Amador Jara Daniela Ivonne 6CM23

INTERROGATORIO
Directo ( x ) Indirecto ( )

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Gómez Tellez Reyna Selena
Género: Masculino ( ) Femenino ( x ) Edad: 22 años
Lugar y fecha de nacimiento: 2 de octubre de 2000, CDMX.
Domicilio: Calle República de Paraguay #54. Col. Centro. CP. 06020.
Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Unión libre ( x ) Divorciado ( )
Escolaridad: Secundaria concluída Ocupación: Ama de casa Religión: Católica
Persona responsable del paciente: Gómez Téllez Vianey Parentesco: Madre
Fecha de ingreso: 20 de noviembre de 2022 Fecha de egreso: 23 de noviembre de 2022

ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares:
Tía materna diabética, se desconoce tratamiento. Niega algún antecedente de hipertensión,
cardiopatías, cáncer, convulsiones, enfermedades mentales, broncopulmonares, tiroideas, genéticas,
alérgicas.

Antecedentes personales no patológicos:

Alimentación: Alimentación deficiente en alimentos de origen animal y fruta, ya que la frecuencia de
consumo de los mismos a la semana, es nula; consumo moderado de verduras (3 de 7 veces a la
semana).
Habitación: Habita en un departamento con 7 personas, cuenta con 1 baño extradomiciliario, con
todos los servicios (agua, drenaje, luz, gas), buena iluminación y ventilación, convive con 2 perros y 1
gato con esquemas de vacunación completos y desparasitación
Hábitos higiénicos individuales: Aseo personal una vez al día, cambio de ropa tres veces al día,
refiere un lavado de manos frecuente (antes y después de ir al baño y comer), su bucal es 3 vez al
día.
Ocupación actual: Ama de casa
Toxicomanías: Adicta a la marihuana, refiere ingesta de ésta durante el embarazo sin especificar la
última dosis; niega adicciones previas o actuales de alcoholismo y tabaquismo.
Inmunizaciones: 2 dosis y refuerzo de COVID (Sputnik). Cartilla de vacunación incompleta, a
expensas de vacunas durante el embarazo.
Antecedentes personales patológicos: Adicta al activo y marihuana desde los 14 años, a razón de
2 cigarrillos de marihuana al día y 355m de activo al día; refiere ingesta de marihuana durante el
embarazo sin especificar la última dosis. Cirugía previa: Operación en miembros inferiores, no
especifica la causa, ni procedimiento realizado. Niega alergia medicamentosa y alimentaria. Niega
alguna otra enfermedad, así como: diabetes, hipertensión, cardiopatías, convulsiones, cáncer,
enfermedades mentales, endocrinas, respiratorias, sanguíneas, genéticas.
Antecedentes gineco-obstétricos: Menarca 10 años, ritmo 30x7. IVSA a los 11 años, víctima de
violación en su primer encuentro sexual, ha tenido una pareja en los últimos 6 meses, sin algún método
anticonceptivo actual. G1, P0, A0, C0. FUM 26-04-22. Niega ETS actual. Asiste a 12 consultas de
control, USG 2, el último con fecha 29-09-22, con reporte embarazo de 34 SDG. Nunca se ha realizado
mastografía ni Papanicolau.

PADECIMIENTO ACTUAL
Síntoma o molestia principal: Paciente ingresa a servicio de urgencias el 20 de noviembre de 2022.
Refiere contracciones uterinas de 2 días de evolución, continuas; niega pérdida vaginal y síntomas
vasoespasmódicos. Refiere buena motilidad fetal.
Inicia padecimiento actual el día 19 de noviembre de 2022 alrededor de las 19:00h al presentar
contracciones y salida de líquido transparente abundante, sin mejoría de las contracciones
Exploración Física: Taquipnéica 121 lpm, r, TA 90/60 mmHg, TEM 36°, resto de los signos vitales
estables. Cráneo normocéfalo sin presencia de alteraciones, pupilas isocóricas normorefléxicas,
narinas permeables, cavidad oral hidratada, cuello sin acromegalias palpables, tráquea central, tórax
normolíneo, con adecuada mecánica ventilatoria, murmullo vesicular sin ruidos patológicos, ritmo
cardiaco de buen tono e intensidad, área pulmonar con adecuada entrada y salida de aire, sin
estertores ni sibilancias, abdomen blando, depresible, globoso a expensas de útero gestante con EU
de 26cm con DUUI longitudinal. Al tacto vaginal, cérvix central, con presencia de lesión ulcerada tipo
chancro blando en el labio mayor de lado izquierdo; presencia de edema vulvar, secreción verdosa
XX fétida, con cérvix central borrado en un 90%, área abdominal con producto único y vivo, fondo
uterino de 27cm, frecuencia cardiaca fetal audible 147 lpm, dilatación 4cm, extremidades inferiores
con presencia de edema +/+++.
Impresión diagnóstica: Gesta 1 + embarazo de 34 SDG por USG + amenaza de parto pretérmino +
toxicomanía + VDRL positivo + alto riesgo por nulo control prenatal.
Resultados de Laboratorio de importancia: TGP 6.8 UI/L, Glucosa 110 mg/dL, Deshidrogenasa
láctica 120, fibrinógeno 1116.268 mg/dL, neutrófilos 83.06%, neutrófilos 8.04 x103 mm3 , hemoglobina
11.62%.
Resultados Paraclínicos: VDRL positivo, EGO bacterias ++, tricomonas ++.Último ultrasonido
obstétrico realizado: Útero sin imagen de patología en el momento del estudio, endometrio embarazo
de 27.4 SDG por medida de fémur, quiste simple de ovario derecho de origen a determinar , ovario
izquierdo sin imagen ecográfica de patología al momento del estudio.
Terapéutica empleada: Previo al procedimiento quirúrgico (parto): Solución mixta 400cc en carga,
600 mL para 6h, Omeprazol 40mg IV cada 24h, Dexametasona 6mg IM cada 12h 4 dosis, Ceftriaxona
1g IV cada 12h, Nifedipino 20mg VO, continuar 10mg VO cada 8h, Penicilina sódica cristalizada 5
millones UI, IV, Metronidazol 500mg cada 24h vía vaginal.
Posterior al parto (20 de noviembre de 2022) : Dieta normal, paracetamol 500mg cada 8h por 5 días,
lactancia materna a libre demanda por 6 meses, penicilina 2.4 millones de unidades intramuscular,
dosis única.

VALORACIÓN POR SISTEMAS Y APARATOS

Sistema Circulatorio y Respiratorio

Acúfenos Crepitaciones Edema Fosfenos Palpitaciones
Alteración de la voz Diaforesis Epistaxis Hemoptisis Sibilancias
Anasarca Disfonía Estertores Mareo Tos
Cansancio Disnea Expectoración Murmullo Varices
vesicular
Cianosis Dolor Obstrucción nasal Vasculitis.
Otros:

Aparato Digestivo
Acolia Diarrea Halitosis Melena Prurito anal
Aerofagia Distención abdominal X Hambre Náuseas X Regurgitación
Anorexia Dolor abdominal X Hematemesis Ostomía Sed
Bulimia Estreñimiento Hiperfagia Pirosis Tenesmo fecal
Borborigmo Fístula Hipofagia Polidipsia Vómito
Cólico Flatulencias Ictericia Polifagia Xerostomía
Otros:

Sistema Urinario
Acolia Disuria Nicturia Polaquiuria
Anuria Hematuria Oliguria Retención urinaria
Coluria Incontinencia urinaria Piuria
Otros:

Aparato Reproductor Femenino

Amenorrea Dispaurenia Lesiones X Oligomenorrea
Dismenorrea Edema X Metrorragia Leucorrea
Otros: Lesión ulcerada tipo chancro blando en el labio mayor de lado izquierdo; presencia de edema
vulvar, secreción verdosa XX fétida, con cérvix central borrado en un 90%, dilatación 4cm,
extremidades inferiores con presencia de edema +/+++.

Sistema Endocrino
Acné Debilidad Fatiga
Pérdida de peso Exoftalmos
Otros:

Sistema Nervioso
Cefalea Conciencia alterada Convulsiones
Parestesias Fiebre Hemiplejia
Disestesia Hipotonía Parálisis
Otros:
 Sistema Tegumentario
Alopecia Dermatitis Erupciones
Micosis Palidez Prurito X
Lentigo Quemaduras Lesiones X
Urticaria Mácula Vértigo
Otros:

Sistema Musculoesquelético
Atrofia Deformidad ósea Fractura
Inflamación Limitación de movimiento Mialgia
Marcha alterada Tendencia de fractura
Otros:

Sistema Hematopoyético y Linfático

Adenitis Astenia Linfagitis
Anemia Equimosis Petequias
Otros: