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UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO

PLANTEL “CUAUHTÉMOC” DE LA ESCUELA PEPARATORIA

CUESTIONARIO PARA EVALUAR EL ESTILO DE VIDA

NOMBRE__________________________________________ SEM. ___________


GPO.___________ EDAD______________ FECHA_______________

CONTESTA CON HONESTIDAD LAS SIGUIENTES PREGUNTAS RELATIVAS A


TUS HABITOS DE LA VIDA DIARIA:

I.- HABITO DE FUMAR


1.- ¿Has fumado alguna vez cigarrillos, puros o en pipa? SI NO
2.-¿Fumas actualmente?
SI NO
¿No. de cigarros _____al día?
3.- ¿a qué edad empezaste a fumar? ________años
4.- Si has dejado de fumar, cuando lo hiciste?___________________________________

II.- COSTUMBRES EN RELACION A LA BEBIDA


1.- ¿Ingieres alguna bebida que contenga alcohol? SI NO
Cerveza_______ vino________ Licor________
2.- ¿Si la respuesta es positiva cuantas veces a la semana? ______días.
¿Cuántos vasos? ______

III.- HABITOS EN RELACION AL EJERCICIO


1.- ¿Realizas ejercicio de forma regular?
SI NO
2.- ¿En qué actividades participas regularmente?
Trotar____Caminar____Nadar____Bailar____Gimnasia____Spinning____Deportes____
Pesas_____
3.- ¿Cuánto tiempo o distancia por cada sesión?__________________________________
4.- ¿Cuántas veces por semana realizas ejercicio?_________________________________
5.- ¿Qué actividades te gustaría incluir en un programa de ejercicio?__________________

6.- ¿Realizas entrenamiento deportivo específico de algún deporte? SI NO


7.- ¿Qué deporte entrenas? __________________________________________________

IV.- HABITOS NUTRICIONALES


1.- ¿Cuántos alimentos ingieres al día?
Desayuno______ Almuerzo _______Comida _______ Cena______
2.- ¿Cuántas veces a la semana comes fuera de casa? __________
3.- ¿Cuál es el tamaño de las raciones que ingieres normalmente?
Pequeño_____ Moderado_____ Grande_____ Muy grande _____ lo desconoces _____
4.- ¿Cuántas veces a la semana ingieres los siguientes alimentos?
Dulces_____ pasteles_____ Chocolates______ Refrescos ______ Fruta______
Frituras ______ Helados______ Leche o lácteos _______ Quesos_______
5.- ¿Con que frecuencia ingieres alimentos fritos?__________ veces por semana
Peso actual _____________Kg. Estatura__________ cm.
¿Cuál es el peso máximo que ha alcanzado? __________________Kg.

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Nombre y Firma del alumno Nombre y firma del padre o tutor