INSTITUTO UNIVERSITARIO DEL GRAN ROSARIO

CLINICA KINEFISIATRICA QUIRURGICA

UNIDAD VIII – AMPUTACIONES
Autor: Lic. Nicolás Bevacqua

REHABILITACIÓN EN PACIENTES CON AMPUTACIÓN

DE MIEMBROS INFERIORES
1. INTRODUCCIÓN.

En los últimos años, en los países desarrollados y/o en vías de desarrollo, el crecimiento
exponencial de la cantidad de pacientes con enfermedades sistémicas ha determinado, como
consecuencia, la instalación de una alta prevalencia de patologías que afectan al sistema cardio-
circulatorio. Por otro lado, y siguiendo con la misma lógica del crecimiento demográfico de los
pueblos que habitan en estos países, los accidentes de tránsito o aquellos que son ocasionados por
la saturación de los sistemas de transporte público (trenes y ómnibus principalmente) juegan un
papel crítico en la incidencia de lesiones en el aparato locomotor, que lamentablemente culminan en
la catastrófica noticia de tener que recurrir a una cirugía de amputación de miembros inferiores, a los
fines de salvaguardar la integridad física global de ese paciente.

Se estima que la principal causa de amputación en miembros inferiores, son las patologías
vasculares (en primer lugar, las ocasionadas por la enfermedad arterial periférica, seguidas por la
micro y macroangiopatía diabética, que además se asocian a tabaquismo, trastorno del metabolismo
de lípidos e hipertensión arterial), ubicándose en segundo lugar aquellas que se producen por un
trauma severo, como sucede en los accidentes antes descriptos, dejando para un tercer lugar, y con
mucha menos frecuencia, las amputaciones realizadas en casos de tumores malignos (necesarias
para evitar posibles despliegues metastásicos del mismo) y/o benignos, que junto a las
malformaciones congénitas, pueden alterar notoriamente la función o las actividades de vida diaria
del paciente.

La ablación de un segmento de un miembro es un acto terapéutico que, si bien salva al

paciente, origina una nueva patología que conduce a una discapacidad. Los pacientes que han
sufrido una amputación de origen arterial con frecuencia son de edad avanzada y fatigables. A
menudo poseen importantes antecedentes médicos y/o quirúrgicos y presentan, en general, una o
varias patologías propias de la senectud1.

Las amputaciones de miembros inferiores (AMI) preocupan al paciente y su entorno, al

equipo de salud y a las autoridades sanitarias, ya que a la disminución de la capacidad física y al
trauma psicológico que padece la persona que pierde un miembro o parte de éste se agregan la
pérdida de horas de trabajo, con la consiguiente disminución de los ingresos, el incremento del
“gasto de bolsillo” del grupo familiar y los altos costos en salud tanto pública como privada 2.

Las AMI son 15 veces más frecuentes en las personas con diabetes que en la población
general y el riesgo de sufrirlas se incrementa con la edad: en los pacientes mayores de 65 años es 7
veces mayor que en los menores de 45. La diabetes es la principal causa de amputaciones no
traumáticas, siendo la responsable del 50% de las mismas. Probablemente, este problema se vea
incrementado en el futuro, dado que la incidencia de DBT tipo 2 se encuentra en franco aumento en
los países en vía de desarrollo, posiblemente debido a los cambios en los hábitos alimentarios y al
sedentarismo. Todo esto, sumado a la prolongación en las expectativas de vida, y el consiguiente
envejecimiento de la población, producirá un aumento en la prevalencia de DBT y sus consecuentes
complicaciones crónicas2. La incidencia de DBT en Argentina es de alrededor del 7% en mayores de
20 años, representando aproximadamente 1,5 millones de personas en todo el país. De éstos, entre
el 35-50% aún no han sido diagnosticados3.La Organización Paramenicana de la Salud (OPS) y la
Organización Mundial de la Salud (OMS) precisan que del total de las AMI, entre 40% y el 85%
están relacionadas a la DBT4.

2. PRINCIPIOS GENERALES DE LA REHABILITACIÓN.

El proceso de rehabilitación de pacientes que han sufrido amputación de MMII, básicamente

podríamos dividirlo en 3 etapas:

1) Rehabilitación pre-quirúrgica: ésta se podría llevar a cabo únicamente en los casos de

amputaciones no traumáticas, en donde se aprovecharía el período de tiempo comprendido
entre la decisión fehaciente de realizar la intervención quirúrgica y el acto mismo. El objetivo
del kinesiólogo en esta etapa, tiene que ver con la implementación de un trabajo
INTERDISCIPLINARIO de educación al paciente, en los aspectos relacionados a los
cuidados pre-quirúrgicos de la piel, la administración de medicamentos, la aceptación y
preparación psicológica vinculadas a la facilitación posterior del proceso de duelo por la
pérdida de un segmento corporal y la orientación e incentivo para la realización de ejercicios
de fortalecimiento muscular, con especial atención en aquellas zonas que puedan verse
afectadas por la cirugía y la inmovilización siguiente.

2) Rehabilitación pre-protésica: esta etapa se puede dividir en 2 fases, una fase posquirúrgica
inmediata destinada a la utilización de agentes físicos y a la toma de todas las medidas
necesarias de intervención para la prevención de los efectos perniciosos que trae aparejada
la inmovilización en cualquier posquirúrgico. La fase siguiente es la posquirúrgica avanzada,
en la cual el paciente ya tiene el alta hospitalario, y comienza la rehabilitación ambulatoria,
es decir, el entrenamiento PRE-PROTÉSICO a los fines de conseguir un buen estado del
muñón, prepararlo para la carga de peso en el mismo, aumentar o mantener el ROM
adecuado para la marcha, y realizar el tratamiento, si correspondiese, de aquellas
manifestaciones sensoriales que pudiesen presentarse en el miembro amputado.

3) Rehabilitación protésica: en esta etapa, y la anterior fase avanzada pre-protésica, es en

donde más frecuentemente solemos intervenir como terapeutas en el abordaje de pacientes
con AMI. El objetivo final será lograr la correcta readaptación del paciente con su
equipamiento, en sus AVD, entorno laboral, social, deportivo, etc. Además, no es poco
frecuente, que se presenten complicaciones dolorosas como por ejemplo en la zona lumbar,
que podrían limitar en gran medida la deambulación del paciente y la evolución del mismo
en el proceso de rehabilitación que estemos conduciendo.
2.1.REHABILITACION PRE-QUIRURGICA.

A pesar de que aún no existe evidencia sólida disponible en la literatura acerca de los
beneficios que aportaría la implementación de un proceso de acondicionamiento físico prequirúrgico,
algunos trabajos parecen delinear el camino a favor de la intervención del kinesiólogo en dicha
etapa, como parte de un equipo integrado por distintos profesionales de la salud, a los fines de
conseguir resultados funcionales óptimos tanto para pacientes que serán protetizados como los que
no serán capaces de aprovechar la utilización de un equipamiento.

Una reciente guía de práctica clínica basada en la evidencia publicada por la Veterans
Health Affairs de EEUU5 aconseja la rehabilitación prequirúrgica para maximizar la función física del
paciente y prevenir las complicaciones secundarias de cualquier postquirúrgico. Esta recomendación
se encuentra en sintonía con el trabajo de Hakimi del 2009, que evaluó la rehabilitación
preoperatoria en pacientes que serían sometidos a cirugía de amputación por enfermedad vascular
periférica y diabetes.6 Taylor (2005) encontró que el estado funcional y la ambulación previa a la
cirugía, se vinculan con los resultados postoperatorios y el buen uso de la prótesis, en un estudio
donde analizó los factores clínicos prequirúrgicos para predecir los resultados funcionales
posoperatorios en 553 pacientes con AMI. Los factores estudiados fueron: la edad, la raza,
comorbilidades asociadas, el estado ambulatorio y el nivel de vida, y se correlacionaron con el uso
de la prótesis, la supervivencia, el mantenimiento del nivel funcional y la ambulación. 7 Por otro lado,
Johannensson (2010) recomendó que la utilización de una evaluación prequirúrgica de la marcha
sirve para determinar el potencial de rehabilitación.8

Bates y cols (2013), en un análisis retrospectivo mostraron que de 4226 veteranos con AMI,
sólo 343 (8,12%) recibieron una evaluación para una rehabilitación prequirúrgica 9, lo que indicaría
que no es una práctica cotidiana a lo hora de abordar a pacientes con recibirán una cirugía de
amputación, y por lo tanto, se podría considerar como un campo potencial para el desarrollo de la
labor del kinesiólogo en el marco de un equipo interdisciplinario.

Por otro lado, Ibrahim (2013), en un trabajo de revisión, menciona la existencia además de
otras intervenciones no invasivas que debe aplicar el equipo, que fueron descriptas para pacientes
que serán sometidos a cirugía de reemplazo protésico (artroplastias de rodilla y cadera), pero que
tranquilamente podrían emplearse en el caso de las amputaciones. Estas medidas se utilizan con el
objetivo de disminuir la estadía hospitalaria, lograr una rápida recuperación funcional y disminuir de
esa manera los costos en el sistema de salud correspondiente.10 Por un lado podríamos destacar la
educación prequirúrgica, en donde se explica en qué consiste el procedimiento quirúrgico y cuáles
son sus beneficios, cuáles podrían ser los síntomas que aparezcan en el postoperatorio y de qué
manera tratarlos, cuáles son los riesgos y las complicaciones y cómo se planifica el alta hospitalario,
en relación a los requisitos para el mismo. Otra medida es la valoración del estado nutricional, que
se aplicaría con mayor rigor, en pacientes con obesidad mórbida o malnutrición severa, dado que
pueden llevar, en el caso de los pacientes con obesidad, a la necesidad de un equipamiento o
adaptaciones específicas en quirófano, dificultades en el posicionamiento y la colocación de la
anestesia. Para los pacientes con malnutrición, la misma ha conducido a infecciones de la piel,
retardos de consolidación ósea, hospitalización prolongada, incremento en el período de
rehabilitación y mortalidad. Dependiendo del nivel de amputación, la electroestimulación
neuromuscular (NMES) también fue incluida en el estudio, y se ha reportado que su aplicación
previa a la cirugía, produce mejoras funcionales en el paciente, vinculados a la capacidad de
ambulación, ascenso y descenso de escaleras, más cuando se la combinó con ejercicios activos en
el cuádriceps (en los pacientes que fueran sometidos a amputación, habrá que valorar si son
susceptibles de tolerar la corriente eléctrica).11

Raramente el kinesiólogos se ven involucrados en los procesos previos a las cirugías de

trastornos musculoesqueléticos (amputaciones), las opciones de intervención aquí
planteadas pueden utilizarse como argumentos basados en la evidencia disponible a la fecha
para lograr abarcar un nuevo espacio dentro del equipo de salud.

2.2 REHABILITACION PRE-PROTESICA INMEDIATA.

Debe comenzar lo antes posible después de la intervención, con el objetivo de aumentar la

eficacia en la prevención de la aparición de problemas ortopédicos y de las complicaciones propias
del decúbito. En la mayoría de los casos se utiliza un vendaje tipo Velpeau, evitando la utilización de
otros medios de contención más rígidos o fuertes, dado que su uso es más difícil de controlar por el
paciente y puede tornársele peligroso (riesgo de lesiones cutáneas). En cambio, el vendaje de
Velpeau es muy infrecuentemete nocivo, y es ideal para la compresión del muñón en el periodo post
quirúrgico (Fig 8 y 9, al final del apartado.)

Fig 8. Esquema que muestra cómo se realiza el vendaje de una amputación transfemoral.

Fig 9. Esquema que muestra cómo realiza el vendaje para una amputación transtibial.

Este tipo de vendaje cumple una función muy importante, lo que hace que su utilización sea casi sin
excepción, y es el drenaje del edema del muñón, también para disminuir dolores, facilitar la
cicatrización, y permitir la colocación posterior de la prótesis dando la forma roma y/o cónica al
segmento, para que la adaptación sea lo más efectiva posible. Con respecto a la utilización de los
apósitos o vendajes, la guía del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica y Salud menciona que
no hay evidencia clínica disponible sobre la utilización de un vendaje por sobre otro 12. En situaciones
donde es necesario lograr la protección del miembro, se recomienda la utilización de un apósito
rígido. Pero, cuál sería la diferencia entre un apósito rígido y uno suave:
- Apósitos suaves: vendajes con tela elástica o con venda tipo camiseta.

Venda elástica. Venda tipo camiseta.

- Apósitos semirrígidos: son removibles y prefabricados, generalmente de material

termoplástico (polietileno).

- Apósitos rígidos: son férulas de yeso hechas a la medida del segmento, las cuales
funcionan tanto para la etapa inmediata como para trabajar la carga de peso o la
entrenar la marcha, en el caso que sea necesario (pilón de marcha).

La tumefacción, el dolor y la inflamación son factores que afectan la rápida recuperación del
paciente y la recuperación funcional; para esta situación, los campos electromagnéticos pulsantes
(PEMFs) serían una buena opción para facilitar la reparación ósea y disminuir la inflamación. Los
PEMFs actúan como agonistas de los receptores de adenosina A2a acoplados a proteína Gs,
presentes en neutrófilos, monocitos, macrófagos, linfocitos, plaquetas, condrocitos y sinoviocitos.
Esto produce un fuerte efecto antiinflamatorio que reduce la tumoración y la inflamación, la
necesidad de analgésicos y el tiempo de recuperación funcional a partir de la disminución en la
liberación de TNF-α, IL-6, IL-8 y de la elastasa liberada por nos fagocitos mononucleares
activados.12,13 Además genera la inhibición de todas las fases tempranas de la inflamación,
correspondientes a los fenómenos de marginación leucocitaria, adhesión en el endotelio vascular
con las moléculas de superficie, rodamiento y transmigración de los polimorfonucleares. También,
inhibe la activación de estas células inmunitarias disminuyendo su interacción con las sustancias
quimiotácticas que la direccionan al sitio de lesión. El resultado final de este proceso es la
prevención de la lesión por isquemia-reperfusión. El siguiente esquema resume estos eventos.14

Esquema que muestra cómo la activación del receptor de adenosina A2a protege al
organismo de la lesión por isquemia-reperfusión inducida por la respuesta inflamatoria.

En la revisión de Ibrahim mencionada anteriormente, se destacan la existencia de distintos

programas que se usan, con éxito, en el período postoperatorio, para disminuir el dolor y el tiempo
de estadía hospitalaria:
- Programa de mejora en la recuperación: desarrollado en Glasgow en el año 2008, se
basa en la educación prequirúrgica, en la temprana suplementación nutricional
postquirúrgica, la movilización temprana y la restricción a la toma de opioides para
reducir las nauseas y el íleo.

- Programa de mejora en la recuperación de Norwich (Reino Unido): en este programa,

los kinesiólogos y enfermeros instruyen al paciente sobre cómo movilizarse a las 4-6 hs
pos cirugía y ejercicios activos 2 veces por día.
 Desde el punto de vista de la terapia manual, basándose en el razonamiento clínico y en la
evidencia disponible, existen técnicas que podrían utilizarse con los mismos objetivos. Por ejemplo,
el drenaje linfático manual, justificada su implementación en el caso de identificar la presencia de un
edema linfático, es factible de ser utilizado a pesar de que existe escasa evidencia de calidad
metodológica que avale su aplicación15.
Siguiendo la misma línea de razonamiento, se considera pertinente el comienzo enla
implementación de un programa de ejercicios de estabilización lumbopélvica. Como pudo apreciarse
en la Unidad 1, el entrenamiento temprano en un paciente que se encuentra en un proceso pos
quirúrgico, tiene efectos beneficiosos en la prevención de la alteración en los patrones de activación
electromiográficos de los músculos Multífidos, Abdominales y Glúteo Menor16. Siendo estos
músculos reconocidos en la función de la realización de tareas como pararse, sentarse, realizar los
traslados o transferencias, resulta imprescindible estimular al paciente para que, desde el mismo
decúbito se comiencen a desarrollar estos ejercicios con las distintas progresiones que sean
posibles.
Otra estrategia terapéutica que, avalada por la literatura publicada en estudios
experimentales podría ser también considerada a la hora de entrenar el sistema musculoesquelético
en etapa temprana, es la implementación del ejercicio y la electroestimulación neuromuscular del
lado contralateral al de la extremidad intervenida quirúrgicamente con la cirugía de amputación,
buscando efectos sobre los músculos homólogos del lado operado. De hecho, Song (2012) realizó
un trabajo experimental en 24 conejos neozelandeses blancos, dividiéndolos en 4 grupos: 3
experimentales y 1 control. Los 3 grupos experimentales fueron sometidos a un protocolo de NMES
en el tríceps sural durante 1, 3 y 6 semanas respectivamente mas movimientos pasivos de flexo-
extensión de la articulación del tobillo, en las patas delanteras derechas, manteniendo inmovilizadas
las patas delanteras izquierdas. El programa de NMES consistió en una corriente alterna de 2,5 Hz
de frecuencia, con una amplitud de 35-50 V, comenzando 85 ms después de comenzar el
movimiento de flexión plantar, teniendo una duración de 0,2 ms, buscando una intensidad de
estimulación (Ampere) hasta obtener una contracción potente, es decir, submáxima. El tiempo total
de estimulación de de 2 hs por día. Los resultados mostraron que NMES mas los ejercicios pasivos
unilaterales del lado contrario al amputado generaron efectos de transferencia cruzados en los mus
homólogos del lado inmovilizado, es decir, que el trabajo sobre los mus que componen al tríceps
sural del tobillo de las patas delanteras derechas, indujeron efectos en los músculos de las patas
delanteras izquierdas. Los efectos mencionados en este trabajo son: cambios de tipo inflamatorio
(miositis) en el grupo tratado durante una semana, y efectos inflamatorios más restringidos en los
grupos que fueron tratados 3 y 6 semanas, sin existir diferencias significativas entre ellos. La
presencia de infiltrados inflamatorios implica que hubo daños moderados en las fibras musculares,
siendo el comienzo del proceso de reparación y regeneración, como consecuencia de los fenómenos
adaptativos que usualmente deberían suceder en el entrenamiento muscular. De todas formas, los
autores advierten sobre la precaución que se debe tener para evitar una sobre estimulación que
culmine en un proceso de fibrosis e infiltración grasa. Se observaron posteriormente, fenómenos de
división de miocitos a partir de la activación de las células de Mauro (Stem Cells), internalización de
mionúcleos con la subsiguiente fusión de fibras musculares para dar origen a una fibra muscular de
mucho mayor tamaño. Un aumento en el número de núcleos en las fibras podría estar relacionado
con un aumento en la capacidad de síntesis proteica (miofilamentos) 17.

En concreto, el entrenamiento de la fuerza unilateral puede aumentar la fuerza no solo del

lado entrenado, sino también en los músculos homólogos del miembro contralateral.
 Estos efectos de transferencia cruzada han sido reportados tanto en músculos pequeños
como grandes en los miembros, en respuesta a diferentes tipos de ejercicios y luego de NMES. Se
sugiere que estos efectos se encuentran mediados por el sistema nervioso central, aparentemente a
partir de una comunicación parecida a un proceso de aprendizaje motor, es decir, que las áreas
motoras primarias y suplementarias del cerebro sufren adaptaciones al entrenamiento voluntario
unilateral y el hemisferio contralateral del cerebro podría tener acceso a estas modificaciones. Por
otro lado, el entrenamiento unilateral podría aumentar la organización desde las vías corticales
motoras y espinales a los miembros contra laterales, los cuales resultan en un incremento de la
estimulación del miembro no entrenado. Además, se han identificado neuronas intercomisurales en
la médula espinal que funcionarían como canales de comunicación a partir de la representación
bilateral cortical del movimiento, conduciendo las señales nerviosas desde el lado entrenado hacia el
contralateral por estas interneuronas comisurales18,10, 20.

2.3 REHABILITACION PRE-PROTESICA TARDIA.

Esta etapa puede tener un período de duración variable teniendo en cuenta el tiempo que
suelen demorar las obras sociales en enviar el equipamiento, o bien, si el paciente no posee una
obra social, será el tiempo que demore el sistema de salud pública en proveer del dispositivo
protésico al paciente.
El planteo del tratamiento, como el planteo de un tratamiento para cualquier entidad clínica,
y de cualquier ámbito (sea ortopedia y traumatología, reumatología, neurología, neumonología,
cardiología, etc.), se efectúa a partir de la correcta interrelación entre las ciencias básicas y la
evidencia científica publicada, de donde se desprende, sumado al constructo empírico, un
razonamiento clínico que permite la valoración, evaluación y aplicación de un tratamiento con los
objetivos que se consideren para cada caso en particular. En la temática que nos compete, la
propuesta es recurrir en primer lugar a las ciencias básicas, en este caso la física, para poder
comprender de qué manera pueden verse afectados determinados parámetros en el paciente que ha
sido intervenido quirúrgicamente con una amputación. Por lo tanto, resulta necesario recurrir a
ciertos conceptos, siendo el primero de ellos el de EQUILIBRIO ESTABLE, definido como “aquel que
ante algunas perturbaciones no modifica su condición de equilibrio inicial”. Si pensásemos al
paciente, en un intento de simplificar el razonamiento, como un cuerpo rígido (con la salvedad obvia
de que no lo es), podríamos decir que el cuerpo rígido se encuentra en equilibrio estable, cuando la
proyección del centro de gravedad, es decir la fuerza peso, cae dentro de la base de sustentación.
En el caso de una persona que conserva aún sus dos extremidades inferiores, la representación
grafica de lo antes mencionado sería la siguiente, si la observásemos desde una vista superior:

C
 Vista superior de la representación de un equilibrio estable. Las flechas indicarían posibles
desplazamientos del centro de gravedad.

Cuando la proyección del centro de gravedad (PESO), se aproxima a alguno de los bordes
de la base, existe una tendencia a la inestabilidad, que es rápidamente compensada en condiciones
no patológicas, con el control neuromuscular, definido según Shmidt y Lee como una “Serie de
procesos asociados con la práctica y la experiencia que lleva a los cambios permanentes en la
capacidad para producir acciones hábiles”.21 Estos procesos se encuentran gobernados por el
sistema nervioso central (SNC), y tienen por objetivo conservar la condición de equilibrio estable.
Pero, este conjunto de fenómenos pueden verse exacerbados en el caso del paciente con
amputación de una de sus extremidades, donde la proyección del centro de gravedad ahora se
ubicará mucho más próxima a los bordes de la base de sustentación, sobretodo en el plano coronal
o frontal, no tanto así en el sagital, debido a que la nueva base estará conformada únicamente por el
apoyo monopodal (independientemente de que el paciente cuente con un pilón para hacer la carga
de peso, ese equilibrio estable de igual manera se encontrara perturbado). Esto traerá aparejado,
una mayor actividad del control neuromuscular por una mayor tendencia a la inestabilidad, con el
consecuente aumento del gasto energético producido por las contracciones musculares orientadas a
impedir que se llegue a una situación tal que culmine con la pérdida completa del equilibrio (es decir,
que el paciente se caiga). Para modificar y contrarrestar favorablemente estas consecuencias
propias de la cirugía de extirpación de un miembro, se podría, por un lado, sumar una ayuda marcha
(bastón o muleta) para aumentar de esa manera la base de sustentación y modificar la incidencia de
la proyección del centro de gravedad para trasladarlo a una posición que otorgue más estabilidad.
Esto se lograría ubicando bastón o muleta marcha del lado del miembro indemne.
Por otro lado, se pueden y deben continuar con los ejercicios de estabilización lumbopélvica,
buscando las distintas progresiones que permitan las condiciones clínicas del paciente y las
posibilidades de incorporar distintos elementos si las instalaciones de la institución donde se
desarrolla la rehabilitación contaran con ellos (bandas elásticas, pelotas, superficies inestables,
colchonetas, pesos libres, etc).
También se considera pertinente continuar con el entrenamiento del miembro contralateral al
amputado, y resulta de una relevancia notable, comenzar con el entrenamiento de la carga de peso
y/o marcha, en los casos que se puedan contar con el diseño de pilones de yeso con prolongaciones
de madera que se usarían para la carga de peso o para entrenar la marcha.

Pasos para la fabricación del pilón de yeso, en este caso, con un pie de madera.

El debate estaría planteado pensando en la funcionalidad, ventajas y desventajas que podría

aportar la utilización de este elemento, para el entrenamiento de la marcha. Según Nolan (2012), las
personas que han recibido una cirugía de amputación a nivel transfemoral, poseen mayores
limitaciones en el entrenamiento de la marcha debido a la debilidad en la musculatura estabilizadora
de la cadera, como consecuencia de la fatiga resultante de las permanentes compensaciones que
aparecen al no contar con una rodilla funcional durante la marcha, carrera o saltos. Todo esto
culminaría en la generación de patrones de marcha o movimiento que no se corresponden con la
fisiología de la misma, y derivando en engramas motores erróneos. En el caso de pacientes que han
sido sometidos a cirugías de amputación a nivel transtibial, la marcha obtenida sería mucho más
funcional y fisiológica por el hecho de conservar la indemnidad de la rodilla.22
Por lo tanto, basándose en estos datos, se puede dilucidar que la utilización de un pilón de
marcha valdría la pena en el caso de que el paciente cuente con una amputación transtibial, por el
motivo de la conservación de la rodilla; no así en el paciente con amputación transfemoral, donde la
marcha no va a ser para nada fisiológica, se crearían engramas motores incorrectos, y además,
cuando el paciente sea equipado, costaría más tiempo entrenar al paciente con la prótesis y su
nueva rodilla mecánica.
Aunque, en ambos casos, puede recurrirse al pilón para trabajar la carga de peso según
tolerancia (WBAT). En líneas generales, se afirma que el entrenamiento de la carga de peso debe
hacerse de manera tal, que el paciente logre distribuir en forma equivalente en ambos miembros
inferiores el peso corporal. Chow y Cheng (2000), desarrollaron un dispositivo de biofeedback para
trabajar la carga de peso en pacientes con amputaciones transtibiales (Fig 10). El mismo consiste en
una plataforma que se conecta con un software en un procesador, que va informando
constantemente sobre las variaciones en la fuerza de reacción al suelo en ambos miembros
inferiores. Es decir, que el paciente se encuentra en bipedestación sobre esta plataforma, ubicada
dentro de las paralelas, y el paciente puede ir visualizando de qué manera se distribuye la carga de
peso en la plataforma observado los resultados arrojados por el procesador.23

Fig 10. Dispositivo de biofeedback para entrenar la WBAT.

A modo de simplificar las cosas, y haciendo forzosamente un una transferencia a la realidad

y a los fines prácticos, este dispositivo puede, tranquilamente, ser reemplazado por una báscula de
hogar común y corriente. Es decir que no es necesario, para entrenar la carga de peso contar con un
equipamiento o software de alta tecnología cuando bien se dispone de una simple balanza que,
permite un entrenamiento de biofeedback (al poder observar las variaciones en la distribución de la
carga de peso), no requiere de un costo desde lo económico elevado, y puede ser fácilmente
transportable.
Vale la pena destacar también, que resulta imprescindible hacer hincapié en el seguimiento
de los cuidados de la piel del muñón, insistiendo en la higiene diaria, corroborando la evolución del
proceso de reducción del volúmen del mismo junto y observado el estado de las estructuras
tegumentarias para reconocer y si hay puntos de presión que se manifiesten con el tiempo en
lesiones cutáneas (absoluta precaución con pacientes diabéticos).

2.4 REHABILITACION PROTESICA.

2.4.1 PROGRAMA DE REHABILITACION PROTESICA.

Se ha identificado que entre el 52-71% de los pacientes con amputación transfemoral,

padecen dolor lumbar como consecuencia de la cirugía, donde en un tercio de ellos poseen un dolor
tan severo que limita de manera significativa sus actividades de vida diaria. 24 De hecho, la lumbalgia
es más común en la población de amputados transfemorales, que en pacientes que han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) y parálisis cerebral (PC), además se encuentra asociado a altos
niveles de depresión, y es más frecuente que otras comorbilidades como el dolor y la sensación
fantasma.25
Según Friel et al (2005), las causas inespecíficas que pueden dar origen a la aparición del
dolor lumbar son:
- Déficit en la fuerza y resistencia de los músculos anteriores flexores y posteriores
extensores de la columna lumbar.
- Déficits en la flexibilidad de los músculos extensores de la columna lumbar y los
isquiosurales.
- Inhibición del músculo psoasilíaco.
- Enfermedades degenerativas del disco intervertebral previas, desde hernias a
estrechamiento del canal medular.
Estas causas, conducirían a generar alteraciones en la biomecánica de la columna lumbar y
de los miembros inferiores (asimetrías, aumento del estrés de los tejidos blandos de la columna y la
pelvis), mayor consumo energético dado por lo proximal de la amputación, y culminan en
anormalidades en la cinemática de la marcha, con sus alteraciones biomecánicas posteriores.26, 27,28
Estas alteraciones biomecánicas en la marcha, vinculadas al dolor lumbar, han sido
estudiadas en los laboratorios de marcha29, demostrando la existencia de modificaciones en
parámetros espaciotemporales:
- Diminución en la velocidad de la marcha.
- Trastornos en la rotación del tronco.
- Disminución en la longitud del paso.
- Mayor duración en la fase de apoyo y menor de la de balanceo.

Como consecuencia de la amputación de un miembro inferior, se produciría una disminución

también, en el feedback sensorial, que sumado al aumento del gasto energético (por la
hiperactividad muscular compensatoria del control neuromuscular) y los patrones de marcha
alterados, generan en el paciente una pérdida de confianza en el equilibrio en bipedestación 30. Por lo
tanto, el estimulo e incentivo permanente para entrenar la marcha y la bipedestación, junto con el
fortalecimiento de ambos miembros, representan herramientas fundamentales para progresar en la
mejora de estas dificultades.

Las variables terapéuticas para el abordaje del dolor localizado en la zona lumbar, y las
perturbaciones biomecánicas en la marcha y el equilibrio, podrían ir desde la utilización de agentes
físicos hasta las terapias manuales, pero, no habría que perder de vista, que estas intervenciones
estarían únicamente destinadas al alivio sintomático del paciente (que en muchos cosas no es un
detalle menor), pero que, como ya se ha mencionado, las alteraciones biomecánicas de la columna
lumbar y la marcha se encontrarían relacionadas con los déficits en el control neuromuscular que
perturban el equilibrio del paciente, y que repercutirían ampliamente en la perpetuación de los
síntomas focalizados en la espina lumbar. A partir de esto, se considera imprescindible continuar con
la progresión de los ejercicios de estabilización lumbopélvica, teniendo en cuenta que la activación
de los músculos estabilizadores primarios puede verse afectada y retardada, como ha sido ya
demostrado previamente por reconocidos investigadores, y que por esta razón, se debe hacer
hincapié en recuperar la normal activación de estos músculos en primer lugar.31, 32, 33, 34
Tanto Ferreira et al (2007) como Hye Hit Moon et al (2013), compararon los ejercicios de
estabilización lumbopélvica versus los ejercicios de fortalecimiento dinámico de los músculos de la
zona lumbar en personas con lumbalgia, llegando a la conclusión de que los de estabilización son
los indicados en primera instancia, dada la importancia de recuperar el rol estabilizador del músculo
transverso del abdomen y el Multífidos.35, 36 Esto se encuentra en absoluta sintonía con la definición
de Estabiliadad Lumbopélvica aportada por el cirujano ortopedista Ben Kibler (2006): “capacidad
muscular y propioceptiva de controlar la posición y el movimiento del tronco sobre la pelvis, para
permitir la producción óptima de transferencia y de control de fuerza y de movimiento a las
extremidades, durante las actividades”.37 El hecho de que se haga mención al control de la posición
y movimiento del tronco sobre la pelvis, para hacer una óptima transferencia de fuerza y movimiento
a las extremidades, tiene una notable y lógica relevancia para con el paciente amputado.

Los programas descriptos en la literatura a lo largo del tiempo, han sido generalmente
orientados en múltiples sentidos y direcciones, pero todos culminan en un punto de coincidencia,
que tiene que ver con puntualizar el tratamiento en el entrenamiento de la marcha.

La guía de práctica clínica basada en la evidencia, publicada en el año 2012 por el Reino
Unido, destaca que el programa de rehabilitación protésica debe tener los siguientes objetivos:

 Lograr en el paciente la máxima independencia funcional posible.

 Otorgarle la estabilidad y seguridad necesarias, para que puede movilizarse con el
menor costo energético.

Para conseguir estos objetivos, es necesario tener en cuenta: el estilo de vida, las
condiciones médicas y las expectativas del paciente antes de que reciba la cirugía de amputación;
influirá también el entorno social, el estado psicológico y el estado físico previos, y posteriores a la
amputación, y el nivel de amputación. De esto se desprende la importancia de realizar las
evaluaciones y reevaluaciones en forma continua, justamente porque irán surgiendo distintas
situaciones que podrían variar la progresión del programa.38

Ervajec y cols (2008), al estudiar cúal es el programa apropiado para la rehabilitación

protésica en pacientes con amputaciones transfemorales, identificaron que la marcha con una
prótesis para ese nivel, representa un aumento en el consumo energético que se encuentra
rondando el 25-40%, cuando se los comparó con pacientes sin amputaciones. Este aumento se ve
afectado por las causas que llevaron al paciente a la amputación y el tipo de los componentes
protésicos con los cuales se equipa al paciente. Además la velocidad de la marcha también se ve
influenciada por el desgaste que impone el aumento en el gasto energético cuando el paciente
intenta trasladarse con la prótesis, resultando en una disminución del 44%, de igual manera
comparada con una persona que conserva sus miembros inferiores.39

3. HERRAMIENTAS DE EVALUACION.

3.1 VALORACION DE LA MARCHA.

La Ingeniera colombiana Adriana Villa Moreno y su equipo (2008), que mencionan la

importancia del estudio de la marcha humana como valoración diagnostica de patologías neuro-
músculo-esqueléticas, realizaron una revisión sistemática para poder identificar qué tipo de
información es la que se puede extraer de análisis de la marcha. Finalmente resumieron los
resultados, indicando cuáles son los distintos parámetros a considerar luego de una valoración,
destacando la existencia de parámetros espacio-temporales, cinéticos y cinemáticos (Fig 14).40

Fig 14. Parámetros espacio-temporales, cinéticos y cinemáticos de los análisis de marcha.

Los programas que registran la marcha con cámaras convencionales (Kineovea o Dartfish),
evitan la utilización de marcadores (incómodos en ocasiones para el paciente) y de cámaras
infrarrojas, plataformas, software complejos, etc, pero que aportan modos de visualización de gran
utilidad para el análisis y permite la obtención de medidas para realizar el seguimiento de
marcadores visuales ubicados y modificados en el video (Fig 15). Además, estos programas, son de
acceso gratuito desde los portales de internet, por lo que para su aplicación práctica no requieren
más que una cámara digital, un atril para sostenerla (si así se requiere), y la búsqueda de utilización
de las distintas opciones que ofrecen con respecto a mediciones de ángulos de desplazamientos,
puntos de referencia, distancias, etc.
 Fig 15. Ejemplo de visualización con el programa Dartfish.

4. COMPLICACIONES.

4.1 COMPLICACIONES POST-QUIRURGICAS.

Dentro de las complicaciones que pudieran surgir en el periodo postquirúrgico inmediato, se

destacan:
- Infecciones: tratadas con antibióticoterapia, o llegado el caso, intervenciones quirúrgicas
de desbridamiento.
- Edemas crónicos: manejados con drenajes o la contínua corrección de los apósitos
empleados.
- Contracturas osteomusculares: evitadas con la constante intervención del kinesiólogo,
impidiendo posturas incorrectas, trabajando la movilidad articular, con técnicas
manuales de estiramientos, etc.
- Dermatitis por contacto: estas pueden aparecer posteriormente también, y aquí la
estrategia preventiva implica la enseñanza e insistencia al paciente, con la estricta
higiene del muñón.
- Neuroma doloroso con signo de Tinel positivo.
- Dolor postamputación: es un conjunto de 3 fenómenos que pueden presentarse todos
juntos, o en combinaciones. Corresponden al dolor del miembro fantasma, dolor del
muñón, y sensación fantasma (si bien esta no es dolorosa).

4.2 DOLOR POSTAMPUTACION.41

Según Hsu y Cohen (2013), aproximadamente el 95% de las personas al menos han
experimentado una de las 3 sensaciones luego de la cirugía de amputación.
El dolor del miembro fantasma (PLP) es una sensación dolorosa y desagradable distribuida
en la parte del cuerpo que fue extirpada o desaferentizada. Aparece luego de los primeros 6 meses
de la amputación y puede prevalecer varios años luego de la amputación en el 85% de los casos.
El dolor del miembro residual o dolor del muñón (RLP), se localiza en la parte del cuerpo
remanente, luego de la amputación. Aparece hasta en un 74% y puede persistir años. Suele coexistir
con PLP, pero es más molesto el RLP luego de la cirugía (dolor postquirúrgico por sensibilización
periférica).
En cambio la sensación fantasma (PS), no duele, proviene de la parte del cuerpo perdida
luego de la cirugía, por desaferentización. Junto con el PLP, no se necesita amputar o extirpar un
segmento corporal para experimentar estos fenómenos, es decir, que se ha reportado la existencia
de algunos de estas sensaciones en casos de plexopatías y lesiones medulares. Generalmente
ocurre en regiones que cuentan con amplias representaciones corticales.

El homúnculo sensorial explica que las regiones

con mayor representación cortical, son las que
con más frecuencia podrían experimentar tanto
el PLP como la PS.

Los mecanismos que explicarían la aparición de estos fenómenos, aun no se conocen con
claridad, pero se han desarrollado 3 teorías que hasta ahora, parecen tener fuerza al intentar una
explicación desde la neurofisiología. Una teoría periférica, que postula la generación de impulsos
anómalos o descargas ectópicas desde un neuroma que se formaría por el proceso de regeneración
neural, luego de la axonopatía que continúa con la inflación del nervio que ha sido seccionado.
Además, desde aquí se genera una mecanosensibilidad y quimiosensibilidad a las catecolaminas,
que lleva al dolor espontaneo. Una teoría espinal, menciona la existencia de cambios neuroplásticos
a nivel del asta posterior de la medula espinal, por la desaferentización luego de la lesión neriosa
periférica. Es decir, que hay una reorganización espinal que disminuye los impulsos a la formación
reticular, y ésta la inhibición sobre la transmisión sensorial, resultando en un aumento de la descarga
autonómica conocida como “descargas epilépticas sensoriales”. Por último, la teoría supraespinal,
propone una serie de cambios que implican una reorganización en la corteza somatosensorial
(neuroplasticidad también) que se corresponden con una expansión en el campo receptivo cortical
del área o zona extirpada, que aumenta la posibilidad de que se reciba una mayor cantidad de
estímulos de orden táctil, propioceptivo y nociceptivo de zonas próximas a la que resultó amputada.
El siguiente esquema muestra un resumen de los tratamiento que suelen usarse, para poder
intervenir en los 3 niveles propuestos por estas teorías.
 Desde el punto de vista terapéutico, una propuesta podría ser la terapia en espejo. Esta
terapia fue descubierta por Ramachandran en 1992. La misma emplea la predilección del cerebro
para priorizar el registro de la información visual mas la somatosensitiva influyendo en los cambios
corticales. Debido a que las experiencias sensoriales pueden ser evocadas por el estimulo visual, la
imagen en espejo incrementa la excitabilidad cortical y de la vía piramidal. La representación en un
espejo ayuda a integrar la propiocepción y el feedback visual, del segmento perdido. El efecto se
suele explicar también, a partir de la activación de las neuronas en espejo, que se encuentran
excitadas cuando se observa un movimiento.42, 45

Ejemplo de la utilización de espejos para tratar el dolor y/o sensación fantasmas.

4.3 COMPLICACIONES TARDIAS.

Las complicaciones tardías, se describieron en algunos casos, como consecuencia de un proceso de

rehabilitación que no ha satisfecho los objetivos propuestos en el desarrollo de la recuperación del
paciente. Estas complicaciones tienen que ver con problemas osteoarticulares, relacionados a la
mala mecánica en la distribución de la carga de peso. Los cambios detectados son: presencia de
osteoporosis en el lado del miembro amputado, y trastornos degenerativos articulares en el lado no
amputado, por la permanente sobrecarga a la que es sometido, llegando en algunos casos a una
cirugía de reemplazo articular de cadera o rodila.44
5. BIBLIOGRAFIA.

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