Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes

Características:
Los BNM no despolarizantes compiten con la ACh por la unión con una o las dos
subunidades α de los nAChR. A diferencia del bloqueo despolarizante, que se potencia con
la administración de anticolinesterasas, el bloqueo no despolarizante puede contrarrestarse
con estos fármacos, siempre que la profundidad del bloqueo al momento de la inhibición no
sea excesiva.
Farmacología
Los BNM no despolarizantes pueden clasificarse en aquellos con acción prolongada,
intermedia y corta, y la duración de su actividad depende del metabolismo, redistribución y
eliminación. También pueden clasificarse por su estructura química en compuestos
aminoesteroideos (vecuronio, rocuronio, pancuronio, pipecuronio) o bencilisoquinoleínas
(mivacurio, atracurio, cisatracurio, doxacurio). Casi siempre se administran por vía IV y
como tiene carga positiva se distribuyen sobre todo en el LEC. (por tanto, se debe
administrar dosis iniciales mas elevadas en pacientes con aumento del LEC, como
pacientes con insuficiencia renal o hepática y quemados).
Inicio y duración de la acción
El inicio de acción depende de la potencia. Un compuesto menos potente como el rocuronio
(ED95 de 0.30 mg/kg) tiene seis veces más moléculas que una dosis de potencia
equivalente de vecuronio (ED95 de 0.05 mg/kg), por lo tanto, su concentración plasmática
será mayor y su inicio de acción más rápido. Podría alcanzarse un gradiente de
concentración similar a la plasmática con la administración de seis veces la ED95 de
vecuronio, por ejemplo. Aunque este aumento de la dosis acelerará el inicio, la dosis mucho
más alta también prolongará de manera importante la duración total de la actividad.
Fármacos no despolarizantes individuales
Compuestos aminoesteroideos
• Pancuronio: es uno de los BNM no despolarizantes más antiguos. Se considera un
fármaco de acción prolongada con marcada tendencia a la acumulación
significativa. Por la general, la DUR 25% a menudo es mayor de 1 h a 2 h, pero
puede prolongarse más en caso de insuficiencia hepática o renal y con la
administración repetida. Bloquea la recaptación presináptica de la noradrenalina.
Debido a su gran potencia, su inicio de acción es lento. Por lo general se usa en
cirugía cardiaca porque sus efectos vagolíticos contrarrestan los efectos
bradicárdicos relacionados con las técnicas con opioides en dosis elevadas. En la
actualidad, muchos médicos consideran que el pancuronio es obsoleto por el riesgo
significativo de debilidad neuromuscular residual postoperatoria.
• Vecuronio: es un BNM de duración intermedia que carece de efectos
cardiovasculares. Como es más potente que el rocuronio, su inicio de acción es más
 lento. El metabolito 3-OH (3-desacetilo) tiene un 60% de la potencia del compuesto
original y su acumulación con dosis elevadas o repetidas en pacientes en la UCI es
la causa probable de la parálisis persistente en el paciente grave.
• Rocuronio: Debido a su baja potencia, la concentración plasmática alta alcanzada
después de la administración de un bolo disminuye con rapidez, por lo que la
duración de su actividad en pacientes con función renal y hepática normales
depende sobre todo de su redistribución, no de su eliminación. Su metabolito (17-
OH rocuronio) tiene baja actividad bloqueadora neuromuscular, por lo que su riesgo
de acumulación es mínimo.
Derivados del tetrahidroisoquinolino (“bencilisoquinolinas”)
• Doxacurio: es un BNM no despolarizante de tipo bencilisoquinolina bis -
cuaternario. Es muy potente, por lo que es el BNM no despolarizante con inicio de
acción menos rápido (3-10 min) y también el de actividad más prolongada (77-164
min). Se utiliza sobre todo en procedimientos quirúrgicos prolongados como cirugía
cardiaca. Debido a que su eliminación es por vía renal, la duración de su actividad
aumenta en insuficiencia renal.
• Atracurio: En la dosis habitual para intubación traqueal, el atracurio tiene un inicio
de acción relativamente largo (3-5 min). El inicio puede acortarse si se aumenta la
dosis, pero con más de 0.5 mg/ kg, induce liberación de histamina, lo que causa
rubor cutáneo, taquicardia e hipotensión.
• Cisatracurio: Es un potente isómero cis-cis del atracurio y su tiempo de inicio es
más prolongado que el del atracurio. Como se administra cinco veces menos de
cisatracurio que de atracurio en dosis de potencia equivalente (ED95), el
cisatracurio no induce liberación de histamina. Este se prefiere en la UCI.
• Mivacurio: se hidroliza con rapidez en el plasma por acción de las
butirilcolinesterasas, y tiene una duración del efecto casi dos veces mayor que la de
la SCh (15-20 min). Debido a su alta potencia, se necesitan dosis elevadas (3-4 ×
ED95) para lograr condiciones apropiadas para la intubación y un inicio rápido,
pero con esas dosis se libera histamina.
Interacciones farmacológicas
Los BNM no despolarizantes pueden tener efectos aditivos cuando se combinan dos
fármacos de estructura ya actividad similar o sinérgicos si son de clases distintas.
La adición de BNM despolarizantes y no despolarizantes produce antagonismo mutuo.
Los anestésicos inhalados potencian el bloqueo neuromuscular.
Los anestésicos locales potencian los efectos de los BNM despolarizantes y no
despolarizantes, pero son insuficientes para acortar en forma significativa el tiempo de
inicio.
la administración aguda de anticonvulsivos se potencia el bloqueo neuromuscular, pero la
administración crónica acorta de manera significativa la actividad de los aminoesteroideos,
aunque tiene poco efecto en los compuestos de bencilisoquinolina.
Los corticoesteroideos, sobre todo cuando se administran en enfermedades graves por
periodos prolongados junto con bloqueadores neuromusculares, aumentan el riesgo de
miopatía.