CUESTIONARIO GENERAL DE NUTRICIÓN:

NOMBRE:______________________________________________________________________
FECHA:________________________________________________________________________

I APETITO:
1.- ¿Cómo describiría su apetito?
___ Grande __ Moderado ___ Poco

2.- ¿Disfruta comer?

___Sí ___ No ___ algunas veces

II PATRONES DE ALIMENTACIÓN Y ACTITUDES HACIA LA COMIDA

3.- ¿Hace sus comidas a la misma hora todos los días?

___Sí ___ No ___ algunas veces

4.- ¿Se salta comidas?

___Sí __ No

Si la respuesta fue sí, ¿cuáles se salta generalmente?

5.- ¿Hay algunos alimentos que no consume porque piensa que no son buenos para usted?
___Sí __ No

Si la respuesta fue sí, ¿Cuáles?

6.-¿Usualmente come entre comidas?

___Sí __ No

Si la respuesta fue sí, escriba los 2 o 3 snacks (incluidos los nocturnos) que usted come con más
frecuencia

7.- A lo largo de la semana, donde come la mayoría de su comida:

___Casa
___Trabajo
___Escuela
___Restaurante
___Otro

8.- ¿Hay algunos alimentos que coma regularmente porque piensa que son buenos para usted?
___Sí
___No

Si la respuesta fue sí, ¿cuáles?

III ELECCIONES DE COMIDAS

9.- ¿Hay algunos alimentos que usted no puede comer?

___Sí __ No

Si la respuesta fue sí, ¿cuáles?

¿Qué la pasa cuando consume estos alimentos?

10.- ¿Es alérgico a algún alimento?

___Sí
___No

Si la respuesta fue sí, ¿cuáles?

¿Qué la pasa cuando consume estos alimentos?

11.- ¿Usualmente como prepara sus alimentos?

___Asados
___Horneados
___Hervidos
___Fritos

12.- ¿Consume leche, de qué tipo?

13.- Escriba sus 5 alimentos favoritos

14.- Escriba los 5 alimentos que menos le gustan:

IV HISTORIAL DE PESO
15.- ¿Ha tenido problemas con su peso?
___Sí
___No

Si la respuesta fue sí, ¿cuáles?

16.- ¿Actualmente lleva una dieta para bajar o bien para subir de peso?
___Sí
___No

Si la respuesta fue sí, ¿cuál, por cua´nto tiempo la ha llevado, quién se la dió?

17.- ¿Cómo se siente con su peso actual?

___Demasiado pesado
___Demasiado delgado
___A gusto

18.- ¿Alguna vez vomita (o lo ha hecho) para mantener o bien bajar su peso?
___Diario
___3-4 veces por semana
___1 vez por semana
___Ocasionalmente
___Nunca

V SUPLEMENTOS Y MEDICAMENTOS

19.- ¿Consume actualmente algún suplemento alimenticio, incluyendo vitaminas y minerales, si la

respuesta es afirmativa, favor de escribir cuáles y la dosis que usa?

20.- ¿toma actualmente algún medicamento, si la respuesta es afirtmativa favor de escribir cuales y
las dosis que toma?

VI CIGARRO, ALCOHOL Y OTRAS SUSTANCIAS

21.- ¿Fuma?
___Sí _______Cigarros al dia
___No
22.- ¿Consume bebidas alcohólicas (licores, vinos, cervezas, coolers)
___Sí
___No

Si la respuesta fue sí, ¿con qué frecuencia, qué toma usualmente y qué cantidad?

23.- ¿Fuma marihuana?

___Sí
___No
Si la respuesta fue sí, ¿con qué frecuencia?

24.- Consume alguna otra sustancia como crack, cocaína, metanfetaminas o alguna otra droga?
___Sí
___No
Si la respuesta fue sí, ¿cuáles y con qué frecuencia?

VII EJERCICIO
25.- ¿Con qué frecuencia se ejercita?
___Diario
___5 Veces a la semana
___3-4 veces por semana
___1 vez a la semana
___Ocasionalmente
___No

26.- ¿Qué ejercicio (s) hace actualmente?