Ficha de Inscripción de Beneficiario a Talleres Centro de Alcance La Galera.

Fecha: ___________________

Centro de Alcance La Galera, San Vicente

Banquetes, postres y bebidas. Acreditación (Word, Excel, Point)
Cocina Computación
Talleres
Electricidad Residencial Cosmetología
Ingles Capacitación
Elaboración de Bebidas: Otro:

DATOS DEL PARTICIPANTE

Nombre completo:
Sexo: Hombre Mujer
Fecha de Nacimiento: Día:_____ Mes:_________ Año:_________ Edad:________
DUI:
Correo Electrónico:
Dirección:

Departamento: Municipio:
Teléfono fijo: Móvil:
Profesión u oficio:
Nivel de Estudio:
Enfermedades:

PERSONA RESPONSABLE DEL PARTICIPANTE

Nombre de persona encargada:
Parentesco:
Teléfono:

FINAL DEL CURSO

Desertado Graduado Certificado

F________________________________ F________________________________
Encargado o Participante Coordinador CDA La Galera
 AUTORIZACIÓN
PARA FOTOGRAFÍAS Y MATERIALES PROMOCIONALES
(Debe ser llenada en letra de molde por él/la integrante)

Lugar: ___________________________, ______de_______________________________20____

Yo,________________________________________________________________________________,
quien me identifico con numero de DUI: ________________________________, en
calidad de responsable o tutor legal del beneficiario
menor:________________________________________________________, con ________ añ os
de edad o siendo participante, autorizo a la Alcaldía Municipal de San
Vicente y otras organizaciones a través de la Unidad del Centro de
Alcance La Galera, toma de fotografías y/o videos, para fines
promocionales, publicitarios y otros fines oportunos de dicha Unidad y
otras organizaciones gubernamentales como no gubernamentales.

FIRMA DE ACEPTADO ________________________________