ENTEVISTA

PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES
Nombre completo:
……………………………………………………………….
Fecha de Nacimiento:
…………………………………………………………..
Lugar De Nacimiento:
…………………………………………………………..
Edad: ………………………………………………………………………..
Ocupación Actual: ………………………………………………….
Teléfono: ………………………………….
Dirección Actual: ……………………………………………………….
Nivel Educativo:
………………………………………………………………
Pasatiempos: …………………………………………………………….

II. ANTECEDENTES CLINICO Y PSICOLOGICOS

¿Tiene usted alergias? Si / No
¿Cuáles?..........................................................................
Toma algún medicamento regular Si / No ¿Para
que?......................................................................................
¿Sufrió alguna enfermedad durante la
infancia?................................................................................
Lo han hospitalizado Si / No
¿Porque?................................................................................

C.C,M.A
 Historia Psicológica

Nombres y Apellidos:……………………………………………
Edad: …………… Fecha de nacimiento:………………………..
Lugar de Nacimiento: ……………………..
Direccion: ……………………..
Ocupacion: …………………….
Lugar de Evaluacion: ……………..
Fecha de Evaluacion: ……………..

Personas con las que vive:

Motivo de la consulta:

Historia del problema actual

Forma de inicio :
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Tiempo:
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C.C,M.A
 INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS DE FILIACION
Apellidos y Nombre: ………………………………………………………………….
Edad: ……………………………………………………………………………………
Grado de Instrucción: ……………………………………………………………….
Fecha de Nacimiento: ……………………………………………………………….
Fecha de Evaluación: ……………………………………………………………….
Examinador: …………………………………..
II. MOTIVO DE CONSULTA:
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III. TECNICA E INSTRUMENTOS EMPLEADOS:
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IV. OBSERVACION FISICO/CONDUCTA:
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V. RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES:
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C.C,M.A