Monitor: Dra. Karina Carrero.

Dra. Yohana Daniela Piva Alvarez

Residente de primer año de anestesiología.

AGENTES ANESTESICOS ENDOVENOSOS. CONCEPTOS GENERALES,

CLASIFICACION, MECANISMO DE ACCION, FARMACOCINETICA,
POSOLOGIA, ABSORCION, DISTRIBCION, EIMINACION, SINERGISMO.

Introducción

La anestesia general comenzó con fármacos inhalados, pero ahora puede

inducirse y mantenerse con sustancias suministradas por diversas vías. La
administración del compuesto puede ser oral, rectal, transdermica,
transmucosa, intramuscular o intravenosa y su finalidad es producir o
intensificar un estado anestésico. La sedación preoperatoria de los adultos casi
siempre se realiza por vía oral o intravenosa, en la mayoría de las veces la
inducción de la anestesia general en adultos incluye administración
intravenosa.

Este capítulo se enfoca en fármacos intravenosos empleados para producir

hipnosis, incluidos barbitúricos, benzodiacepinas, ketamina, etomidato y
propofol.

BARBITURICOS

Clasificación

Los barbitúricos provienen del ácido barbitúrico. La sustitución del carbono C5

determina la potencia hipnótica y la actividad anticonvulsiva. La sustitución del
oxígeno en C2 (oxibarbituricos) con un átomo de azufre (tiobarbituricos)
incrementa la solubilidad en lípidos. Como resultado el tiopental tiene mayor
potencia, inicio de acción más rápido y menor duración del efecto. Las sales
sódicas de los barbitúricos son hidrosolubles, pero muy alcalinas (pH del
tiopental al 2.5% >10) y relativamente inestables (vida de anaquel de 2
semanas para la solución de tiopental al 2.5%). Las concentraciones mayores a
las recomendadas implican una incidencia inaceptable de dolor con la
inyección y trombosis venosa.

Los barbitúricos se preparan como sales de sodio (mezcladas con cloruro de

sodio o agua estéril) y se envasan como soluciones utilizadas para inyección
intravenosa.

Mecanismo de acción

Los barbitúricos deprimen el sistema activador reticular en el tallo encefálico,

que controla multiples funciones vitales, entre ellas la conciencia.

Se cree que su princial mecanismo de acción ocurre a través de la unión con

el receptor tipo A para ácido gamma-aminobutirico (GABAA). Los barbitúricos
potencian la acción del GABA al aumentar la duración de la abertura de un
conducto iónico especifico para el cloro.

Farmacocinética

 Absorción: Se administra a menudo por vía intravenosa para inducir la

anestesia general en adultos y niños (antes de la inducción con
propofol).
 Distribución:

 La duración de las dosis de sueño de los barbitúricos muy

liposolubles (tiopental) depende de la redistribución, no del
metabolismo o la eliminación. Por ejemplo, aunque el tiopental
mantiene un alto porcentaje de unión con proteínas (80%), su
gran liposolubilidad y fracción no ionizada grande (60%) explican
la rápida captación cerebral en 30 segundos.
 La redistribución al compartimiento periférico, en particular al
grupo muscular, reduce la concentración plasmática y cerebral en
10% de los niveles máximos en 20 a 30 min.
  La dosis mínima para la inducción depende del peso corporal y la
edad. Se necesitan menores dosis de inducción para los
ancianos, sobre todo por su redistribución más lenta.
 Eliminación: En contraste con la corta vida media de distribución inicial
de unos cuantos minutos, la eliminación del tiopental es prolongada
(vida media de eliminación varía entre 10 y 12 horas).
 Biotransformación: Metabolismo hepático por oxidación dando
metabolitos inactivos, y el 2-3% por sulfuración formando pentobarbital,
lo que puede retrasar la recuperación tras la administración de dosis
altas o prolongadas.
 Excreción: La marcada unión con proteínas de los barbitúricos atenúan
su filtración glomerular, mientras que su liposubilidad tiende a aumentar
la reabsorción tubular renal.

Efectos en los sistemas orgánicos

 Cardiovasculares:

 La depresión del centro vasomotor bulbar produce vasodilatación

periférica, lo que aumenta el estancamiento periférico de sangre y
simula la disminución del volumen sanguíneo.
 ↓ Presión arterial → ↑ frecuencia cardíaca.
 El gasto cardiaco se mantiene a menudo por incremento de
frecuencia y contractilidad cardiacas causado por los reflejos
barorreceptores compensatorios.
 Sin embargo, en situaciones en las que se amortigua o falta la
respuesta de los barorreceptores el gasto cardiaco y la presión
arterial descienden de manera drástica por el estancamiento
periférico de sangre no compensado y la depresión miocárdica
directa.
 La inyección lenta y la hidratación preoperatoria adecuada
atenúan o eliminan estos cambios en la mayoría de los pacientes.

 Respiratorio:
  Depresión del centro ventilatorio bulbar → respuesta reducida a la
hipercapnia y la hipoxia.
 Los barbitúricos causan depresión incompleta de las respuestas
reflejas de la vía aérea a la laringoscopia y la intubación, y la
instrumentación de la vía aérea puede ocasionar broncoespasmo
(en individuos asmáticos) o laringoespasmo en personas con
anestesia ligera.
 SNC:
 Vasoconstricción cerebral → ↓ flujo sanguíneo cerebral →
disminuye el volumen sanguíneo cerebral → ↓ PIC.
 Inducen un mayor descenso del consumo de O 2 cerebral (hasta
50% de lo normal) que del flujo sanguíneo cerebral.
 No alteran la percepción del dolor.
 Renal: ↓ flujo sanguíneo renal → ↓ velocidad de filtración glomerular
 Hepático: ↓ flujo sanguíneo hepático. Inducen la sintetasa del ácido
aminolevulinico, lo que estimula la formación de porfirina (un
intermediario en la síntesis hem), esto puede desencadenar la porfiria
intermitente o porfiria variegada en personas suceptibles.

Uso clínico

 Anestesia de corta duración (no más de 15 minutos).

 Tratamiento de estados convulsivos refractarios (coma
barbitúrico).
 Reducción de la hipertensión intracraneal (anestesia en el trauma
craneoencefálico grave, hidrocefalia, tumores endocraneales y
cualquier otra causa de hipertensión intracraneal aguda o
crónica).

Dosis y pautas de administración

 Vía intravenosa exclusiva.

 El tiopental se prepara normalmente en una solución salina 0,9% o
glucosada 5% para inyección.
  Se debe estimar la sensibilidad individual, por lo que se recomienda
observar durante 60 segundos la reacción a una dosis de prueba (en
adultos, 25-75 mg) antes de administrar dosis más elevadas.
 La dosis necesaria debe individualizarse según el caso, el uso
concomitante con otros medicamentos, la edad, el sexo y el peso del
paciente.
 Se recomienda la administración de atropina o escopolamina antes de la
pre medicación para evitar los reflejos vagotónicos e inhibir secreciones.
 Los pacientes pueden experimentar un sabor a ajo o cebolla después de
la administración.

Dosis:

Inducción de la anestesia general:

Neonatos: 3-4 mg/kg IV.

Lactantes 1-6 meses: 5-8 mg/kg IV.

Niños 1-15 años: 5-6 mg/kg IV.

Con un efecto <30 segundos y duración de 5-10 minutos.

Convulsiones:

Bolo inicial: 2-3 mg/kg (repetir según necesidad).

Mantenimiento: 1-5 mg/kg/h.

Reducción de la presión intracraneal:

Bolos de 1-2 mg/kg de forma intermitente (repetir según necesidad).

Mantenimiento: 1-6 mg/kg/h.

Inicio de acción muy rápido. Efecto máximo: 30-60 s.

Contraindicaciones

 Hipersensibilidad a tiopental u otros barbitúricos.

  Intoxicación aguda por alcohol, somníferos, analgésicos o
psicofármacos.
 Miastenia gravis.
 Lesiones miocárdicas graves.
 Trastornos del ritmo cardiaco.
 Shock grave.
 Porfiria: intermitente, variegata y coproporfiria hereditaria.
 Insuficiencia renal grave.
 Insuficiencia hepática grave.
 Disfunciones metabólicas graves.
 Disnea.
 Asma grave aguda.
 Obstrucción respiratoria.

Interacciones farmacológicas

 Por inducción enzimática (sistema citocromo P450) produce disminución

del efecto de: anticoagulantes orales, anticonceptivos orales, fenitoína,
corticosteroides, calcitriol, vitamina K, propranolol, aminofilina y teofilina.
 Se produce potenciación del efecto al administrarse simultáneamente
con alcohol, antihistamínicos, otros depresores del sistema nervioso
central, fenotiacinas (clorpromacina y reserpina) y ácido valproico.
 Tiopental potencia la toxicidad del metotrexato.
 La depresión circulatoria es potenciada por otros medicamentos de
acción o efecto colateral depresor sobre la circulación.

BENZODIAZEPINAS

Clasificación

La estructura química incluye un anillo benceno y uno diazepina de siete

elementos. Las sustituciones en varias posiciones de estos anillos modifican la
potencia de la biotransformación.
El anillo imidazol del midazolam contribuye a su solubilidad en agua en un pH
bajo. -

El Midazolam es la benzodiazepina más utilizada para inducción de la

anestesia. Se utiliza para múltiples propósitos (desde la sedación hasta la
mitigación de las convulsiones)

El diazepam y el lorazepam son insolubles en agua, por lo que las

preparaciones parenterales contienen propilenglicol, que provoca irritación
venosa.

El diazepam se utiliza por vía parenteral, está indicado como un agente contra
la ansiedad, como anticonvulsivo, sedante, inductor de una anestesia
complementaria, como tratamiento para la abstinencia de alcohol.
Adicionalmente, ha demostrado ser eficaz en la prevención de la recurrencia de
las convulsiones febriles.

Aunque el diazepam ha sido la benzodiazepina de elección para el estado de

mal epiléptico, la evidencia reciente indica que el lorazepam puede ser más
beneficioso, ya que proporciona un control más duradero de las convulsiones y
produce menos depresión cardiorrespiratoria.

Mecanismo de acción

Las benzodiazepinas actúan a nivel de las regiones límbicas, tálamo,

hipotálamo del sistema nervioso central y puede producir todo tipo de
depresión del SNC incluyendo la sedación y la hipnosis, así como la relajación
del músculo esquelético, y una actividad anticonvulsiva.

Ejercen sus efectos a través de la fijación del ácido gamma-aminobutírico al

receptor complejo (GABA)-benzodiazepina.

El GABA es un neurotransmisor inhibitorio que ejerce sus efectos en los

subtipos de receptores específicos denominados GABA-A y GABA-B. El GABA-
A es el subtipo de receptor primario en el SNC y se cree que participa en las
acciones de ansiolíticos y sedantes.
Otros subtipos específicos del receptor de benzodiazepina están acoplados a
los receptores de GABA-A. Tres tipos de receptores BNZ se encuentran en el
SNC y otros tejidos; los receptores BNZ1 están situados en el cerebelo y la
corteza cerebral, los receptores BNZ2 en la corteza cerebral y la médula
espinal, y los receptores BNZ3 en los tejidos periféricos. La activación del
receptor BNZ1 es un mediador del sueño mientras que el receptor de BNZ2
afecta a la relajación muscular, la actividad anticonvulsivante, la coordinación
motora, y la memoria. Las benzodiazepinas se unen inespecíficamente a BNZ1
y BNZ2, lo que en última instancia, modulan los efectos de GABA.

El diazepam actúa sobre el sistema límbico, tálamo e hipotálamo. No produce

acción de bloqueo del SNA periférico ni efectos secundarios extrapiramidales y
es de acción prolongada.

Farmacocinética

 Absorción: El diazepam y el lorazepam se absorben bien del tubo

digestivo y por lo general la concentración plasmática máxima se
alcanza en 1 y 2 h, respectivamente.
El diazepam administrado por vía rectal se absorbe bien con una
biodisponibilidad absoluta de aproximadamente el 90% con respecto a la
inyección intramuscular. Los efectos relajantes del músculo esquelético,
anticonvulsivos y ansiolíticos suelen ser evidentes después de la primera
dosis.
El midazolam intranasal (0.2 – 0.3 mg/kg), bucal (0.07 mg/kg) y
sublingual (0.1 mg/kg) inducen sedación preoperatoria efectiva
Las inyecciones intramusculares de diazepam son dolorosas y su
absorción es poco confiable. En contraste la absorción de midazolam
después de la inyección intramuscular es adecuada y se alcanzan las
concentraciones máximas en 30 min.
 Distribución: El diazepam tiene cierta liposolubilidad y penetra con
facilidad la barrera hemato encefálica y distribuye a la leche materna. El
comienzo de la acción después de una dosis IV es 1-5 minutos. La
duración de algunos efectos clínicos (por ejemplo, sedación, actividad
anticonvulsivante) es mucho más corta de lo que cabría esperar
 teniendo en cuenta la semi-vida muy larga, tanto del diazepam como de
su metabolito, desmetildiazepam.
El midazolam es hidrosoluble en un pH bajo, su anillo imidazol se cierra
en el pH fisiológico, lo que incrementa su solubilidad en lípidos.
La redistribución de las benzodiacepinas es bastante rápida (la vida
media de distribución inicial es de 3 a 10 min) y, eso explica el
despertar.
Las tres benzodiacepinas poseen un alto índice de unión con proteínas
(90 a 98%).
 Biotranformación: Dependen del hígado para su metabolismo en
productos terminales glucuronidados hidrosolubles. Los metabolitos de
fase I del diazepam tienen actividad farmacológica.
La extracción hepática lenta y el volumen de distribución grade
generan la vida media de eliminación del diazepam (30 horas).
El midazolam comparte el mismo volumen de distribución del diazepam,
pero su vida de eliminación es de 2 horas, es la más corta del grupo
por su índice de extracción hepática más elevado.
 Excreción: Eliminación por vía urinaria. La circulación entero hepática
produce un pico secundario en la concentración plasmática de diazepam
6 a 12 h después de la administración. La insuficiencia renal puede
ocasionar sedación prolongada en sujetos que reciben grandes dosis de
midazolam debido a la acumulación de metabolito conjugado (alfa-
hidroxi-midazolam).

Efectos en los sistemas orgánicos

 Cardiovasculares:
 ↓ Gasto cardíaco y resistencia vascular periférica → ↓ presión
arterial
 Coadministración con opioides → depresión miocárdica e
hipotensión arterial.
 Respiratorio: ↓ respuesta ventilatoria al CO2. Aunque la apnea puede
ser relativamente infrecuente después de la inducción con
benzodiacepinas, incluso las dosis intravenosas bajas de diazepam y
midazolam pueden provocar paro respiratorio.
  SNC:
 ↓ Consumo cerebral de O2.
 Leve ↓ del flujo sanguíneo cerebral → ↓ de la PIC
 Efectos ansiolíticos, amnésicos y sedantes que se observan con
dosis bajas evolucionan a estupor e inconciencia con las dosis de
inducción
 Confusión y amnesia anterógrada una propiedad útil para la
premeditación.
 Relajación muscular mediada en la medula espinal, no en la unión
neuromuscular.

Uso clínico

Solución inyectable:
 En anestesia como:
 Pre medicación antes de la inducción de la anestesia.
 Inducción de la anestesia.
 Como componente sedante en la anestesia combinada.
 El uso en niños menores de 6 meses no está recomendado
debido a que los datos disponibles son limitados.

Dosis y pautas de administracion

 El midazolam se puede administrar por vía intravenosa, intramuscular,

bucal, intranasal u oral.
 La dosis de midazolam debe ser individualizada según la edad del
paciente, las enfermedades subyacentes, y las medicaciones
concurrentes.
 Se debe disminuir la dosis si se administra de forma conjunta con
opioides u otros depresores del sistema nervioso central (SNC). Los
niños <6 años pueden necesitar dosis más altas y una vigilancia más
estrecha, calcular la dosis en función del peso corporal ideal.

Sedación para procedimientos o sedación preoperatoria:

  Oral, rectal: 0,5-0,75 mg/kg en una dosis única preprocedimiento
(máximo: 20 mg); administrar 20-30 minutos antes del procedimiento.
Niños menores de 6 años o niños poco colaboradores podrían requerir
dosis de hasta 1 mg/kg. Por el contrario, en algunos niños mayores de 6
años, dosis de 0,25 mg/kg podrían ser suficientes.
 Intranasal: 0,2-0,5 mg/kg (dosis máxima total: 10 mg o 5 mg por cada
orificio nasal), se puede administrar 10-20 minutos antes del
procedimiento. Se usa la ampolla intravenosa con una concentración 5
mg/ml solución inyectable concentrada para administrar la dosis. Puede
existir ardor y molestia local por el pH ácido de la solución, que pueden
mejorar al ser administrado con atomizadores.
 Intramuscular: 0,1-0,15 mg/kg 30-60 minutos antes del procedimiento, se
puede ir aumentando la dosis hasta 0,5 mg/kg; dosis máxima total: 10
mg.
 Intravenosa: 6 meses-5 años: Inicial: 0,05-0,1 mg/kg, pueden ser
necesaria dosis hasta 0,6 mg/kg.
6-12 años: dosis inicial 0,025- 0,05 mg/kg, pudiendo incrementar hasta
dosis total de 0,4 mg/kg.
12-16 años: dosis de adultos, la dosis total máxima: 10 mg.
Lactantes <6 meses. Existe mayor riesgo de depresión respiratoria, por
lo que se debe realizar titulación en pequeños incrementos de dosis
hasta lograr el efecto deseado.

Sedación profunda para la ventilación mecánica:

Administración intravenosa: dosis de carga: 0,05-0,2 mg/kg, seguida de una

perfusión continua a dosis iniciales de 0,06-0,12 mg/kg/hora (1-2 µg/kg/minuto).

Antiepiléptico:

Tratamiento inicial de crisis convulsiva >5 minutos. Se puede administrar

midazolam bucal (en mucosa yugal) o intranasal a dosis de 0,2-0,3 mg/kg.

Diazepam

Para la inducción de la amnesia o sedación previa al procedimiento de

inducción:
Administración intravenosa:

Adultos (antes de la cardioversión): 5-15 mg IV cinco a diez minutos antes del

procedimiento.

Adultos (antes de la endoscopia): 5-15 mg IV cinco a diez minutos antes del

procedimiento. Estas dosis puede aumentarse hasta 20 mg IV, dependiendo de
la respuesta y la tolerabilidad del paciente.

Adolescentes: 5 mg IV cinco a diez minutos antes del procedimiento. Repitir

con 2,5 mg IV si fuese necesario.

Contraindicaciones y precauciones

 Hipersensibilidad conocida a las benzodiazepinas o a algún componente

de la formulación.
 También se contraindica su uso en pacientes con glaucoma agudo de
ángulo estrecho, en caso intoxicación aguda con alcohol, hipnóticos o
psicotrópicos (neurolépticos, antidepresivos, litios), en pacientes con
miastenia, insuficiencia hepática grave, insuficiencia respiratoria grave o
síndrome de apnea del sueño.
 El diazepam puede causar dependencia física y psicológica, y se debe
utilizar con extrema precaución en pacientes con un historial conocido
de abuso de sustancias. La interrupción brusca de diazepam después de
su uso prolongado puede causar convulsiones en pacientes
susceptibles. La abstinencia a benzodiacepinas provoca irritabilidad,
nerviosismo e insomnio. Es más probable que ocurra la abstinencia a
benzodiacepinas después de la interrupción brusca después de dosis
excesivas o prolongadas, pero puede ocurrir después de la interrupción
de las dosis terapéuticas administradas para tan solo 1-2 semanas. La
abstinencia a benzodiacepinas también es más grave si el agente
implicado tiene una duración de acción más corta.
 Las benzodiazepinas deben retirarse con cuidado y poco a poco, con
una pauta de disminución de la dosificación muy gradual.

Interacciones
  La cimetidina se une con el citocromo P-450 y atenúa el metabolismo
del diazepam.
 La eritromicina inhibe el metabolismo del midazolam y prolonga dos a
tres veces e intensifica sus efectos.
 La interacción sinérgica se observa a menudo en pacientes con
cardiopatía isquémica o valvular, que reciben con frecuencia
benzodiacepinas como pre medicación y durante la inducción
anestésica con opioides.
 Muestra interacción con el alcohol y con cualquier fármaco depresor
del sistema nervioso central, aumentando el nivel de sedación y la
depresión respiratoria.
 Disminuyen la concentración alveolar mínima de los anestésicos
volátiles hasta en un 30%.
 Disminuyen el efecto de midazolam: carbamazepina, xantinas,
rifampicina
 El flumazenil y las benzodiazepinas poseen efectos farmacológicos
opuestos. El flumazenil se utiliza específicamente para revertir las
acciones de las benzodiazepinas. Los médicos deben tener en
cuenta que la duración de la acción de algunas benzodiazepinas
puede ser mucho más larga que la de flumazenil y que puede ser
necesario repetir las dosis de flumazenil.

KETAMINA

Clasificación

Es un análogo estructural de la fenciclidina (un anestésico empleado en

medicina veterinaria y una droga de abuso). Tiene una décima parte de su
potencia, pero conserva muchos de los efectos psicoticomimeticos de la
fenciclidina.

Mecanismo de acción
Tiene múltiples efectos en todo el sistema nervioso central e inhibe los reflejos
poli sinápticos en la medula espinal, además de sus efectos en los
neurotransmisores estimulantes en algunas áreas del cerebro.

La ketamina produce “disociación” funcional del tálamo (que transmite los

impulsos sensitivos del sistema reticular activador a la corteza cerebral) de la
corteza límbica (que participa en la conciencia de la sensibilidad). Está
demostrado que la ketamina es un antagonista del receptor para N-metil-D-
aspartato (NMDA) (un subtipo de receptor para glutamato).

Farmacocinética

 Absorción: Se administra por vía oral, nasal, rectal, subcutánea y

epidural, pero en la clínica regular se suministra por las vías intravenosa
o intramuscular. La concentración plasmática máxima casi siempre se
alcanza 10 a 15 min después de la inyección intramuscular.
 Distribución: La alta solubilidad en lípidos de la ketamina asegura un
inicio rápido de su efecto. Al igual que con otros fármacos de inducción
intravenosa, el efecto de una única inyección de bolo finaliza mediante la
redistribución a sitios de tejido inactivo. Único anestésico intravenoso
que tiene una baja unión a proteínas.
 Biotransormación: Hepático hasta varios metabolitos, uno de los cuales
(norketamina) conserva la actividad anestésica. A la extensa captación
hepática se debe la vida media de eliminación relativamente corta (2 h)
de este anestésico.
 Excreción: Por vía renal.

Efectos en los sistemas orgánicos

 Cardiovasculares
 Eleva la presión arterial, la frecuencia cardiaca y el gasto
cardiaco, en particular después de inyecciones rápidas en bolo.
Estos efectos cardiovasculares indirectos se deben a la
estimulación central del sistema nervioso simpático y la inhibición
de la receptación de noradrenalina después de su liberación de
las terminaciones nerviosas.
  Incremento de la presión arterial pulmonar y el trabajo miocárdico
en bolos grandes de ketamina.
 Los efectos depresores miocárdicos directos de las dosis altas de
ketamina, quizás por inhibición del transporte de calcio, se tornan
evidentes con el bloqueo simpático o con el agotamiento de las
reservas de catecolaminas.
 Los efectos estimulantes indirectos pueden ser provechosos para
los individuos con choque agudo.
 Respiratorios: El impulso ventilatorio experimenta cambios mínimos con
las dosis de inducción de ketamina, aunque la administración de un bolo
intravenosos rápido o las combinaciones de ketamina con opioides
causan algunas veces apnea.
 SNC
 Aumenta el consumo cerebral de oxígeno, el flujo sanguíneo
cerebral y la presión intracraneal.
 Al combinarse con una benzodiacepina y ventilación controlada,
la ketamina no eleva la presión intracraneal.
 Los efectos colaterales psicoticomimeticos indeseables durante la
emergencia y la recuperación son menos frecuentes en niños y
pacientes con benzodiacepinas como pre medicación, así como
en aquellos en los que la ketamina se combina con propofol en
una técnica AIVT.

Uso clínico

 Agente analgésico-sedante utilizado para procedimientos diagnósticos y

terapéuticos, anestesia general e inducción anestésica, por vía
intravenosa o intramuscular.
 Se ha empleado como analgésico por vía oral y por vía intranasal.
 Dolor neuropático.
 Se usa para la inducción endovenosa de la anestesia, sobre todo en
situaciones en las que resulta útil su tendencia a producir estimulación
simpática (hipovolemia, traumatismo).
  Cuando no existe un acceso intravenoso, puede emplearse para la
inducción intramuscular de la anestesia general en niños y en adultos
que no cooperan.
 Puede combinarse con otros fármacos (propofol o midazolam) en bolos
de dosis bajas o infusión para la sedación consciente durante bloqueos
nerviosos, endoscopia, entre otros.

Dosis y pautas de administración

Inducción de anestesia:

Bolo: 1-2 mg/kg por vía IV, 3-7 mg/kg por vía intramuscular (se han
empleado dosis desde 2 mg/kg).

Perfusión: 1-3 mg/kg/h por vía intravenosa.

Sedación:

5-20 µg/kg/min por vía intravenosa.

Estatus asmático: dosis de carga de 1-2 mg/kg intravenosos. Perfusión: 0,5-2

mg/kg/h. Dolor neuropático: 2 mg/kg/min.

 Por vía oral: dosis de 6-10 mg/kg (inicio de acción a los 5-30 min, con un
efecto de 12 min).
 Por vía intranasal: dosis de 3-6 mg/kg.
 Por vía intravenosa tiene un inicio de efecto en 45 segundos, con un
pico de actividad a los 1-2 minutos y duración 10-15 min.
 Por vía intramuscular presenta un inicio de acción a los 1-2 minutos, con
un pico a los 5 minutos, manteniendo el efecto unos 15-30 minutos.

Preparación y administración:

El bolo debe administrarse en 1-2 minutos.

Para su administración como perfusión continua, debe diluirse con suero

fisiológico o suero glucosado al 5% hasta concentraciones de 5-10 mg/ml. La
concentración máxima permitida es de 50 mg/ml.

Contraindicaciones
  Contraindicada en casos de hipersensibilidad a la ketamina
 Hipertensión arterial intensa o no controlada, enfermedad
cardiovascular, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular,
traumatismo craneoencefálico, tumor o hemorragia cerebral. Usar con
precaución en casos de alcoholismo activo, taquiarritmias, lesión ocular,
glaucoma, enfermedad psiquiátrica, tirotoxicosis.
 En obstetricia se emplea como analgésico y no interfiere con el trabajo
de parto, pero no se recomienda como anestésico por la elevada
frecuencia de sucesos indeseables.
 No mezclar en la misma jeringa con otros fármacos.
 Por sobredosis ocurre depresión respiratoria que requiere ventilación de
apoyo.
 Interactúa con barbitúricos, opioides, otros anestésicos generales y
depresores del sistema nervioso central que prolongan su efecto
anestésico. Aumenta los efectos de los relajantes musculares.
 El halotano incrementa el riesgo de efectos cardiovasculares.

Interacciones

 Experimenta interacción sinérgica (más que aditiva) con los anestésicos

volátiles, pero aditiva con propofol, benzodiacepinas y otros compuestos
con efecto mediado por el receptor GABA.
 Barbitúricos, agonistas opiáceos o benzodiazepinas: pueden prolongar
el tiempo de recuperación tras la sedación. Diazepam aumenta la vida
media de ketamina, puede que sea necesario ajustar la dosis.
 Ketamina puede potenciar los efectos bloqueantes neuromusculares del
atracurio y la tubocurarina, pudiendo presentarse incluso depresión
respiratoria con apnea.
 La administración de ketamina a pacientes que estén recibiendo
hormonas tiroideas aumenta el riesgo de desarrollo de hipertensión y
taquicardia.
 El uso concomitante de ketamina con antihipertensivos incrementa el
riesgo de desarrollar hipotensión.
 Los simpaticomiméticos (de acción directa o indirecta) y la vasopresina
pueden aumentar los efectos simpaticomiméticos de la ketamina.
  El uso concomitante con ergometrina puede conducir a un aumento de
la presión arterial.
 La administración concomitante de ketamina y teofilina o aminofilina
puede producir una reducción significativa del umbral convulsivante.
 En caso de administrar conjuntamente ketamina con otros fármacos
inhibidores del CYP3A4 puede ser necesaria una reducción de la dosis
de ketamina para conseguir la respuesta clínica deseada.
 El uso simultáneo de ketamina (especialmente a altas dosis o cuando se
administra rápidamente) con anestésicos halogenados puede
incrementar el riesgo de aparición de bradicardia, hipotensión o
disminución del gasto cardíaco.
 La ketamina antagoniza el efecto hipnótico del tiopental.

ETOMIDATO

Clasificación

El etomidato contiene un anillo imidazol carboxílado. El anillo imidazol produce

hidrosolubilidad en soluciones acidas y liposolubilidad en pH fisiológico. Por lo
tanto debe disolverse en propilenglicol para su inyección. Muchas veces esta
solución provoca dolor, que puede atenuarse con una inyección intravenosa
previa de lidocaína.

Mecanismo de acción

El etomidato deprime al sistema activador reticular y simula los efectos

inhibidores de GABA. Sin embargo a diferencia de los barbitúricos, el etomidato
puede ocasionar desinhibición de algunas partes del sistema nervioso que
controlan la actividad motora extrapiramidal. Esto explica la incidencia de 30 a
60% de mioclono durante la inducción anestésica.

Farmacocinética

 Absorción: Solo está disponible para administración endovenosa.

 Distribución
 Alto porcentaje de unión a proteínas.
  Inicio de acción muy rápido en virtud de su elevada solubilidad en
lípidos y fracción no ionizada grande en pH fisiológico.
 La redistribución es la causa del descenso de la concentración
plasmática hasta cifras que hacen posible el despertar.
 Biotransformación: Las enzimas microsomicas hepáticas y las esterasas
plasmáticas hidrolizan con rapidez el etomidato hasta un metabolito
inactivo.
 Excreción: Eliminación renal.

Efectos en los sistemas orgánicos

 Cardiovascular
 Posee efecto mínimo en este sistema.
 Reducción ligera de la resistencia vascular periférica es la causa
del pequeño descenso de la presión arterial.
 Gasto cardiaco y contractilidad miocárdica permanecen
invariables.
 En dosis elevadas y como anestésico único, produce anestesia
relativamente ligera para laringoscopia.
 Respiratorio
 La ventilación tiene poca alteración.
 Incluso con dosis de inducción casi nunca provocan apnea.
 SNC
 Disminuye la tasa metabólica, flujo sanguíneo cerebral y la
presión intracraneal.
 Se conserva la presión de perfusión cerebral.
 Carece de propiedades analgésicas.
 Endocrinos
 Las dosis para inducción causan inhibición transitoria de las
enzimas participantes en la síntesis de cortisol y aldosterona.
 La infusión prolongada y la supresión cortico suprarrenal se
relacionaron con aumento de la tasa de mortalidad entre los
pacientes graves.

Uso clínico
Inductor anestésico general. Para todos estos usos:

 Niños y lactantes mayores de 6 meses.

 Prematuros, recién nacidos y lactantes menores de 6 meses

Dosis y pautas de administración

En todos los pacientes, la dosis se debe ajustar según la respuesta individual y

los efectos clínicos. Deber ser administrado lentamente por vía intravenosa.

Dosis: 0,15-0,3 mg/kg.

Si no se alcanza una profundidad de sedación con la dosis habitual, se puede

incrementar la dosis un 30% hasta 0,4 mg/kg.

Contraindicaciones

 Hipersensibilidad al etomidato o a sus excipientes (emulsiones grasas).

Interacciones

 El fentanilo eleva la concentración plasmática y prolonga la vida media

de eliminación del etomidato
 Los opioides reducen el mioclono característico de la inducción con este
medicamento

PROPOFOL

El propofol es una emulsión de aceite en agua que contiene aceite de soya,

glicerol y lecitina de huevo.

El antecedente de alergia al huevo no es contraindicación absoluta para el

empleo del propofol, ya que la mayoría de las alergias a este alimento implica
una reacción a la clara de huevo (albumina), mientras que la lecitina de huevo
se extrae de la yema, esta formulación provoca a menudo dolor durante la
inyección, que puede atenuarse con la inyección previa de lidocaína, o de
manera menos efectiva con la mezcla de lidocaína y propofol antes de la
inyección (2ml de lidocaína al 1% en 18 ml de propofol).
Las formulaciones de propofol posibilitan el crecimiento de bacterias, por lo que
debe cuidarse la técnica estéril durante su preparación y manejo. El propofol
debe administrarse en las 6 horas siguientes a la abertura de la ampolla. Hay
casos de muerte y septicemia relacionados con preparaciones de propofol
contaminadas. Las formulaciones actuales de propofol contienen 0.005% de
edetato disodico o 0.025%de metabisulfito de sodio para retrasar la
proliferación de microorganismos.

Clasificación

Consiste en un anillo fenol sustituido con dos grupos isopropilo (2,6-

diisopropilfenol). Este fármaco no es hidrosoluble, pero existe una solución
acuosa al 1% (10mg/ml) para la administración intravenosa como emulsión de
aceite en agua que contiene aceite de soya, glicerol y lecitina de huevo.

Mecanismo de acción

La inducción de la anestesia general con propofol mejora la facilitación de la

neurotransmisión inhibidora mediante la unión con el receptor GABAA. El
propofol aumenta la afinidad de unión de GABA con el receptor GABAA por
mecanismos alostéricos, este receptor se acopla con un conducto de cloro y la
activación del receptor provoca hiperpolarización de la membrana nerviosa. El
propofol se une a múltiples canales iónicos y receptores.

Farmacocinética

 Absorción: Solo está disponible para administración intravenosa en la

inducción de la anestesia general y para inducir sedación moderada a
profunda.
 Distribución
 Inicio de acción rápido.
 El despertar luego de un bolo único también es rápido por su vida
media de distribución inicial muy corta (2 a 8 min).
 La mayoría de los investigadores cree que la recuperación del
propofol es más rápida y se acompaña de una menor “resaca”, lo
que lo hace un fármaco adecuado para anestesia ambulatoria.
  Se recomienda una menor dosis de inducción en pacientes
geriátricos porque su volumen de distribución es menor.
 Biotransformación: La eliminación del propofol rebosa el flujo sanguíneo
hepático, lo que implica la existencia de metabolismo fuera del hígado.
Es probable que esta eliminación rápida excepcional contribuya a la
recuperación relativamente rápida después de la infusión continua.
La conjugación en el hígado genera metabolitos inactivos que se
eliminan por depuración renal.
 Excreción: Eliminación renal. La insuficiencia renal crónica no afecta la
depuración del fármaco original.

Efectos en los sistemas orgánicos

 Cardiovascular:
 Disminución de la presión arterial por la atenuación de la
resistencia vascular sistémica (inhibición de la actividad
vasoconstrictora simpática), la precarga y la contractilidad
cardiaca.
 Alteración de la reacción normal al barorreflejo arterial ante la
hipotensión.
 Respiratorios:
 Depresor respiratorio potente que provoca apnea después de una
dosis de inducción.
 Cuando se aplica para sedación consciente en dosis menores, el
propofol suprime el impulso hipóxico ventilatorio y deprime la
respuesta normal a la hipercapnia.
 SNC:
 Reduce el flujo cerebral y la PIC.
 Actúa como hipnótico pero no tiene propiedades analgésicas
 Puede generar disminución en la presión de perfusión cerebral.
 Aunque el fármaco conduce a una supresión general de la
actividad del SNC, en ocasiones se observan efectos excitadores
como espasmos o movimientos espontáneos durante la inducción
de la anestesia.
  Cuando se administra en grandes dosis, el propofol produce
supresión del estallido en el EEG, objetivo final que se ha
utilizado cuando se administran anestésicos intravenosos para la
neuroprotección durante procedimientos neuroquirúrgicos.
 Efecto antipruriginoso.
 Efectos antieméticos (se requiere una concentración sanguínea
de propofol de 200 ng/ml).
 Posee propiedades anticonvulsivas.
 Atenúa la presión intraocular.

Uso clínico

Agente anestésico de corta duración, indicado para:

 Inducción de la anestesia general: autorizado en niños a partir de 1 mes

de edad. No se recomienda su uso en pacientes menores de 1 mes.
 Mantenimiento de la anestesia general.
 Sedación para intervenciones quirúrgicas y técnicas diagnósticas (solo o
en combinación con anestesia local o regional)
 Sedación en unidades de cuidados intensivos: En adolescentes a partir
de los 16 años.
 Se utiliza como antiemético en dosis muy bajas.

Dosis y pautas de administración

 Inducción de la anestesia general: La dosis debe ajustarse según la

edad o el peso corporal.
Pacientes mayores de 8 años: 2,5 mg/kg
Niños entre 1 mes y 3 años: 2.5 – 4 mg/kg.
 Mantenimiento de la anestesia: Administrando el propofol mediante
perfusión o por inyección en bolos repetidos para mantener la
profundidad requerida. La tasa de administración requerida varía
considerablemente entre pacientes, pero habitualmente tasas de 9 a 15
mg/kg/hora obtienen una anestesia satisfactoria. Generalmente durante
la primera media hora tras la inducción los requerimientos son más altos
que en las posteriores.
  Sedación en cuidados intensivos: Pese a su contraindicación en
menores de 16 años, se han empleado dosis de 1-4 mg/kg/h, con una
duración recomendada que no debe superar las 24 h. Se han llegado a
utilizar dosis de hasta 6 mg/kg/h. También se han empleado bolos
repetidos de 0.5 mg/g cada 3-5 min.
 Sedación superficial para intervenciones quirúrgicas y técnicas
diagnósticas: La mayoría de los pacientes pediátricos requieren de 1-2
mg/kg de peso corporal de propofol (10mg/ml) para el inicio de sedación.
 Las dosis sub anestésicas del propofol pueden usarse para tratar las
náuseas y los vómitos post operatorios (10 a 20 mg por vía intravenosa
en forma de bolo o 10 mcg/kg/min como infusión).

Interacciones

 Concentraciones de fentanilo y alfentanilo se elevan con la

administración recurrente de propofol.
 Se pueden administrar pequeñas dosis de midazolam (30 mcg/g) antes
de la inducción con propofol, el cual puede reducir más de 10% de la
dosis necesaria de propofol.

FOSPROPOFOL

El fospropofol es un profármaco hidrosoluble de propofol, se metaboliza

rápidamente con fosfatasa alcalina y produce propofol, fosfato y formaldehído.
El formaldehído es metabolizado por la enzima aldehído deshidrogenasa en el
hígado y en los eritrocitos.

La formulación de fospropofol disponible es una solución estéril, acuosa,

incolora y transparente que se suministra en un vial de dosis única a una
concentración de 35 mg/mL bajo el nombre comercial de Lusedra.

Como se indicó previamente, el dolor por inyección durante la administración

de propofol a menudo se percibe como severo, y la emulsión de lípidos tiene
varias desventajas. Intensas investigaciones se han centrado en encontrar
formulaciones alternativas o fármacos relacionados que abordarían algunos de
estos problemas.

Farmacocinética y efectos en los sistemas de órganos

Debido a que el compuesto activo es propofol y el fospropofol es un

profármaco, requiere que el metabolismo forme propofol, la farmacocinética es
más compleja que el propofol en sí mismo.

El perfil de efectos del fospropofol es similar al del propofol, pero el inicio y la

recuperación son prolongados en comparación con el propofol porque el
profármaco primero debe convertirse a una forma activa.

Aunque los pacientes que reciben el fospropofol no parecen experimentar el

dolor típico por la inyección del propofol, un efecto adverso común es la
sensación de parestesia, a menudo en la región perianal, que ocurre hasta en
74% de los pacientes. El mecanismo para este efecto es desconocido.

Usos clínicos

 El fospropofol está aprobado para la sedación durante el cuidado

anestésico monitoreado.

 Se debe administrar oxígeno suplementario a todos los pacientes que

reciben el fármaco.

 Al igual que con el propofol, el compromiso de las vías respiratorias es

una preocupación importante. Por tanto, se recomienda que el
fospropofol sea administrado sólo por personal capacitado en el manejo
de las vías respiratorias.

Dosis

 La dosis estándar recomendada es una dosis inicial en bolo de 6.5

mg/kg IV seguida de dosis suplementarias de 1.6 mg/kg IV según sea
necesario.
 Para pacientes que pesen más de 90 o menos de 60 kg, se deben usar
90 o 60 kg para calcular la dosis, respectivamente.

 La dosis debe reducirse por 25% en pacientes mayores de 65 años y en

aquellos con un estado de 3 o 4 de la Sociedad Americana de
Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists).
 BIBLIOGRAFIA

1. John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick. Anestesiología

clínica de Morgan y Mikhail. 5ta edición. Capítulo 9.
2. Farmacología básica y clínica. LANGE 14e. Capitulo 25
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?
bookid=2734&sectionid=227976368#1166260216
3. 2023, Asociación española de pediatría. Madrid.
https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/tiopental
4. https://app.lecturio.com/#/article/3784