FORMULARIO DE MATRICULA

2021
SEDE: GRADO: FECHA INGRESO: DIA: MES:
JORNADA
MAÑANA: ________ TARDE: ________ COMPLETA: _______ ESPECIAL: ________ HORARIO DE JORNADA ESPECIAL:_____________________
SERVICIOS
TRANSPORTE MAMATETE: SI_______ NO_______ ALIMENTACIÓN: SI______ NO:______
LONCHERA 1: ____ LONCHERA 2:______ DESAYUNO:_______ ALMUERZO:_______
INFORMACIÓN PERSONAL DEL NIÑO (A)
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

D:____ M:____ A: ________ FOTOGRAFÍA RECIENTE
No. DE REGISTRO CIVIL / NUIP: LUGAR DE EXPEDICIÓN: RH: TAMAÑO CÉDULA

DIRECCIÓN: BARRIO: TELÉFONO:

EPS: ¿ES ALÉRGICO?: DOCUMENTOS ADJUNTOS:

I.P.S (lugar de atención médica): SI___ NO___ R.C.: ____ CERTIFICADO EPS: ____ CONTROL Y DLLO: ______
CARNET VACUNAS: _____ CEDULAS PADRES______
PAZ Y SALVO INSTITUCIÓN ANTERIOR: _______
ANTECEDENTES MÉDICOS (indicar si alguna enfermedad o condición especial):

GRADOS CURSADOS ANTERIORMENTE EN OTRA INSTITUCIÓN

AÑO GRADO INSTITUCIÓN

INFORMACIÓN DEL PADRE

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: C.C.:

CELULAR: FIJO: DIRECCIÓN:

OCUPACIÓN: EMPRESA: E-MAIL:

INFORMACIÓN DE LA MADRE
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: C.C.:

CELULAR: FIJO: DIRECCIÓN:

OCUPACIÓN: EMPRESA: E-MAIL:

INFORMACIÓN ACUDIENTE (MADRE O PADRE U OTRO)

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: C.C.:

CELULAR: FIJO: DIRECCIÓN:

OCUPACIÓN: EMPRESA: E-MAIL:

FIRMA MADRE__________________________ FIRMA PADRE______________________________