✓ PROAE PROCESO DE ATENCIÓN

DE ENFERMERÍA

PRIMER ETAPA :
VALORACIÓN
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES
BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
VALORACIÓN POR NECESIDADES:
VOCABULARIO

✓ CONDUCTAS/ INDICADORES DE CONDUCTA

✓ DATOS A CONSIDERAR
✓ FUENTES DE DIFICULTAD
✓ MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
✓ MANIFESTACIONES DE DEPENDECIA
✓ PROBLEMA DE AUTONOMIA
1. NECESIDAD DE RESPIRAR
NECESIDAD DEL ORGANISMO DE ABSORVER OXIGENO
Y EXPULSAR DIOXIDO DE CARBONO COMO
CONSECUENCIA DE LA PENETRACIÓN DEL AIRE EN LAS
ESTRUCTURAS RESPIRATORIAS (RESPIRACIÓN EXTERNA)
Y DE LOS CAMBIOS GASEOSOS ENTRE LA SANGRE Y
LOS TEJIDOS (RESPIRACIÓN INTERNA)
Manifestaciones de independencia
❖ Vías aéreas libres. Respiración
libre por la nariz.
❖ Respiración sin esfuerzo.
❖ Ritmo respiratorio regular.
❖ Respiración silenciosa.
❖ Frecuencia respiratoria.
❖ Amplitud profunda o superficial.
❖ Respiración diafragmática o
abdominal.
❖ Coloración rosada de piel, uñas y
mucosas.
❖ Secreciones en pequeña
cantidad.
❖ Reflejo de tos presente
EDAD
RESPIRACIONES POR MINUTO

R.N 35-50

2 AÑOS 25-35

12 AÑOS 15-25

ADULTO 14-20

ANCIANO 15-25
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
❖ DISNEA
❖ AMPLITUD SUPERFICIAL O PROFUNDA
❖ BRADIPNEA
❖ TAQUIPNEA
❖ APNEA
❖ RITMO IRREGULAR
❖ PREENCIA DE RUIDOS ANORMALES
❖ VIAS NO PERMEABLES
❖ TOS
❖ CIANOSIS
❖ SECRESIONES
❖ SANGRADO HEMORRAGIAS
❖ USO MUSCULATORIA ACCESORIA A LA RESPIRACIÓN
• NECESIDAD DE COMER Y
BEBER
NECESIDAD DEL ORGANISMO DE INGERIR Y
ABSORVER ALIMENTOS DE BUENA CALIDAD EN
CANTIDAD SUFICIENTE PARA EL
MANTENIMIENTO DE LOS TEJIDOS Y LA ENERGIA
SUFICIENTE PARA EL BUEN FUNCIONAMIENTO
MANIFESTACIONES DE INDEPEDENCIA
❖ DIENTES EN BUEN ESTADO Y CANTIDAD SUFICIENTE
❖ PROTESIS DENTAL EN BUEN ESTADO Y AJUSTADA
❖ MUCOSA BUCAL ROSADA, HUMEDA Y LIMPIA
❖ LENGUA ROSADA, ENCIAS ROSADAS Y ADHERIDAS A LOS DIENTES
❖ MASTICACIÓN LENTA
❖ REFLEJO DE DEGLUCIÓN PRESENTE
❖ DIGESTIÓN SIN MALESTAR
❖ HÁBITOS ALIMENTARIOS ADECUADOS
❖ APETITO/HAMBRE/SACIEDAD
❖ ELECCIÓN DE ALIMENTOS
❖ RELACION PESO/TALLA
❖ BUEN ESTADO DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
❖ DENTADURA: AUSENCIA DE PIEZAS PROTESIS MAL AJUSTADAS
❖ MUCOSA BUCAL CON ULCERACIONES O ALERACIONES
❖ LENGUA CON EDEMA, DEPÓSITO DE SARRO, INFLAMACIÓN O
SEQUEDAD
❖ DIFICULTAD PARA TRAGAR
❖ NAUSEAS/ VÓMITOS/ REGURGITACIÓN
❖ RECHAZO A ALIMENTARSE/ANOREXIA
❖ PÉRDIDA DE PESO
❖ MALOS HÁBITOS ALIMENTARIOS
❖ DELGADEZ/DEBILIDAD/FALTA DE CRECIMIENTO
❖ OBESIDAD
❖ PATOLOGIAS RELACIONADAS AL APARATO DIGESTIVO
 NECESIDAD DE ELIMINACION
NECESIDAD DEL ORGANISMO DE DESPRENDERSE DE LAS
SUSTANCIAS PERJUDICIALES E INÚTILES QUE RESULTAN DEL
METABOLISMO.
LA EXCRECION DE DESECHOS SE PRODUCE
PRINCIPALMENTE POR LA ORINA, HECES, TRANSPIRACIÓN ,
ESPIRACIÓN PULMONAR.
EN MUJERES DE EDAD FÉRTIL POR LA MENSTRUACIÓN
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA

❖ CARACTERISTICAS DE LA ORINA (COLORACIÓN,

DENSIDAD,PH,OLOR,CANTIDAD)
❖ HECES AMARRONADAS,FORMA TUBULAR, FRECUENCIA
SEGÚN EL INDIVIDUO.
❖ SUDORACIÓN MINIMA.
❖ MENSTRUACIÓN REGULAR
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
❖ DIARREA
❖ ESTREÑIMIENTO
❖ INCONTINENCIA URINARIA Y FECAL
❖ RETENCION URINARIA
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
ELIMINACION INADECUADAPOR DEFICIT O EXCESO . PRESENCIA DE
ELEMENTOS ANORMALES.
❖OLIGURIA (DISMINUCION DEL GASTO URINARIO. PRODUCCION DE
ORINA INFERIOR A LO NORMAL )
❖ANURIA (SUSPENSION DE LA SECRECIÓNDE ORINA)
❖DISURIA (MALESTAR,DOLOR O ARDOR AL ORINAR)
❖POLIURIA ( PRODUCCION ANORMAL DE GRANDES CANTIDADES DE
ORINA)
❖POLAQUIURIA (NECESIDAD DE ORINAR CON MAS FRECUENCIA DE LO
NORMAL)
❖TENESMO VESICAL (DESEO IMPERIOSO DE ORINAR SIN PODER
LOGRARLO )
❖NICTURIA (ORINAR CON FRECUENCIA DURANTE LA NOCHE)
❖PRESENCIA DE ELEMENTOS ANORMALES EJ: PROTEINAS
ELIMINACION MENSTRUAL INADECUADA

❖AMENORREA(AUSENCIA DE PERIODOS MENSTRUALES MENSUALES)

❖DISMENORREA (CALAMBRES Y DOLOR PÉLVICO DURANTE LA
MENSTRUACIÓN )
❖MENORRAGIA (SANGRADO VAGINAL INTENSO O PROLONGADO
CON EL CICLO MENSTRUAL)
❖METRORRAGIA(SANGRADO DEL UTERO CON PERIÓDOS DE IMPÁS
SIENDO EL FLUJO MUY INTENSO.)
❖LEUCORREA( SECRECIÓN GENITAL BLANQUECINA PRODUCIDA POR
LA INFLAMACIÓN DE LA MEMBRANA UTERINA Y LA VAGINA)
❖DIAFORESIS : SUDORACIÓN ABUNDANTE/ PÉRDIDA DE CALOR
NECESIDAD DE MOVERSE

MOVER Y MANTENER UNA BUENA POSTURA ES UNA

NECESIDAD PARA TODO SER VIV, ESTAR EN MOVIMIENTO Y
MOVILIZAR TODAS LAS PARTES DEL CUERPO, CON
MOVIMIENTOS COORDINADOS Y MANTENERLAS BIEN
ALINEADAS PERMITE LA EFICACIA DE LAS DIFERENTES
FUNCIONES DEL ORGANISMO. LA CIRCULACIÓN
SANGUINEA SE VE FAVORECIDA POR LOS MOVIMIENTOS Y
LAS ACTIVIDADES FISICAS.
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

❖POSTURA ADECUADA
❖DE PIE (CABEZA RECTA SIN FLEXIONAR,ESPALDA RECTA,BRAZOS A LOS
LADOS,CADERAS Y PIERNAS DERECHAS,PIES EN ÁNGULO RECTO CON
LAS PIERNAS)
❖SENTADO (CABEZA RECTA,ESPALDA RECTA Y APOYADA,BAZOAS
APOYADOS,MUSLOS EN POSICIÓN HORIZONTAL, PIES SOBRE EL SUELO)
❖ACOSTADO (DECÚBITO SUPINO, PRONO,
LATERAL,TRENDELEMBURG,FOWLER)
❖RITMO CONSTANTE
❖PULSOS PERIFERICOS POSITIVOS
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
❖INMOVILIDAD: CAMBIOS MUSCULOESQUELÉTICOS (PERDIDA MASA
MUSCULAR,ATROFIA MUSCULAR )
❖CARDIOVASCULARES (EDEMAS ,TROMBOS, HIPOTENSION
ORTOSTATICA)
❖INMOVILIDAD : RESPIRATORIOS ( DETERIORO CAMBIO GASEOSO,
DIFICULTAD PATA RESPIRAR, DISNEA, INFECCIONES RESPIRATORIAS)
❖METABOLICOS Y NUTRICIONALES: PÉRDIDA DEL APETITO
❖INMOVILIDAD ELIMINACION: INCONTINENCIA.
❖NEUROSENSORIALES: DISMINUCION DE LA CAPACIDAD INTELECTUAL
❖TEGUMENTARIOS:ULCERAS POR PRESION
❖HIPERACTIVIDAD, INCOORDINACION ,POSTURA INADECUADA,
DEFORMIDADES, CIRCULACION INNADECUADA.
NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO

NECESIDAD DEL ORGANISMO DE RECUPERAR LA ENERGIA

CONSUMIDA EN LA REALIZACION DE LAS ACTIVIDADES
DIARIAS. SUSPENDER EL ESTAO D CONCIENCIA O D
ACTIVIDAD PERMITE LA RECUPERACION D LAS FUERZAS
FISICAS Y PSICOLOGICAS PARA UN FUNCIONAMIENTO
OPTIMO DEL ORGANISMO
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

❖CANTIDAD DE HORAS DE SUEÑO DECUADA

❖SUEÑO REPARADOR
❖PERIODOS DE REPOSO
❖REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES QUE FAVOREZCAN EL
DESCANSO.
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
❖PERCEPCION DE NO DESCANSO
❖PRIVACION DEL SUEÑO
❖INSOMNIO
❖HIPERSOMNIA( SOMNOLENCIA EXCESIVA DIARIA)
❖NARCOLEPSIA (SUEÑO DE CARÁCTER PATOLOGICO O
SUCESIVOS ATAUES DE SUEÑO)
❖PARASOMNIAS( CONDUCTA DURANTE EL SUEÑO QUE TE
DESPIERTA BREVEMENTE Y LUEGO PODES CONTINUAR
DURMIENDO)
❖APNEA DEL SUEÑO(TRASTORNO DEL SUEÑO GRAVE EN
QUE LA RESPIRACION SE DETIENE Y LUEGO VUELVE A
COMENZAR
NECESIDAD DE VESTIRSER Y DESVERTIRSE

ES LA NECESIDAD DE PROTEGER EL CUERPO EN

FUNCION DE LAS CONDICIONES EXTERNAS, DE
LAS NORMAS SOCIALS, DEL PUDOR, Y DE LOS
GUSTOS PERSDONALES, FACILITANDO EL
ADECUADO FUNCIONAMIENTO DEL ORGANISMO.
MANIFESTACION DE DEPENDENCIA E
INDEPENDENCIA

 CAPACIDAD FISICA PARA  INCAPACIDAD DE VESTIRSE Y

VESTIRSE Y DESVESTIRSE DESVESTIRSE
 ELECCION DE VESTIMENTA  NEGACION
ADECUADA  VESTIMENTA NADECUADA
 LIMPIEZA  ROPA NO CONFORTABLE
 EXIGENCIAS DE INTIMIDAD  ASPACTO DESALINEADO
 INCAPACIDAD PARA
PERMANECER VESTIDO
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA
DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES

NECESIDAD DEL ORGANISMO DE

CONSERVAR UNA TEMPERATURA MAS O
MENOS CONSTANTE PARA MANTENER SUS
FUNCIONES FISIOLOGICAS EN BUEN
ESTADO.
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

NORMOTERMIA T° NORMAL
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
HIPERTERMIA (T° POR ARRIBA DE LO NORMAL): INICIO:
ESCALOFRIOS , TEMBLORES, PALIDEZ, SENSACION DE FRIO,
PILOERECCION, NO SUDORACION, AUMENTO DE LA F.C.
HIPERTERMIA CURSO: NO ESCALOFRIOS, NO SENSACION
DE FRIO O CALOR, PIEL CALIENTE, SUDORACION,
IRRITABILIDAD, DEBILIDAD.
HIPERTERMIA TERMINACION: ENROJECIMIENTO CUTANEO,
DIAFORESIS, TENDENCIA A LA DESHIDRATACION
TIPOS DE FIEBRE

❖INTERMITENTE: FLUCTUACION DE LA T° EN 24 HORAS.

❖RECIDIVANTE: T° ELEVADA DURANTE VARIOS DIAS CON
PERIODOS DE NORMOTERMIA
❖REMITENTE: VARIACIONES DE T° SIEMPRE POR ENCIMA DE
LA NORMALIDAD
❖HIPERPIREXIA: FIEBRE MUY ELEVADA POR ENCIMA DE
40,5°C
❖PIREXIA: T° CORPORAL POR ENCIMA DE LO NORMAL
HIPOTERMIA :
DISMINUCION DE LA T° POR DEBAJO DE LOS
LIMITES NORMALES , GRAVE POR DEBAJO DE 34°C.

TIRITONA INTENSA
SENSACION DE FRIO
PIEL PALIDA
HIPOTENSION Y BRADICARDIA
OLIGURIA
FALTA DE COORDINACION
ALTERACIONES NEUROLOGICAS
DOLOR Y ENTUMECIMIENTO
NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO Y ASEADO
Y PROTEGER LOS TEGUMENTOS
NECESIDAD DE CONSEGUIR UN CUERPO LIMPIO, UNA
APARIENCIA CUIDADA Y MANTENER LA PIEL Y FANERAS
(UÑAS Y CABELLOS) EN LAS MEJORES CONDICIONES, CON
EL FIN DE QUE ESTAS ACTUEN COMO POTECCION DE
CUALQUIER AGENTE EXTERNO
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
CABELLO LIMPIO Y BUEN ASPECTO
OIDOS SIN ACUMULO DE SUCIEDAD Y CERUMEN
NARIZ HUMEDA SIN SECRECIONES
PIEL LIMPIA, CORRECTA TURGENCIA, PIGMENTACION ROSADA Y LESION
HIGIENE GENITAL ADECUADA
BOCA Y LENGUA LIMPIAS, DIENTES SIN SARRO, MUCOSA ORAL INTEGRA
UÑAS INTEGRAS Y LIMPIAS
HABITOS DE ASEO QUE GARANTICEN LO ANTERIOR
 MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
 SUCIEDAD ASPECTO DEL  LESIONES EN LA PIEL Y FANERAS
INDIVIDUO MAL ASEADO O SUCIO
 LESIONES EN LA PIEL,
 PIEL CON ACUMULOS DE COLORACION ANORMAL,
SUCIEDAD DISTRIBUCION ANORMAL DEL
 UÑAS COLORACION NEGRA Y PELO O BELLO.
MAL ASEADAS
 VARICES, LESION DE RASCADO,
 CABELLOS Y BARBA SUCIOS Y MAL EDEMAS, ULCERAS, HERIDAS
CORTADOS
 NARIZ CON COSTRAS , OREJAS
CON ACUMULO DE SUCIEDAD.
GENITALES MAL ASEADOS Y CON
SECRECIONES
 BOCA SECA CON
LESIONES,LENGUA SABURRAL,
SARRO
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS

ES LA NECESIDAD DE PROTEGERSE CONTRA AGRESIONES

INTERNAS Y EXTERNAS CON EL FIN DE MANTENER SU
INTEGRIDAD FISICA Y MENTAL
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

•CONOCIMIENTO DE MEDIDAS DE PREVENCION DE ACCIDENTES EN

UNCION DE RIESGOS
•IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
•BIENESTAR PSICOLOGICO
•CAPACIDAD DE UTILIZAR MECANISMOS DE DEFENSA ANTE AGRESION
PSICOLOGICA
•DEMOSTRACION DE MEDIDAS DE PROTECCION
•ENTORNO SEGURO
•CUMPLIMIENTO DE INMUNIZACIONES
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
VULNERABILIDAD ANTE LOS ALTERACION DEL PENSAMIENTO Y DE
PELIGROS FISICOS Y MENTALES LA CAPACIDAD DE REACCION
PSICOLOGICA
 PREDISPOSICION A ACCIDENTES (  ESTRÉS, ANSIEDAD, MIEDO,
déficit sensorial, desequilibrios ESTADO DEPRESIVO.
(por dolor o metabólicos),
 CONSUMO DE SUSTANCIAS
agotamiento, factores de riesgo
TOXICAS
en el entorno.
 PREDISPOSICION A INFECCIONES
(contacto con personas
infectadas, incumplimiento de
inmunizaciones, entorno insano)
NECESIDAD DE COMUNICARSE

NECESIDAD DE LA PERSONA DE ESTABLECER VINCULOS

CON LOS DEMAS, DE CREAR RELACIONES SIGNIFICATIVAS
CON LAS PERSONAS Y EJERCER LA SEXUALIDAD
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
•FUNCIONMIENTO ADECUADO DE LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS
•CAPACIDAD VERBAL( fácil, ritmo moderado y lenguaje claro)
•EXPRESION NO VERBAL( gestos, ademanes, movimientos de las manos, cara y
mirada expresiva)
•FACILIDAD DE EXPRESAR EMOCIONES, NECESIDADES, DESEOS, OPINIONES,
IDEAS
•IMAGEN POSITIVA DE SI MISMO
•PERCEPCION POSITIVA DEL MENSAJE RECIBIDO
•EXPRESION POR TACTO
•ACTITUD DE RECEPTIVIDAD Y CONFIANZA EN LOS DEMAS
•BUSQUEDA DE AFECTO EN LOS DEMAS
• VIDA SEXUAL SATISFACTORIA
•RELACIONES SOCIALES SATISFACTORIAS
 MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA

•COMUNICACIÓN INEFICAZ EN EL AMBITO SENSITIVO-MOTOR ( problemas

sensoriales, alteraciones en el lenguaje, de la motricidad, estrés, ansiedad,
enlentecimiento del pensamiento, alucinaciones.
•COMUNICACIÓN INEFICAZ EN EL AMBITO INTELECTUAL (problemas de
memoria, dificultad de expresión y comprensión, desorientación, confusión,
desordenes mentales)
•COMUNICACIÓN INEFICAZ EN EL AMBITO AFECTIVO( rechazo de la propia
identidad, fobias, indiferencias, incapacidad de relacionarse con los demás,
ausencia de relaciones afectivas, vida sexual no satisfactoria )
NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN
VALORES
NECESIDAD DE LA PERSONA DE HACER GESTOS, ACTOS
CONFORMES A SU NOCION PERSONAL DEL BIEN Y DEL MAL
Y DE LA JUSTICIA Y LA PERSECUCION DE UNA IDEOLOGIA,
CREENCIAS RELIGIOSAS O FOLOSOFIA DE VIDA QUE LE
CONVENGA
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

•SENTIRSE A GUSTO CONSIGO MISMO EN RELACION CON

SU ESPIRITUALIDAD
•ASISTENCIA CEREMONIAS RELIGIOSAS SEGÚN SUS
CREENCIAS
•PARTICIPACION DE ACCIONES DE TIPO
VOLUNTARIO/BENEFICO SEGÚN SU VOLUNTAD
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
• SENTIMIENTO
DE CULPABILIDAD, DOLOROSO COMO
CONSECUENCIA DE LA TRANSGRESION DE CREENCIAS O
VALORES
•PERCEPCION NEGATIVA POR FALTA D CREENCIAS O
VALORES SUPREMOS
NECESIDAD DE OCUPARSE PARA
REALIZARSE
NECESIDAD DE LA PERSONA DE HACER ACCIONES QUE LE
PERMITAN SER AUTONOMAS, UTILIZAR LOS RECURSOS DE
LOS QUE DISPONE PARA ASUMIR SUS ROLES, PARA SER UTIL
A LOS DEMAS Y ALCANZAR SU PLENO DESARROLLO
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

•OCUPACION DE ACUERDO A SU ESTADIO DE DESARROLLO

•GARANTIA DE SEGURIDAD EN EL DESEMPEÑO DEL ROL
•VALORACION DEL TRABAJO
•SATISFACCION CON LA ACTIVIDAD DESARROLLADA
•RECOMPENSA ADECUADA EN EL DESEMPEÑO
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA

•INEXISTENCIA DE ACTIVIDAD A DESARROLLAR

•INSATISFACCION CON EL ROL DESEMPEÑADO
•SENTIMIENTO DE DESVALORIZACION PERSONAL Y DE
COMPETENCIA
•ENTORNO LABORAL INSEGURO Y/O SIN MEDIDAS DE
SEGURIDAD
NECESIDAD DE RECREARSE
NECESIDAD DE LA PERSONA DE DIVERTIRSE O DISTRAERSE
CON UNA OCUPACION AGRADABLE CON EL FIN DE
OBTENER UN DESCANSO FISICO Y MENTAL
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

•COMPORTAMIENTOS LUDICOS DE ACUERDO CON EL

ESTADO DE DESARROLLO
•TENER Y REALIZAR UN NUMERO DE ACTIVIDADES
SATISFACTORIAS
•OCUPAR EL TIEMPO LIBRE DE FORMA SATISFACTORIA
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA

•ABURRIMIENTO
•DESINTERES POR LA REALIZACION DE CTIVIDADES
RECREATIVAS
•AUSENCIA DE POSIBILIDADES DE HACER ACTIVIDADES
RECREATIVAS
NECESIDAD DE APRENDER

NECESIDAD DE LA PERSONA DE ADQUIRIR

CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y HABILIDADES PARA LA
MODIFICACION DE COMPORTAMIENTOS O LA
ADQUISICION DE NUEVOS, CON EL OBJETIVO DE
MANTENER O RECOBRAR LA SALUD.
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

•EXPRESION DE DESEO DE APRENDER

•INTERES POR APRENDER, MOTIVACION
•ESTADO DE RECEPTIVIDAD
•MANEJO DE FORMAS DE ADQUISICION DE
CONOCIMIENTOS
•MODIFICACION DE COMPORTAMIENTOS A PARTIR DE LOS
NUEVOS CONOCIMIENTOS
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

•INSUFICIENTES CONOCIMIENTOS BASICOS PARA EL

MANEJO DE LA SALUD
•FALTA DE MOTIVACION
•ALTERACIONES EN LA CAPACIDAD DE APRENDER
GRACIAS HASTA EL PROXIMO
ENCUENTRO