Corrección de mordida abierta anterior mediante el anclaje del tercer molar

superior.

El uso del anclaje esquelético en el tratamiento de ortodoncia se ha incrementado

exponencialmente en los últimos años. Una ventaja de los dispositivos de anclaje
temporales, que aplican fuerza de ortodoncia sin efectos secundarios clínicos
perceptibles. Este articulo ofrece un enfoque alternativo, en el que se utiliza como
unidad de anclaje una pieza dental que esta destinada a una futura extracción
En un artículo sobre la técnica Multiloop Edgewise Archwire (MEAW), Kim y sus
colegas afirmaron que la rotación en el sentido de las agujas del reloj del plano
oclusal maxilar era necesaria para la corrección estable de una mordida abierta. El
anclaje esquelético puede facilitar dicha rotación mediante una fuerza distal al
centro de una resistencia del segmento posterior, lo que resulta en la intrusión del
molar más posterior y la rotación en el sentido de las agujas del reloj de el plano
oclusal. La rotación del plano oclusa también se puede lograr usando el tercer
molar como ancla en lugar de un TDA, sin embargo, este enfoque requiere una
estrategia mecánica diferente, porque se esperaría una extrusión significativa de
los terceros molares antes de cualquier intrusión notable de los primeros o
segundos molares.
El siguiente reporte de un caso describe un procedimiento de dos fases:
Primero un doble sistema para la rotación en sentido de las manecillas del reloj del
plano oclusal del maxilar; segundo un sistema aplicado al tercer molar superior
para generar una fuerza de extrusión de los incisivos superiores.
Diagnostico.
Un hombre de 44 años de edad se presentó con la queja principal de dificultad
para masticar. En la vista frontal, no había visualización de los incisivos en reposo
y alrededor del 70% de visualización de los incisivos al sonreír; el arco de la
sonrisa se invirtió en relación con el arco del labio inferior. (Figura. 1). Todos los
dientes estaban presentes excepto el tercer molar mandibular derecho. Se
observaron numerosas restauraciones pequeñas, se había realizado un
tratamiento endodóntico en el segundo molar superior izquierdo y había una
corona de metal porcelana en el primer premolar superior izquierdo. Los incisivos
superiores mostraron un desgaste moderado, mas pronunciado en la cara mesial.
El paciente tenía una maloclusión clase II, con apiñamiento leve en la arcada
superior y en la arcada inferior y mordida abierta anterior de 4mm. La dimensión
transversal mostro una tendencia de borde a borde, que se acentuó en las
regiones de los premolares. Dos planos oclusales pronunciados divergían
anteriormente de los segundos premolares.
El cefalograma lateral reveló un perfil de tejido duro y blando ortognático con una
altura facial inferior excesiva y un ángulo del plano mandibular pronunciado. Los
bordes incisales estaban a unos 3 mm por debajo del labio superior.

Plan de Tratamiento.
El objetivo esqueletofacial del tratamiento era mantener la convexidad de los
tejidos duros y blandos. El objetivo oclusal era lograr una oclusión canina clase I
con una oclusión molar clase II. Los objetivos estéticos estaban estrechamente
relacionados con los objetivos oclusales en la dimensión vertical; extruir los
incisivos superiores 3-4 mm para mejorar la visualización de los incisivos en
reposo y al sonreír, corregir la mordida abierta anterior y extruir los incisivos
mandibulares por aproximadamente 1 mm. Seria necesaria la extracción del
primer premolar superior derecho para resolver el apiñamiento anterosuperior.
Inicialmente se considero un abordaje quirúrgico debido a la gravedad de la
mordida abierta. Una fractura hacia abajo del maxilar acompañada de una rotación
en el sentido de las agujas del reloj lograría los objetivos verticales del tratamiento.
Otra opción hubiera sido usar anclaje esquelético para intruir los dientes
posteriores, reduciendo así la altura facial inferior y corrigiendo la mordía abierta
anterior. Sin embargo, para cumplir con los objetivos estéticos, era necesario
extruir los incisivos superiores en lugar de intruir los dientes posteriores. El anclaje
esquelético todavía podría haberse utilizado como complemento para extruir los
incisivos, minimizando los efectos secundarios en los dientes posteriores.
Dado que el paciente estaba renuente a someterse a una cirugía ortognática o
incluso a la inserción de TAD, se diseñó un enfoque puramente ortodóntico. Los
terceros molares superiores se utilizarían como anclaje para cerrar la mordida
abierta anterior y para rotar los segmentos bucales en el sentido de las agujas del
reloj evitando efectos secundarios indeseables.

Progreso del tratamiento.

Después de la extracción del primer premolar superior derecho, se colocó un
aparato .022 preajustado en la arcada superior. Se colocaron bandas en los
primeros molares y se cementaron brackets cerámicos desde el segundo premolar
izquierdo al derecho, sin pasar por el incisivo lateral derecho. Una vez lograda
alineación inicial, se colocó un arco 0.16 x 0.22 de níquel titanio, con un arco de
intrusión auxiliar amarrado sobre el arco base para mantener el anclaje durante la
retracción del canino derecho.
Después de nueve semanas de tratamiento, se cementó la arcada inferior y se
coloco un arco de acero inoxidable de .018, cuando se completó el cierre del
espacio maxilar, después de 20 semanas, se coloco un arco de acero
inoxidable .017 x .025. Se cementaron los tubos de los terceros molares
superiores y se colocó un arco .017 x .025 de titanio que se extendía
anteriormente, distal a los caninos, para acoplar un tubo vertical soldado al
segmento del alambre de acero inoxidable a cada lado. (Fig. 3).
Se agrego una curvatura en V, creando una geometría de la clase V que rotaria el
segmento posterior en el sentido de las agujas del reloj y extruiría el segmento
anterior. El efecto sobre los terceros molares fue un momento de rotación en
sentido antihorario y una fuerza intrusiva.

Después de que los planos oclusales se convergieran, estos segmentos se

mantuvieron en estrecha aproximación usando elásticos intermaxilares. La
mordida abierta anterior restante se cerro usando un arco de extrusión que se
extendía desde los terceros molares hasta la región de los incisivos superiores
(Fig. 4). Los efectos de este sistema de fuerza fueron la extrusión de los incisivos
y un retroceso e intrusión de los terceros molares.

El caso se terminó con un arco .017 x .025 beta titanio, con elásticos
intermaxilares usados para mantener la corrección. Después de un total de 26
meses de tratamiento, se descementaron los aparatos fijos y se entregaron
retenedores transparentes formados al vacío, con pequeños botones compuestos
adheridos a las proporciones cervicales de los incisivos para mejorar y dar
estabilidad a la corrección de la mordida abierta anterior. Los retenedores se
usaron a tiempo completo durante 6 meses y después solo por las noches.
El paciente fue remitido a un periodoncista para procedimientos de alargamiento
de corona en los cuatro incisivos superiores para que las alturas gingivales fueran
más consistentes y estéticas, se añadió resina a los bordes desgastados de los
incisivos laterales y centrales izquierdos. (Fig. 6)
Discusión.
El anclaje esquelético tiene la capacidad de mejorar las capacidades de los
ortodoncistas para tratar la mordida abierta anterior, especialmente en pacientes
que requieren la intrusión de los dientes posteriores. El diagnostico debe
establecer claramente si los incisivos necesitan ser erupcionados o los molares
intruidos, sin embargo, deben definirse los objetivos del tratamiento apropiados.
En el paciente presente, no presentaba exposición de los incisivos superiores en
reposo, el objetivo principal era mejorar la sonrisa. Por lo tanto, se prefirió la
extrusión de los incisivos y la intrusión de los molares.
Un objetivo secundario en este caso fue eliminar la mordida abierta mediante la
rotación de los segmentos maxilares y el plano oclusal en contra de las manecillas
del reloj. Esto también ayudaría a extruir los incisivos, lograr una sobremordida
positiva y aumentar la probabilidad de un resultado estable del tratamiento. Para
lograr la rotación del plano oclusal se puede colocar desde un minitornillo o
miniplaca maxilar; es preferible la miniplaca porque, con los minitornillos puede
tener resistencia a la fuerza en sentido contrario a las agujas del reloj que podría
provocar la falla de un minitornillo.
Aunque la extrusión de los incisivos también se puede lograr mediante anclaje
desde los dientes posteriores, tal mecánica habría sido indeseable en este
paciente porque el momento reactivo habría llevado a la rotación en sentido
contrario a las manecillas del reloj, acentuando la mordida abierta posterior. Por
otro lado, si se utilizan los terceros molares como anclaje, la rotación en sentido
antihorario no afecta la oclusión. De hecho, la fuerza reactiva sobre los terceros
molares es intrusiva, a lo que es favorable porque evita un efecto de acuñamiento
por extrusión de los molares.
La estabilidad de la corrección de la mordida abierta siempre ha sido un problema
significativo, con recaídas que ocurren debido a los errores posteriores al
tratamiento de la intrusión de los incisivos. Los retenedores hawley o de plástico
pueden resistir estos cambios en la dimensión transversal, pero no resisten los
cambios verticales. En el presente caso, se utilizaron enfoques para mejorar la
estabilidad del tratamiento. Sobre la base de la técnica utilizada para el
movimiento vertical activo de los dientes con alineadores, los botones se unieron a
los incisivos para su acoplamiento mediante retenedores formados al vacío, estos
botones compuestos deben quitarse después de un año, porque tienden a
decolorase con el tiempo. El paciente debe ser monitoreado para detectar
tendencias de recaída y se deben colocar nuevos aditamentos según sean
necesarios.
Conclusión
El anclaje del tercer molar brinda una alternativa para lograr movimientos
dentarios difíciles y brinda un amortiguador que desvía las fuerzas reactivas de la
mecánica a los dientes destinados a extracción, evitando así efectos secundarios
indeseables en la dentición permanente.