Institución Educativa Servicio de Psicología

Libertador San Martín

HISTORIA PSICOLÓGICA
Fecha: …………………………………….
I.DATOS PERSONALES:
Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………………………. Edad:
………………

Lugar y Fecha de Nacimiento: …………………………………………………………. DNI:

…………………………………

Grado y sección: ……………………… Institución Educativa:

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Dirección Actual: ……………………………………………………………..……… Celular:

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N° de Hermanos: ………………………… Informante:

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II. MOTIVO DE CONSULTA:

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III. ANTECEDENTES PERSONALES: (Etapa pre-natal, Historia de Nacimiento, Neo-Natal,
Desarrollo, Infancia, Conducta y Adaptación Social, Historia Sexual, Etapa Escolar,
Adolescencia, Relaciones interpersonales, Historia Ocupacional, Médica)

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IV. ANTECEDENTES FAMILIARES: (Relaciones con el grupo Familiar Paterna y Materna,
Enfermedades Genéticas)

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Libertador San Martín

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