Código: FT-028-031-SI Página 1 de 2

Fecha de Emisión Fecha de Rev.: 10/04/2017

Num. Rev. 1
Elaboró: SSST Revisó: CSST
Aprobó: CSST

AUTORIZACIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURAS

NOTAS IMPORTANTES
1 Efectuar trabajos en altura sólo con personal físicamente apto, capacitado y autorizado
2 Este permiso es valido únicamente por el tiempo, lugar y el trabajo especificado.
3 Colóquelo en un lugar cercano al lugar de trabajo.
4 Este permiso se cancelará si las condiciones bajo las que se otorgó cambian.
5 Regrese esta forma al responsable del área al terminar los trabajos para efectuar su cancelación.

A SOLICITUD

Fecha: / / Hora de Inicio: 8:30 Hora de Término: 18:00

Nombre del Solicitante: ANGEL ADRIAN LARA NOYOLA

Departamento o Cía. Contratista: NOYOLA & LARA PRODUCTORES S de RL de CV

Lugar exacto del trabajo: NAVE 4
Descripción del Trabajo: COLOCACIÓN DE TORNILLERÍA
Nombre de las personas que ejecutarán el trabajo: OMAR SOSA / GABINO SANCHEZ / HECTOR OLMOS / ERNESTO GARCILAZO

Equipos de Acceso y Protección Personal a Utilizar

EQUIPOS DE ACCESO SISTEMA DE TRABAJO EN ALTURAS

X Escaleras Portátiles Andamios suspendidos Protección contra Caídas Restrictivo

Andamios tipo torre Plataforma de elevación Posicionamiento X Ascenso / Descenso controlados

Andamio multidireccional Otros: Especifique

Otros: Especifique

EQUIPOS DE USO PERSONAL SISTEMAS FIJOS / PORTATILES CONTRA CAÍDAS

X Arnes de seguridad de cuerpo completo Líneas de Vida Horizontal con Dispositivo de Desaceleración

Eslinga simple Líneas de Vida Vertical Acero / Nylon con Contra Peso

X Eslinga con absorbedor de energía Lineas Estaticas

Línea retráctil Sistema de poleas

X Puntos o dispositivos de anclaje X Sujetador de caídas para línea de vida vertical de Nylon / Acero

Cinturones de posicionamiento Otros; Especifique:

Otros; Especifique

B AUTORIZACION DE TRABAJO
He inspeccionado la lista de verificación al reverso de este formato y autorizo la ejecución del trabajo solicitado. Para su realización, se deben de tomar la siguientes medidas preventivas:

Horario Horario
De: De:
A: Supervisor SST (Nombre y Firma) Resp. Tec. (Nombre y Firma) A: Ampliación SST- Ampliacion Resp. Tec.

C SUPERVISOR / EJECUTOR DE LOS TRABAJOS

Hemos leído y comprendido las precauciones especiales listadas arriba y estamos de acuerdo en trabajar dentro de estas limitaciones.

Supervisor CASH Contratista (Nombre y firma): Trabajadores (Nombre y firma)

D SUSPENSION DE TRABAJOS
Condiciones climáticas adversas Riesgos no evaluados presentes Otro:

Hora de suspensión Persona que realiza suspensión Hora de reinicio Reinicio SST (Nombre y Firma)

CANCELACION DE TRABAJOS
Término de Trabajos Expiración de tiempo de trabajo Incumplimiento de medidas
Otro; Especifique

Supervisor SST- (Nombre y Firma) Resp. Tec. (Nombre y Firma) Supervisor CASH (Nombre y firma):
 A

A Código: FT-028-031-SI Página 2 de 2

U Fecha de Emisión Fecha de Rev.:
T
2001 Num. Rev. 1
O
R
AUTORIZACIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURAS
I
Z
A
C
E Verificación para autorizar Verificación para ampliación
I
O
PERSONAL SI NO N/A SI NO N/A
N
1 ¿El personal está capacitado y se encuentra en el listado Autorizado? X
D
E
2 ¿SeLaplicaron las Pruebas de Equilibrio al personal que ejecutará el trabajo y el personal se encuentra físicamente apto para efectuar los trabajos? X
¿Se designó un supervisor para que esté coordinando los trabajos durante toda su ejecución? Nombre: MANUEL MARTÍNEZ
3 P X
______________________________________________
E
AREA R
M Presencia de fuentes de calor -como operaciones de soldadura y corte-, humedad, ácidos, aceite, grasa, polvo, ambientes corrosivos, riesgos eléctricos,
¿Existe
1 X
entreI otros.? ¿Se protegió al personal, equipo y sistemas contra estas condiciones?
S
2 ¿SeOcolocaron avisos de precaución o en su caso se colocó cinta de precaución para delimitar el área de trabajo? X

3 ¿SePmantiene una distancia mínima de 60 cm desde el área de tránsito al andamio, y de 3 m del paso vehicular? X
A
R
¿Al realizar la instalación del Equipo, se evitó que su ubicación constituya un factor de riesgo y que no se obstruya el equipo de emergencia como: extintores,
4 A X
hidrantes, otros?
T condiciones climáticas permiten el trabajo seguro en alturas? (lluvia intensa, tormentas eléctricas, nevado y vientos fuertes sostenidos.)
5 ¿Las X
R
A
ESCALERAS DE MANO
B
1 Condiciones
A seguras para uso (Prohibido usar escalera de madera, hechiza o con peldaños rotos o dañados)
J
Libres de Grasa, Aceites o Productos Químicos
O
S La longitud de la escalera es acorde a la altura a la cual se pretende trabajar.
X
E Equipar con bases antiderrapantes.
N Ausencia de daño - deterioro
A Para trabajos que Involucren energía eléctrica la escalera debe ser dieléctrica (Fibra de Vidrio o carbono)
L
ANDAMIOST
U
1 Los andamios
R estructurales cumplen con los siguientes requisitos
A
Contar con bases para la nivelación o bien ruedas, las cuales deben tienen un mecanismo de bloqueo
Contar con una escalera de acceso seguro.
Contar con barandales de al menos 90 cm de altura y baranda intermedia en los lados abiertos y en los extremos. X
Contar con rodapiés en todo el perímetro de su plataforma, de al menos 15 cm
Contar con roscas de tuercas y tornillos, abrazaderas y pasadores de seguridad en condiciones de seguridad y operación
La superficie de trabajo cubre totalmente el plano y está libre de productos químicos agresivos, y de sustancias que puedan hacerla resbaladiza
2 Los andamios suspendidos cumplen con los siguientes requisitos
Cuentan con la capacidad de carga en un lugar visible del equipo
Contar con barandales en todo el perímetro de la plataforma de al menos 90 cm, con malla o barandas intermedias
Contar con rodapiés en todo el perímetro de su plataforma, de al menos 15 cm X
Contar con contrapesos específicos para cada caso (prohibir materiales granulados o líquidos)
Sujetar los cables de suspensión y de seguridad a un soporte de suspensión específico para el tipo y peso del andamio suspendido
En su trayecto, los cables de suspensión y de seguridad no estan en contacto con superficies cortantes, calientes o con cables de alta tensión.

PLATAFORMAS DE ELEVACIÓN
1 Requisitos Generales; contar con:
Canastilla o plataforma de trabajo integrada al equipo, la cual deberá contener una protección lateral con una altura mínima de 90 cm
Dispositivos de seguridad para asegurar su nivelación o estabilizadores en el sitio de trabajo
Panel de control de piso y en canastilla, con dispositivos que permitan a los trabajadores bajar la plataforma hasta el suelo en caso de emergencia X
Sistema automático de alarma sonora, para indicar el ascenso, descenso, tracción -desplazamiento delantero o trasero-, y cualquier otro tipo de
movimiento -elevación y movimiento del brazo telescópico
No deberán utilizarse cuerdas, cables, cadenas o cualquier otro material flexible para sustituir la canastilla;

SISTEMAS FIJOS - PORTATILES CONTRA CAIDAS

1 ¿Se evitó que el ensamble de componentes de distintos fabricantes sean incompatibles? X

2 ¿Se limito el uso, tomando la capacidad de carga nominal del sistema o equipo? X

3 ¿Los componentes mínimos de la línea de vida horizontal son: tensor, cable o cuerda y dispositivo de desaceleración? X

4 ¿Se aseguró la tensión del cable? X

¿ Se probó el accionamiento del bloqueador de caída de tipo corredizo, en los sistemas de detención consistentes en rieles verticales o líneas, empleados en
5 X
escaleras u otras estructuras?.
EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS

¿El EPP mínimo con que se cuenta es: Casco con barbiquejo, arnés de cuerpo completo, línea de vida, conectores, dispositivos absorbedores de energía, y puntos o
1 X
dispositivos de anclaje?.
2 Se inspeccionó que el EPP no presente daños
Quemaduras Golpes
Cintas deshiladas Fracturas en partes metálicas X
Perforaciones Endurecimiento por pintura o solventes
Ganchos con seguros dañados Otros; expecifique:

3 ¿El Equipo de protección contra caídas se conecta de modo tal que el trabajador NO tenga una caída libre mayor a 1.8 m, ni entre en contacto con el nivel inferior? X

4 ¿Los anclajes y conectores son capaces de soportar 5000 Lbs? X

5 ¿Existen superficies ásperas o filosas que puedan debilitar el equipo de protección personal? ¿Se protegió el equipo para evitar daño? X

6 ¿Se inspeccionó y verificó los puntos de sujeción y fijación de los equipos de protección contra caídas, independiente al equipo de acceso? X

7 ¿En caso de utilizar nudos, son los adecuados y son seguros? X

OTROS PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD SI NO NO APLICA

1 ¿Se requieren otros procedimientos de seguridad? ¿Cuáles?
Espacios Confinados LOTO Intervención de Tuberías Trabajos Energizados X
X Fuego X Izaje Trabajos en Subestación

F Lista de Verificación Para la Cancelación del Permiso de Trabajo

1 ¿Se colocaron los Equipos de acceso en una posición sin riesgo para aquellos trabajos que continuarán?

2 ¿Se retiraron del área los Equipos de acceso en aquellos trabajos que concluyeron totalmente, y el área se encuentra limpia?

3 ¿Fueron instalados en su lugar los protectores y dispositivos de seguridad, en caso de haberlos retirado de su lugar?