Nombre y firma del padre de familia

Entrevista para Padres de familia

Nombre del alumno: __________________________________________________________________ Edad: ___________________

Fecha de nacimiento: ______________________________________ Tel. _______________________________________________
Domicilio: __________________________________________________________________________________________________

A. DATOS FAMILIARES
1. Nombre de la madre:
2. Nombre del padre:
3. Estado civil de los padres:
4. ¿Quién vive con el menor?
5. ¿Tiene hermanos? ¿Cuántos? ¿Qué lugar ocupa?
B. RELACIONES FAMILIARES
6. ¿Cómo es la relación entre los miembros de la casa?
7. ¿Quién está al cuidado del menor en casa?
8. ¿Con quién pasa más tiempo?
9. ¿Pasa algún tiempo solo? SÍ NO ¿A qué se debe?
10. ¿Cómo se relaciona el menor con las personas con las que vive?
11. Actividades que realizan en familia ____________________________________________________

C. SITUACIÓN ECONÓMICA
12. En casa ¿quiénes trabajan? Mamá: Papá: Hermano (a): Otro familiar:
13. Ingreso promedio mensual: ________________________________________
14. Tipo de vivienda: Casa ( ) Depto. ( ) Cuarto ( ) Rentada ( ) Propia ( ) Otro:
15. ¿Con qué servicios cuenta? Luz ( ) agua potable ( ) teléfono ( ) internet ( ) drenaje ( )
16. ¿aparatos electrodomésticos con los que cuenta? Lavadora ( ) refrigerador ( ) estufa ( ) horno ( )
Computadora ( ) Tablet ( ) celular ( ) videojuego ( )

D. HÁBITOS DEL ALUMNO

17. ¿Duerme solo? Sí ( ) No ( ) ¿Con quién? ¿Cuántas horas ve televisión al día?
18.. ¿Cuenta con celular propio? SÍ NO ¿Cuánto tiempo lo usa al día?
19. ¿Qué hace durante sus horas libres?
20. ¿Quién lo ayuda a sus labores escolares? ¿Tiene un horario fijo para estudiar?
21. ¿Cómo es la personalidad del alumno (a)? Señale las que considere:
Alegre Triste Agresivo Tímido Tranquilo
Cariñoso Dependiente Nervioso Organizado Perseverante
Sociable Seguro Obediente Inquieto Grosero

22. Ha tenido problemas de conducta: SÍ NO ¿Cuáles?

23. Presenta algún padecimiento o enfermedad: ____________ ¿Cuál?___________________________________________________

Fecha: