto principal, los autores describieron una duración promedio del dolor
en el talón de 28,3 meses antes del RSWT o el tratamiento simulado. Por otro lado,
la duración de los síntomas se informó en la Tabla 1 del mismo artículo de la
siguiente manera: 35,6 ± 43,2 días (media ± desviación estándar) (rango, 1 a 180
días) para los pacientes tratados con RSWT y 21,0 ± 16,4 días (rango, 1 a 60 días)
para los pacientes tratados con placebo. Como sucedió en el ensayo de Buchbinder
et al. [29], Marks et al. [9] investigaron grupos mixtos de pacientes que padecían FP
aguda o crónica. Dado que más del 80% de los pacientes con FP experimentan
resolución en 12 meses, independientemente del tratamiento [1], el enfoque de
Marks et al. [9] podría considerarse una selección inadecuada de pacientes con PF
para RSWT en lugar de reflejar la ineficacia del tratamiento RSWT para esta
enfermedad (similar al estudio de Buchbinder et al. [29] discutido anteriormente).
(2) Esto se corrobora aún más por la noción de que al menos un paciente tratado
con placebo tuvo una puntuación VAS de 6 (con una puntuación VAS máxima de
100) en el estudio de Marks et al. [9], que se traduciría en una puntuación VAS de
0,6 en los estudios de Chow y Cheing [7], Gerdesmeyer et al. [8] e Ibrahim et al.
[11]. Se desconoce por qué estos pacientes casi sin dolor fueron incluidos en el
estudio de Marks et al. [9]. lo que se traduciría en una puntuación VAS de 0,6 en los
estudios de Chow y Cheing [7], Gerdesmeyer et al. [8] e Ibrahim et al. [11]. Se
desconoce por qué estos pacientes casi sin dolor fueron incluidos en el estudio de
Marks et al. [9]. lo que se traduciría en una puntuación VAS de 0,6 en los estudios
de Chow y Cheing [7], Gerdesmeyer et al. [8] e Ibrahim et al. [11]. Se desconoce por
qué estos pacientes casi sin dolor fueron incluidos en el estudio de Marks et al. [9].
Greve y col. [10] informó los resultados de 16 pacientes con
FP crónica tratados con RSWT (tres sesiones cada 7 días de
diferencia, 2000 impulsos por sesión; EFD = 0,14 mJ / mm2, seis
impulsos por segundo, grupo A), y otro n = 16 pacientes con
FP crónica a fisioterapia convencional (diez sesiones de
ecografía, dos sesiones por semana, más ejercicios, grupo B).
Los autores encontraron que ambos tratamientos eran
efectivos para reducir el dolor y mejorar las capacidades
funcionales de los pacientes con FP (el éxito del tratamiento
no se calculó como en los estudios de Gerdesmeyer et al. [8],
Marks et al. [9] e Ibrahim et al. al. [11]). Sin embargo, los
autores notaron que los efectos de RSWT ocurrieron antes que
la fisioterapia después del inicio del tratamiento.
En resumen, la falta de éxito del tratamiento en el estudio
de Marks et al. [9] El uso de RSWT para PF puede explicarse
por graves deficiencias metodológicas en este estudio.
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(como en el caso de los estudios de Haake et al. [26] y
Buchbinder et al. [29] sobre TOCH enfocado para la FP crónica
discutidos anteriormente). Por el contrario, los estudios de
Chow y Cheing [7], Gerdesmeyer et al. [8], Greve et al. [10] e
Ibrahim et al. [11] demostró que la PF crónica se puede tratar
con éxito con RSWT. Más importante aún, se demostró que el
RSWT para la FP crónica da como resultado el éxito del
tratamiento a largo plazo, tanto a los 6 [11] como a los 12
meses [8] después del primer tratamiento. Estos resultados
justifican la recomendación general de ofrecer RSWT a
pacientes de 18 años o más con síntomas de FP durante 6
meses o más y antecedentes de terapia conservadora fallida,
antes de considerar cualquier tratamiento quirúrgico.
ESWT / RSWT vs.cirugía en el tratamiento de la
fasciopatía plantar crónica
ESWT y RSWT tienen varias ventajas sobre la cirugía en el
tratamiento de la FP crónica, incluida la ablación nerviosa
percutánea mínimamente invasiva por radiofrecuencia propagada
recientemente [38-42]. Debido a que RSWT no requiere anestesia
local, el procedimiento es completamente no invasivo. Por el
contrario, la cirugía tiene riesgos tales como hinchazón transitoria
de la almohadilla del talón, lesión del nervio tibial posterior o sus
ramas y aplanamiento del arco longitudinal con el dolor
mediotarsiano resultante. A diferencia de la cirugía, ya sea abierta
o endoscópica, ESWT y RSWT no requieren que los pacientes
eviten cargar peso o un tiempo prolongado para regresar al
trabajo. Más bien, ESWT y RSWT permiten a los pacientes volver a
las actividades de la vida diaria en 1 o 2 días, con un regreso
inmediato a la mayoría de los trabajos y al uso diario normal de
zapatos.
Conclusiones
Tanto la ESWT con ondas de choque enfocadas
como la RSWT de segunda generación son
tratamientos seguros, efectivos y fáciles para la PF
crónica que no responde a la terapia conservadora.
La eficacia y la seguridad de TOCH y RSWT para la FP
crónica se han demostrado en varios ECA en la
literatura internacional revisada por pares. La falta
de éxito del tratamiento en algunos ECA publicados
que utilizan ESWT o RSWT puede explicarse por
graves deficiencias metodológicas en los estudios
correspondientes en lugar de reflejar la ineficacia de
ESWT o RSWT para esta enfermedad. A diferencia de
la cirugía, ESWT y RSWT no son invasivos y se
pueden realizar como en los procedimientos de
oficina, sin el uso de anestesia. Además, ESWT y
RSWT no requieren que los pacientes eviten
soportar peso o un tiempo prolongado para
regresar al trabajo.
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en comparación con los intervalos de seguimiento de no más de 12 semanas datos no publicados). Además, la presión máxima positiva de las
después del primer tratamiento con TOCH). ondas de presión generadas con el dispositivo Epos Ultra es
inferior a 7,5 MPa en el nivel 1, menos de 20 MPa en el nivel 3,
Apéndice aproximadamente 36 MPa en el nivel 7 y aproximadamente 56
Este apéndice aborda la cuestión de si las ondas de presión generadas con los dispositivos Ossatron, Epos MPa en el nivel 9 (EMS Electro Medical Systems, Nyon, Suiza; datos
Ultra, Sonocur Basic, Orbasone y Orthospec cumplen las características establecidas por la siguiente definición no publicados). En consecuencia, las ondas de presión generadas
física de ondas de choque [15,16]: (1) un alto positivo presión pico (P+), a veces más de 100 MPa pero más a con el dispositivo Epos Ultra aplicado por Haake et al. [26] no
menudo aproximadamente de 50 a 80 MPa, (2) un rápido aumento inicial de la presión (Tr) durante un período fueron ondas de choque de acuerdo con la definición física
de menos de 10 ns, (3) una amplitud de tracción baja (P-, hasta 10 MPa), (4) un ciclo de vida corto (I) de proporcionada anteriormente. Lo mismo ocurre con las ondas de
aproximadamente 10 μs, y (5) un amplio espectro de frecuencias, típicamente en el rango de 16 Hz a 20 MHz. presión generadas con el dispositivo Epos Ultra en los niveles 1 a 7
Esta pregunta se puede responder de la siguiente manera: (1) no se han publicado los tiempos de subida de las aplicados por Buchbinder et al. [29]. Esto está en línea con la
ondas de presión generadas con los dispositivos Sonocur Basic y Orbasone. En consecuencia, no se puede noción de Cleveland et al. [23] de que para los protocolos de
decidir si las ondas de presión generadas con estos dispositivos cumplen las características establecidas por la tratamiento en entornos de baja energía, los dispositivos ESWT
definición física de ondas de choque proporcionada anteriormente. (2) Se informó que las ondas de presión electromagnéticos (como el Epos Ultra) no producirán ondas de
generadas con el dispositivo Ossatron tenían un tiempo de aumento de 38 ns y una presión positiva máxima choque.
máxima de 37,7 MPa [22,23]. Chitnis y Cleveland [22] caracterizaron estas ondas de presión como ondas de En consecuencia, las ondas de presión generadas
choque. (3) Se informó que las ondas de presión generadas con el dispositivo Orthospec tenían un tiempo de con el dispositivo Orthospec, así como el dispositivo
aumento de 400 ± 100 ns y un pico de presión positiva máxima de 34 ± 13 MPa [43]. En consecuencia, las Epos Ultra operado en los niveles 1 a 7, no cumplen
ondas de presión generadas con el dispositivo Orthospec no son ondas de choque según la definición física con las características establecidas por la definición
proporcionada anteriormente. (4) Haake y col. [26] y Buchbinder et al. [29] trataron a pacientes que sufrían de física de ondas de choque proporcionada
FP con ondas de presión generadas con el dispositivo Epos Ultra. Buchbinder y col. [29] utilizó varias anteriormente. No obstante, las ondas de presión
configuraciones de energía, es decir, dentro de los niveles 1 a 9 (el tratamiento comenzó en el nivel 1 y se generadas con estos dispositivos se denominan
incrementó gradualmente hasta el nivel más alto tolerable de dolor para cada participante). Por el contrario, ondas de choque en la literatura internacional
Haake et al. [26] ondas de presión aplicadas con un EFD de 0,08 mJ / mm las ondas de presión generadas con revisada por pares [26,28,29]. Lo mismo ocurre con
el dispositivo Orthospec no son ondas de choque según la definición física proporcionada anteriormente. (4) las ondas de presión generadas con el dispositivo
Haake y col. [26] y Buchbinder et al. [29] trataron a pacientes que sufrían de FP con ondas de presión Ossatron [22]. Esto indica que en el campo de las
generadas con el dispositivo Epos Ultra. Buchbinder y col. [29] utilizó varias configuraciones de energía, es aplicaciones musculoesqueléticas de ondas de
decir, dentro de los niveles 1 a 9 (el tratamiento comenzó en el nivel 1 y se incrementó gradualmente hasta el presión, se utilizan varias definiciones de ondas de
nivel más alto tolerable de dolor para cada participante). Por el contrario, Haake et al. [26] ondas de presión choque, independientemente del tipo de generación
aplicadas con un EFD de 0,08 mJ / mm las ondas de presión generadas con el dispositivo Orthospec no son o enfoque de estas ondas de presión. Esto también
ondas de choque según la definición física proporcionada anteriormente. (4) Haake y col. [26] y Buchbinder et se ilustra con la siguiente caracterización de las
al. [29] trataron a pacientes que sufrían de FP con ondas de presión generadas con el dispositivo Epos Ultra. ondas de choque aplicadas al sistema
Buchbinder y col. [29] utilizó varias configuraciones de energía, es decir, dentro de los niveles 1 a 9 (el musculoesquelético por Rompe et al. [5]: (1) tiempo
tratamiento comenzó en el nivel 1 y se incrementó gradualmente hasta el nivel más alto tolerable de dolor de subida <
para cada participante). Por el contrario, Haake et al. [26] ondas de presión aplicadas con un EFD de 0,08 mJ /

mm dentro de los niveles 1 a 9 (el tratamiento comenzó en el nivel 1 y se incrementó gradualmente hasta el

nivel más alto tolerable de dolor para cada participante). Por el contrario, Haake et al. [26] ondas de presión Así, la diferencia entre los dispositivos Ossatron, Epos
aplicadas con un EFD de 0,08 mJ / mm dentro de los niveles 1 a 9 (el tratamiento comenzó en el nivel 1 y se Ultra, Sonocur Basic, Orbasone y Orthospec por un lado, y
incrementó gradualmente hasta el nivel más alto tolerable de dolor para cada participante). Por el contrario, el Swiss DolorClast, por otro, no es que los primeros
Haake et al. [26] ondas de presión aplicadas con un EFD de 0,08 mJ / mm2 (es decir, nivel 3). El tiempo de subida dispositivos produzcan ondas de choque y el segundo no.
de las ondas de presión generadas con el dispositivo Epos Ultra es de aproximadamente 600 ns en el nivel 1, Más bien, los primeros dispositivos generan ondas de
aproximadamente 500 ns en el nivel 3, aproximadamente 200 ns en el nivel 7 y menos de 100 ns en el nivel 9 presión enfocadas, mientras que el último produce ondas
(EMS Electro Medical Systems, Nyon , Suiza; de presión desenfocadas, y ambos son

Tabla 2 Características de las ondas de presión generadas con varios dispositivos ESWT / RSWT comercializados en Estados Unidos

Características de las olas Dispositivos que generan ondas de choque enfocadas Dispositivos que generan ondas de choque radiales

Ondas de presión que cumplen las características establecidas por Ossatron (SONOCUR Basic)B y (Orbasone)B
la definición física de ondas de choque a continuacióna

Ondas de presión que no cumplen con las características establecidas Orthospec y Epos UltraC Swiss DolorClast
por la definición física de ondas de choque a continuacióna

Los nombres de los fabricantes correspondientes se proporcionan en el texto principal. aDefinición física de ondas de choque [15,dieciséis]: (1) una presión máxima positiva alta (P+), a veces más de 100
MPa pero más a menudo aproximadamente de 50 a 80 MPa, (2) un rápido aumento inicial de la presión (Tr) durante un período de menos de 10 ns, (3) una amplitud de tracción baja (P-, hasta 10 MPa),
(4) un ciclo de vida corto (I) de aproximadamente 10 μs, y (5) un amplio espectro de frecuencias, típicamente en el rango de 16 Hz a 20 MHz; Btiempo de subida no publicado; Ccuando se opera en los
niveles 1 a 7 (es decir, como en el uso clínico para el tratamiento de la PF [26,29]).
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http://www.josr-online.com/content/8/1/31
ondas de choque nombradas en la literatura internacional
revisada por pares (Tabla 2).
Es importante señalar que la usabilidad de las
ondas de choque para el tratamiento del sistema
musculoesquelético no depende de si estas ondas
son ondas de choque de acuerdo con la definición
física proporcionada anteriormente o no. Más bien,
un efecto tisular significativo de estas ondas de
choque es la cavitación como consecuencia de la
fase negativa de la propagación de la onda [15].
Específicamente, Schelling et al. [44] demostró la
estimulación de los nervios con ondas de choque
indirectamente, es decir, a través de un mecanismo
mediado por cavitación. Actualmente se plantea la
hipótesis de que la estimulación nerviosa es un
mecanismo central de acción de ESWT / RSWT para
el sistema musculoesquelético [33-35]. Como lo
muestran Chitnis y Cleveland [22],
Conflicto de intereses
CS se desempeña como consultor remunerado y recibe beneficios de Electro Medical
Systems SA (Nyon, Suiza), el fabricante y distribuidor del dispositivo de onda de choque
radial Swiss DolorClast. En consecuencia, CS ha recibido beneficios para uso personal de
una parte comercial relacionada directa o indirectamente con el tema de este artículo. Sin
embargo, CS, NC, JDR, HC y JF declaran que no han recibido honorarios ni honorarios de
consultoría por escribir este manuscrito. No se recibió ni se recibirá ningún beneficio
directo o indirecto de una parte comercial relacionada con la realización de este estudio.
Contribuciones de los autores
CS, NC, JDR, HC y JF redactaron el protocolo de este estudio, buscaron referencias,
recopilaron datos, realizaron análisis de datos y ayudaron en la redacción del
manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Reconocimiento
Este trabajo está dedicado al Sr. Rocco DePace y su dedicado esfuerzo en promover la
terapia de ondas de choque extracorpóreas radiales durante la última década en los EE.
UU. Rocco murió el 5 de junio de 2012 a los 41 años.
Detalles del autor
1Departamento de Anatomía II, Universidad Ludwig-Maximilians-Universidad de Munich,
Pettenkoferstr. 11, Munich 80336, Alemania.2Centro de evaluación de OrthoTrauma,
Oppenheimer Str. 70, Mainz 55130, Alemania.3Instituto de Mecánica y Dinámica de
Fluidos, TU Bergakademie Freiberg, Lampadiusstr. 4, Freiberg 09596, Alemania.4Sun
Orthopaedic Group, Inc., 900 Buffalo Rd., Lewisburg, PA 17837, EE. UU.
Recibido: 26 de junio de 2013 Aceptado: 27 de agosto de 2013
Publicado: 3 de septiembre de 2013
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doi: 10.1186 / 1749-799X-8-31

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