FICHA DE ATENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA

N°...............................
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos:………………………………………………….………………………………..
Edad:………Sexo:……..Fecha.de.Nac:…./…./…….Grado.de.instrucción:………………………
Ocupación:…………………….…...……….…Estado.Civil:……..……..…N°hijos:………………
Religión:…………….………Residencia.Actual:……………………………………..……….………
Evaluador:………………………...……………………………….……………………………………
Fecha:……………………………...……………………………………………………………………
MOTIVO DE CONSULTA
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PROBLEMA ACTUAL

(Cómo se siente?, desde cuándo?, Forma de inicio?, Signos- síntomas con su forma de
inicio, antecedentes médicos, psiquiátricos, psicológicos u otros, Qué piensa de su
problema? y cómo piensa que se curará?, etc.)
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ANTECEDENTES (Datos relevantes)

Familiares:_________________________________________________________________
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Personales:________________________________________________________________
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OBSERVACION GENERAL DE LA CONDUCTA

Descripción.Física.del.ambiente:________________________________________________
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Descripción.Física.del.examinado:______________________________________________
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Observaciones Psicológicas: (antes, durante y después de la entrevista)
Impresión Cognitiva:
Memoria:__________________________________________________________________
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Atencion:__________________________________________________________________
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Conciencia:________________________________________________________________
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Aprendizaje:________________________________________________________________
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Lenguaje:__________________________________________________________________
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Pensamiento:_______________________________________________________________
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Prosamiento:_______________________________________________________________
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Impresión de Personalidad:
Impresión Emocional
Impresión Psicomotriz:
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TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

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RESULTADOS
 Área de Personalidad
 Área de Inteligencia
 Área de Organicidad
 Área Afectiva
 Otras áreas.

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CONCLUSIONES
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PRESUNCION DIAGNOSTICA
1. Diagnóstico Multiaxial:
2. Diagnóstico Funcional:
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Fundamentación Teórica:

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RECOMENDACIONES
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 Servicio Psicológico
FICHA DE ORIENTACION Y CONSEJERIA
(Área clínica)

I. DATOS GENERALES
. Nombres y apellidos :
…………………………………………………………………..
. Edad : …………………………………………………………………..
. Sexo : F M
. Fecha de nacimiento :
…………………………………………………………………..
. Lugar de nacimiento :
…………………………………………………………………..
. Lugar entre hermanos :
…………………………………………………………………..
. Residencia Actual : …………………………………………………………………..
. Grado de instrucción :
…………………………………………………………………..
. Estado civil : …………………………………………………………………..
. Fecha de evaluación :
…………………………………………………………………..
. Evaluador : …………………………………………………………………..

II. MOTIVO DE CONSULTA

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 III. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA (Referencias bibliográficas)
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IV. OBJETIVOS DE LA ORIENTACION Y CONSEJO

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V. ACTIVIDAD REALIZADA (técnicas de orientación y consejo detalladas)

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I. INTERVENCION
AREA OBJETIVO TECNICAS Y/O ACTIVIDADES L P I