FICHA SOCIOECONÓMICA

Personal: Antiguo ( ) Nuevo______ Eventual_____

Cargo:
ENTRO:
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre:
Cedula:
Teléfonos:
Fecha y lugar de nacimiento:
Estado civil:
Correo Electrónico :
Sufre de algún tipo de discapacidad: NO (si la respuesta es sí indíquela)
__________________________________________________________________
DATOS DEL DOMICILIO
Dirección:

Referencias:
Ciudad: Provincia:
INSTRUCCIÓN EDUCATIVA
Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior( )
Universidad: ____________________________________________________
Titulo obtenido______________________________________________________
DATOS DE CONTACTOS DE EMERGENCIA (mínimo 2)
Nombres:
Teléfono:
Relación familiar:
Nombres:
teléfono:
Relación familiar:
DATOS GRUPO FAMILIAR
Número de Integrantes del Grupo Familiar:

Cedula Nombres y Apellidos Parentesco Edad Teléfono

Condición de Salud del grupo familiar:

Posee integrantes con enfermedad grave o crónica: SI ( ) No ( )
Especificar integrante y la enfermedad: _______________________
__________________________________________________________________
PATRIMONIOS FAMILIARES
Tenencia vivienda (marque con una X)
Propia ( ) Arrendada ( ) Cedida ____ Herencia

Posesión de Vehículos: Si ( ) No ()

Servicios básicos:
Luz ( ) Agua Potable ( ) Internet ( )
Teléfono ( ) Alcantarillado ( )

Fecha de encuesta: