ESCUELA NACIONAL DE FORMACION PROFESIONAL POLICIAL

DIVISIÓN DE REGIMIENTO DE ESTUDIANTES DE LA EESTP PNP SB

HOJA DE INFORMACIÓN BÁSICA

1. DATOS DE LA ESTUDIANTE
GRADO:………………...... CIP. Nº…………………...DNI Nº……………………………………..
APELLIDOS Y NOMBRES:…………………………………………………...................................
FECHA DE NACIMIENTO: DIA:............MES:......................AÑO:.........................................
DOMICILIO……………………………………………………........................................................
CELULAR:.................................. /……………..……………TELF. CASA:................................
REFERENCIA DOMICILIARIA:.................................................................................................
COMISARÍA DE LA JURISDICCIÓN:…………………………………… ……………………….
CORREO PERSONAL

……………................................................................................................................................

……………................................................................................................................................
DATOS FAMILIARES (PADRE)
APELLIDOS Y NOMBRES:……………………………………………………………..............
DOMICILIO:….......................................................................................................……..
CENTRO DE LABORES:…………………………………………………………………………….
TELEFONO FIJO: …….…………………..:……… CELULAR:…………….…………….….

DATOS FAMILIARES (MADRE)

APELLIDOS Y NOMBRES:……………………………………………….………….................
DOMICILIO:…………………………………………………………………………..………..
CENTRO DE LABORES:…………………………………………………………………………….
TELEFONO FIJO: …….…………………..:……… CELULAR:…………….…………….….

DATOS FAMILIARES (APODERADO)

APELLIDOS Y NOMBRES: ……………………………………………………………………….
DOMICILIO:…………………………………………………………………………..………..
CENTRO DE LABORES:…………………………………………………………………………….
TELEFONO FIJO: …….…………………..:……… CELULAR:…………….…………….….
IMPRESION
FIRMA:…………………….……… DIGITAL

POST FIRMA:…………………....

DNI Nº:……….....………………...
2. CROQUIS DOMICILIARIO (REFERENCIA)

DATOS DEL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA:

DIRECCION:…………………………………………………………..............
DEPARTAMENTO:…......................................................................................................

PROVINCIA: …….…………………..:………DISTRITO:…………….…………….….