ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

DAMAGE CONTROL

GENERALIDADES:

-El término “control de daños” fue tomado de la Marina de los Estados Unidos para referirse a los
equipos especiales que son responsables de mantener a flote un barco severamente dañado hasta
que pueda ser devuelto al puerto para su reparación definitiva. De esta forma lo asociaron a que
los pacientes con lesiones graves a menudo no tienen la reserva fisiológica para tolerar la
reparación definitiva y requieren de un esquema de atención que ayude a la estabilización
fisiológica del paciente.

-1940

-1990

-…

PARA TENER EN CUENTA…

La hemorragia es una causa aguda importante de morbilidad y mortalidad en el paciente con

trauma severo que puede llevar a empeorar la evolución de la respuesta inflamatoria generalizada

Las fracturas en el esqueleto, especialmente la pelvis o el fémur, son las principales causas de
sangrado y pueden provocar hemorragias muy peligrosas (incluso mortales)

Lesiones asociadas de cráneo, tórax o con un puntaje alto de Injury Severity Score (ISS) la carga
quirúrgica aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias además de aumentar la
mortalidad.

¿QUÉ ES?

Definición

EXPLICAR CUADRO

INTRO PARA EXPLICAR FISIOPATOLOGIA DEL TRAUMA

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA

SIRS-CARS

El traumatismo supone el “primer golpe” para el organismo, el cual produce una lesión tisular
inicial inespecífica que produce daño endotelial (con adherencia de leucocitos polimorfonucleares
a los vasos sanguíneos, liberación de radicales libres y proteasas, aumento de la permeabilidad
vascular y edema intersticial) activación el complemento y de la cascada de coagulación, liberación
de diferentes moléculas que forman en conjunto lo que se llama el “molde molecular de peligro”
como respuesta del sistema inmunológico frente al daño tisular, que junto con los mediadores y
muerte celular dan lugar a una disfunción de la mayoría de órganos y sistemas (pulmón, SNC,
musculo-esquelético, homeostasis…), formando en su conjunto el Síndrome de Respuesta
Sistémica Inflamatoria (SIRS), que se evidencia clínicamente como hipoxia, stress, hipotensión,
Insuficiencia Renal, propensión a la infección, y que puede evolucionar, si no se corrige
correctamente, hacia un Fallo Multiorgánico, de elevada mortalidad.

De entre las interleuquinas proinflamatorias, la IL-6 es la más específica para los politraumatizados
y permanece elevada durante más de 5 días. La acción de la IL-6 es fundamentalmente activar a
los leucocitos.

Cuando la secreción de las IL proinflamatorias excede a las antiinflamatorias, aparece el cuadro de

SIRS. Mientras que si predominan las antiinflamatorias sobre las proinflamatorias aparece un
cuadro inmunosupresor que favorece el desarrollo de infección y sepsis. Cuando están
equilibradas ambos tipos de IL, ni se producirá un SIRS ni un cuadro inmunosupresor.

EXPLICAR DIAGRAMA DE TRAUMATISMO (PRIMER HIT)

EXPLICAR DIAGRAMA DE TRAUMATISMO (SEGUNDO HIT)

*Triada de la muerte

INDICACIONES CONTROL DE DAÑO EN ORTOPEDIA:

El paciente que debe ser tratado con control del daño debe decidirse sobre la base del estado
general y las lesiones. Se han creado numerosos puntajes de trauma (Injury Severity Score ISS,
Abbreviated Injury Scale, Revised Trauma Score, escala de Glasgow) en un intento por describir las
condiciones de un paciente politraumatizado, algunos investigadores los cuestionan ya que
concluyen que “no hay puntaje que colabore en las decisiones durante la fase de reanimación”. En
la decisión, entonces, se deben utilizar los puntajes como un auxiliar y no como un criterio
absoluto.

Clásicamente se utilizaba el control de daño en pacientes que presentaban la denominada triada

de la muerte, sin embargo algunos centros de atención de trauma establecen un cambio de
tratamiento hacia el control de daño en los pacientes con pH <7.24, temperatura corporal central
<35ºC, tiempo estimado de cirugía de más de 90 minutos, coagulopatía y requerimientos
transfusionales de más de 10 unidades de glóbulos rojos.

CLASIFICACIÓN:

Los pacientes con trauma mayor del sistema musculo esquelético se clasifican en cuatro grupos:
estables, limítrofes, inestables y extremadamente graves

Estable: pueden ser tratados con el método de elección de cada centro, incluso con tratamiento
temprano definitivo.
Límite o borderline: Presentan predisposición al deterioro por lo que se dificulta definir sus
características e instaurar el mejor tratamiento, sin inducir deterioro de su estado general

Inestable: Manejo con control del daño

In extremis: Manejo con control del daño

 Categoría límite o borderline: mencionar pacientes que se incluyen en ese grupo.

En ellos también sería recomendable el tratamiento con control del daño o,
eventualmente, una nueva valoración durante la evaluación secundaria que incluya
mediadores en sangre de la respuesta inflamatoria sistémica (IL-6) y decidir en
consecuencia. Si los marcadores de respuesta inflamatoria son elevados deberá optarse
por una cirugía de control del daño.

XXXXX….Por último, podrá decidirse la cirugía de control del daño en todos pacientes
politraumatizados que presenten signos o síntomas que se asocien con mala evolución:
reanimación dificultosa, coagulopatía, hipotermia, alto requerimiento transfusional, signos
radiológicos de contusión pulmonar, múltiples fracturas de huesos largos y el trono, tiempo
operatorio prolongado, inestabilidad hemodinámica y respuesta inflamatoria exagerada.

EXPLICAR FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

DEPENDIENDO DE SUS CONDICIONES GENERALES

FASES DEL CONTROL DE DAÑOS EN ORTOPEDIA:

Estadio 0: fase prehospitalaria y hospitalaria

Estadio 1: Estabilización temprana de las fracturas con fijador externo

Estadio 2: Optimización de las condiciones del paciente (uci)

Estadio 3: Estabilización definida de las fracturas después del cuarto día

Estadio 4: cirugía reconstructiva

0: PREHOSPITALARIA

 El reconocimiento temprano de la necesidad de un enfoque de control de daños minimiza

la pérdida de tiempo en el departamento de emergencias y limita la tensión fisiológica
 Realizar solo aquellas intervenciones que son absolutamente necesarias para controlar la
hemorragia y promover el intercambio de gases
 Transferir rápidamente a un paciente a un centro de trauma después de una lesión,
independientemente del entorno rural o urbano en el que ocurra el evento.
0: HOSPITALARIA ABCDE (revisión primaria)

-Circulación: Localización de hemorragias: intratorácica, intraperitoneal, extraperitoneal o en

fracturas de huesos largos (dado por: crepitación, hematomas, deformidades, edemas y
confirmación por rx)

(Revisión secundaria)

1: Cirugía de control de daños

*TRAUMA PÉLVICO:

La pelvis es un hueso en forma de anillo, que protege estructuras blandas; cuando se fractura
pueden comprometerse estructuras vasculares (arteria ilíaca interna o sus ramas la arteria glútea
superior, la arteria sacra mediana y las venas pélvicas); o nerviosas del plexo lumbo sacro, y, o del
sistema urogenital.

Se producen por traumas de alta energía, accidentes de tránsito o caídas de altura y están
asociadas con lesiones en otros sistemas.

La estabilidad de las fracturas de la misma depende de la integridad de las estructuras óseas y

delos ligamentos. Cuando se rompe o fractura en una sola parte,la fractura es estable; cuando se
rompe en dos o más partes es inestable, si afecta tanto el complejo anterior como el posterior.Las
fracturas inestables tienen una mortalidad del 20%. En la evaluación inicial del paciente, es
necesario registrar la presencia de heridas, su tamaño, profundidad y localización. Una deformidad
indica que la fractura probablemente es inestable.
Se considera que el tratamiento de elección para un paciente inestable con una fractura de pelvis
inestable es la fijación externa.

*FRACTURA DE HUESOS LARGOS:

La fractura bilateral de la diáfisis femoral es el único escenario en el trauma múltiple que está
asociado con una alta mortalidad, la incidencia de síndrome de dificultad respiratoria es mucho
mayor en comparación con la hallada en casos de fractura unilateral

2: Resucitación

Los objetivos de la atención en la unidad de cuidados intensivos son continuar la reanimación con
líquidos, calentar al paciente y obtener cualquier prueba o imagen adicional que pueda ser
necesaria para definir mejor la extensión total de las lesiones. Estas medidas, junto con el manejo
adecuado de las vías respiratorias y la ventilación, ayudarán a normalizar el suministro de oxígeno
a los tejidos y a resolver la acidosis y la coagulopatía.

Líquidos: los estudios de evaluación han encontrado un efecto perjudicial general del uso
de grandes volúmenes de administración de líquidos cristaloides con aumentos de la
lesión pulmonar aguda, la lesión renal aguda, la duración de la ventilación mecánica, la
estancia hospitalaria y posiblemente la mortalidad

3: Reparación definitiva

-El momento exacto está determinado por el estado fisiológico del paciente. Probablemente la
compensación de la respuesta inflamatoria y la mejoría del cuadro respiratorio se logran en la
mayoría de los casos después del sexto día, plazo en el cual debe evaluarse cada paciente en
forma individual para decidir la fijación interna definitiva. Después de 14 días de una fractura con
fijación externa, la conversión a una fijación interna incrementa el riesgo de infección.