Quemaduras Cutáneas PDF

Quemaduras cutáneas
Directamente al punto de atención
Última actualización: Jul 08, 2022

Tabla de contenidos
Descripción general 3
Resumen 3
Definición 3
Teoría 4
Epidemiología 4
Etiología 4
Fisiopatología 5
Clasificación 6
Antecedentes de caso 9
Diagnóstico 10
Abordaje 10
Anamnesis y examen 19
Factores de riesgo 24
Pruebas diagnósticas 25
Diferenciales 26
Criterios 26
Manejo 29
Abordaje 29
Resumen del algoritmo de tratamiento 39
Algoritmo de tratamiento 40
Emergente 50
Prevención primaria 50
Discusión con el paciente 50
Seguimiento 51
Monitorización 51
Complicaciones 52
Pronóstico 56
Guías de práctica clínica 57

Guías de práctica clínica para el diagnóstico 57
Guías de práctica clínica de tratamiento 57
Recursos online 59
Referencias 60
Imágenes 69
Descargo de responsabilidad 78
Quemaduras cutáneas Descripción general
Resumen
Las quemaduras cutáneas suelen poder tratarse en un entorno ambulatorio. El manejo temprano afecta el
resultado a largo plazo.
Descripción general
La gravedad se evalúa por el tamaño (porcentaje de la superficie corporal total) y la profundidad (primer a
cuarto grado) del área afectado.
El tratamiento inicial de las quemaduras menores consiste en enfriar, limpiar y vendar la herida. El manejo
del dolor y la profilaxis antitetánica son importantes.
Las quemaduras graves se tratan con mayor eficacia en centros regionales de quemados.
El pronóstico varía de excelente a desfavorable según la gravedad de la quemadura. Las lesiones asociadas
(como la lesión por inhalación o el traumatismo) afectan negativamente el pronóstico.
La mayoría de los pacientes tendrá resultados satisfactorios.
Definición
Las quemaduras son lesiones muy frecuentes, predominantemente en la piel y los tejidos superficiales,
causadas por la acción del calor de líquidos calientes, llamas, o por el contacto con objetos calientes,
corrientes eléctricas o productos químicos.
Este PDF del tema de BMJ Best Practice se basa en la versión web que fue actualizada por última vez: Jul 08, 2022.
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3
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Quemaduras cutáneas Teoría
Epidemiología
Aunque las quemaduras son una lesión frecuente, la prevalencia exacta de heridas por quemaduras es
difícil de determinar, dado que mucha gente no acude al médico.[1] A nivel mundial, en 2017 se registraron
Teoría
casi 9 millones de personas heridas por el fuego, el calor o las sustancias calientes.[2] Se estima que
180,000 personas mueren cada año después de heridas por quemaduras; la gran mayoría oriunda de
países en desarrollo. Las tasas de mortalidad por quemaduras han ido disminuyendo en muchos países
desarrollados, y la tasa de mortalidad infantil por quemaduras es más de 7 veces mayor en los países
en desarrollo que en los desarrollados. [WHO: fact sheet - burns] (http://www.who.int/en/news-room/
fact-sheets/detail/burns) Los niños que sobreviven a quemaduras graves pueden tener riesgo de otras
afecciones físicas y emocionales a medida que crecen, con énfasis en la importancia de los programas
continuados de tratamiento poshospitalario de quemaduras.[3]
Los datos anuales específicos de cada país son los siguientes:
Reino Unido[4]
• Alrededor de 13,000 personas requieren atención hospitalaria de los servicios especializados en

lesiones por quemaduras.
• El 5% de la carga de trabajo de los traumatismos importantes en Inglaterra y Gales es consecuencia
de las lesiones por quemaduras.
• La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes quemados es del 1.51%.
EE. UU.[5]
• Aproximadamente 486,000 lesiones por quemadura reciben tratamiento médico.

• 40,000 casos requieren hospitalización, y más del 60% de estos ingresos hospitalarios tienen lugar en
los 128 hospitales con centros de quemados especializados.
• Los incendios y las quemaduras representan aproximadamente 3275 muertes.
Bangladesh [WHO: fact sheet - burns] (http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/burns)
• Casi 173,000 niños sufren quemaduras moderadas a graves.

Bangladesh, Colombia, Egipto y Pakistán [WHO: fact sheet - burns] (http://www.who.int/en/news-room/fact-
sheets/detail/burns)
• El 17% de niños con quemaduras presenta incapacidad temporal y el 18% tiene una discapacidad
permanente.
Etiología
Quemaduras térmicas:
• Causadas por el calor de líquidos calientes, llamas o el contacto con objetos calientes
• En los niños pequeños, aproximadamente el 70% de las quemaduras corresponden a escaldaduras
de líquidos calientes
• En los niños más grandes, y en los adultos jóvenes que trabajan, son más probables las lesiones por
llamas
• En los adultos de mayor edad, las escaldaduras y los accidentes de cocina son los más frecuentes.
4 Este PDF del tema de BMJ Best Practice se basa en la versión web que fue actualizada por última vez: Jul 08, 2022.
Quemaduras eléctricas:
• Causadas por exposiciones a tensión baja, intermedia y alta, que produce una variedad de lesiones
locales y sistémicas.
Teoría
Quemaduras por sustancias químicas:
• Causadas por la exposición a productos químicos industriales o de uso doméstico.

Quemaduras no accidentales:
• Aproximadamente el 20% de las quemaduras en niños más pequeños implican abuso o negligencia.
Fisiopatología
Las lesiones por quemadura pueden dar lugar a respuestas locales y sistémicas.
Respuesta local
• Implica la coagulación del tejido lesionado y en cierto grado incita las reacciones microvasculares
progresivas en la dermis circundante.[6]
• En modelos animales, la lesión secundaria causada por estos cambios microvasculares se ha
truncado por diversas sustancias administradas, pero ninguna ha demostrado ser clínicamente útil.[7]
Respuesta sistémica
• Cuando el tamaño de las quemaduras supera aproximadamente el 20% de la superficie corporal

total (SCT), le sigue una respuesta sistémica que conduce a una pérdida de líquido y la liberación de
mediadores vasoactivos del tejido dañado. Clínicamente, esto resulta en una extravasación capilar
temprana, edema intersticial y disfunción orgánica, que se trata mediante reposición de líquidos para
quemaduras.[8] [9] Históricamente, la reanimación del paciente quemado se realizaba principalmente
con cristaloides, pero en los últimos años, aumentó el uso de coloides.[10]
• En pacientes que reciben una buena reposición, esta fisiología se autoeliminará y será reemplazada
por una respuesta hipermetabólica, con casi una duplicación del gasto cardíaco y gasto calórico
en reposo durante las 24 a 48 horas siguientes. La magnitud de esta respuesta, que aumenta
en aquellos pacientes con lesiones del 60% de SCT o más, es tan alta como el doble de la tasa
metabólica basal normal.[11] La aceleración de la gluconeogénesis, la resistencia a la insulina y la
disminución del catabolismo de proteínas están asociadas a esta respuesta y tienen consecuencias
importantes para la posterior asistencia a pacientes quemados. El mecanismo no se comprende
bien, pero se supone que implica la combinación de factores que incluyen un cambio en la función
hipotalámica; aumento de secreción de glucagón, cortisol y catecolamina; función deficiente de la
barrera gastrointestinal (GI) con translocación de subproductos bacterianos; contaminación bacteriana
de heridas por quemadura con liberación sistémica de productos similares; y algunos elementos
de aumento de pérdida de calor a través de la evaporación de líquidos a través de la escara. Es
fundamental el soporte nutricional de esta respuesta fisiológica. Los numerosos esfuerzos por
modificar farmacológicamente este proceso han demostrado ser habitualmente poco eficaces.[12]
Se ha recomendado el uso de la hormona del crecimiento en niños con quemaduras graves, pero los
datos no son convincentes y no es una práctica habitual en la actualidad.[13] Los datos sugieren que
el uso de esteroides anabolizantes podría influir favorablemente en la fisiología de la quemadura y
con un costo menor; sin embargo, esta práctica tampoco se ha adoptado ampliamente.[14]
5
• La evolución natural posterior de las quemaduras está relacionada con la herida. Una herida de
quemadura es inicialmente limpia, pero las bacterias endógenas la colonizan rápidamente. A medida
que estas bacterias se multiplican, las proteasas licúan la escara, que luego se separa dejando un
lecho de tejido de granulación o la cicatrización de la quemadura, según la profundidad de la lesión.
Teoría
Los pacientes sanos con quemaduras pequeñas a menudo toleran bien este proceso séptico. Sin
embargo, cuando las lesiones son más grandes, se desarrolla la infección sistémica, lo que resulta
en una baja supervivencia de los pacientes que presentan quemaduras que afectan >40% del SCT
tratados sin un desbridamiento temprano de la herida.[15]
Clasificación
Clasificación clínica estándar de las quemaduras según la
profundidad
Quemaduras de primer grado:
• Eritema que afecta solamente la epidermis

• Generalmente son secas y dolorosas
• Típico del eritema solar grave.
Quemaduras de segundo grado:
• Quemaduras superficiales de grosor parcial que afectan la epidermis y la dermis superior

• Quemaduras profundas de grosor parcial que afectan la epidermis y la dermis
• Generalmente son húmedas y dolorosas
• Típicas de la lesión por escaldadura.
Quemaduras de tercer grado:
• Quemaduras de grosor total que afectan la epidermis y la dermis y dañan las extremidades
• Generalmente son secas e insensibles
• Típicas de la lesión por llamas o contacto.
Quemaduras de cuarto grado:
• Afectan el tejido subcutáneo subyacente, los tendones o los huesos

• Típicas de las lesiones eléctricas de alta tensión.
Teoría
Quemadura de primer grado
De la colección personal del Dr. Sheridan
7
Teoría Quemaduras cutáneas Teoría
Quemadura de segundo grado

Quemadura de tercer grado

Teoría
Quemadura de cuarto grado
Antecedentes de caso
Antecedentes de caso #1
Como consecuencia de un accidente en la cocina, a un niño de 20 meses de edad le cayó pasta en agua
hirviendo en la cabeza, cara y parte superior del cuerpo. La exploración física revela una piel descamada
con ampollas, con eritema subyacente húmedo y sensible a la palpación.
Antecedentes de caso #2
Un electricista de 50 años reparaba un transformador de alto voltaje cuando un interruptor distante
inadvertidamente envió corriente al transformador, resultando en un arco y electrocución. La fuerza
expulsó al trabajador y su ropa se incendió. La exploración física revela carbonización de la mano
dominante con quemadura por arco eléctrico profunda a lo largo de la fosa antecubital y la axila, que
coincide con el paso de corriente de alta tensión. La parte superior del torso presenta quemaduras
profundas coriáceas congruentes con la lesión por llamas.
Otras presentaciones
La pérdida de piel por quemaduras o traumatismos puede deberse a diversos mecanismos.
Los síndromes similares a las quemaduras pueden causar la descamación difusa de la piel con
consecuencias similares.
9
Quemaduras cutáneas Diagnóstico
Abordaje
La gravedad de la quemadura debe evaluarse por su tamaño (% de superficie corporal total, [SCT]) y por su
profundidad (primer a cuarto grado). Las lesiones asociadas, como la lesión por inhalación o el traumatismo,
afectan negativamente el pronóstico.
Inicialmente, los pacientes quemados deben clasificarse entre quienes pueden tratarse razonablemente en
un contexto ambulatorio y entre quienes requieren atención hospitalaria. Esta practicidad importante se basa
en:
• Una evaluación adecuada y completa del paciente

• Una evaluación minuciosa de la herida.
La mayoría de las quemaduras son menores y los pacientes reciben el alta para seguir tratamiento
ambulatorio.
Evaluación del paciente

Evaluar sistemáticamente a los pacientes con quemaduras utilizando las encuestas primarias
y secundarias recomendadas por la American Burn Association junto con cualquier tratamiento
inmediatamente necesario.
Encuesta primaria (ABCDE):[24]
• Mantenimiento de las vías respiratorias; con protección de la columna cervical si se sospecha una
caída o un traumatismo por objeto contundente.
• Respiración y ventilación.
• Las quemaduras circunferenciales de espesor total del tronco y el cuello pueden perjudicar
la ventilación y requieren una estrecha vigilancia.
• Circulación y estado cardíaco.
Diagnóstico
• El aumento de las catecolaminas circulantes suele elevar la frecuencia cardíaca del adulto
a 100-120 lpm; una frecuencia cardíaca más elevada puede indicar hipovolemia por un
traumatismo asociado, una oxigenación inadecuada o un dolor o ansiedad no aliviados.
• Los ritmos cardíacos anormales pueden deberse a lesiones eléctricas, a alteraciones
cardíacas subyacentes o a desequilibrios electrolíticos.
• La circulación en una extremidad con una quemadura de espesor total circunferencial o casi
circunferencial puede verse afectada por el edema.
• Los indicadores típicos de circulación comprometida (dolor, palidez, parestesia) pueden no
ser fiables en una extremidad quemada.
• La ausencia de pulso radial por debajo de una quemadura circunferencial de la extremidad
superior sugiere un deterioro de la circulación.
• Discapacidad, déficit neurológico y deformidad gruesa. Por lo general, el paciente con quemaduras
está inicialmente alerta y orientado. En caso contrario, considere una lesión asociada, intoxicación
por monóxido de carbono, abuso de sustancias, hipoxia o condiciones médicas preexistentes.
• Determine el nivel de conciencia del paciente utilizando el método AVPU:
• A – Alerta
• V – Responde a estímulos verbales
• P – Responder solo a los estímulos dolorosos
• U – Resistente
• La escala de coma de Glasgow (GCS) es una herramienta más definitiva que se utiliza
para evaluar la profundidad y la duración del coma y debe utilizarse para seguir el nivel de
conciencia del paciente.
• Exposición y control ambiental. Descubra y desnude completamente al paciente, y examine si hay
lesiones importantes asociadas. Frene el proceso de ardor, si es el caso
• Mantenga un ambiente cálido para evitar la hipotermia.[25]
Encuesta secundaria: (específica para el quemado; comienza después de que se haya completado la
encuesta primaria y después de que se hayan iniciado la hidratación inicial ):[24]
• Anamnesis (circunstancias de la lesión, incluyendo la hora y el mecanismo de la misma, e historia

clínica) y peso exacto antes de la lesión.
• Evaluación completa del paciente de pies a cabeza.
• Determinación de la gravedad de la quemadura, incluyendo el porcentaje de superficie corporal
total quemada (SCT) y la profundidad de la quemadura.
• Pruebas iniciales para evaluar la disfunción de otros sistemas orgánicos, o establecer la función de
base (p. ej., hemograma completo [HC], panel metabólico incluyendo urea y glucosa).
• Consideración de la posibilidad de abuso o negligencia.
• Consideración de los traumatismos asociados, con pruebas especializadas adicionales (p. ej.,
análisis de sangre, estudios por imágenes) según sea necesario.
• Los elementos de manejo del estudio secundario incluyen un mayor ajuste y monitorización de la
rehidratación (tras la determinación de la superficie corporal total o SCT), el manejo del dolor y la
ansiedad, el apoyo psicosocial y el cuidado de las heridas. Véase Enfoque del manejo para más
detalles.
Diagnóstico
La quemadura puede ser la lesión más evidente, pero puede haber otras lesiones graves y
potencialmente mortales. Es necesario realizar una anamnesis y una exploración física exhaustiva para
garantizar que se identifican todas las lesiones y enfermedades preexistentes.[24]
Evaluación de abuso o negligencia

La consideración de la posibilidad de abuso o negligencia como mecanismo de la lesión como parte de
la evaluación de cada paciente con quemaduras.[26] Aunque es más común en los niños pequeños,
también se observa abuso en un contexto de violencia doméstica. Deben informarse todas las lesiones
sospechosas ante la agencia gubernamental correspondiente.
Durante la evaluación inicial se pueden obtener datos que pueden resultar útiles más adelante.
Esto incluye la temperatura del agua (si hay escaldaduras), la duración del contacto, los cuidadores
involucrados, los informes contradictorios de los cuidadores involucrados, el retraso en la búsqueda de
tratamiento y las lesiones anteriores.
Los puntos importantes de la exploración física incluyen la uniformidad de la profundidad de la

quemadura, la ausencia de marcas de salpicaduras, los márgenes bien definidos de la herida, la
11
preservación del contacto de la piel con porcelana (que se produce cuando la carne en contacto forzado
con un lavatorio o inodoro está protegida del agua caliente cercana), preservación del flexor, distribución
en guantes o calcetines, ubicación dorsal de las quemaduras de contacto de la mano y quemaduras de
contacto localizadas muy profundas.[27] Un contexto social estresante con frecuencia es un factor.[28] Se
ha demostrado que el maltrato infantil se asocia con la SCT quemado >20%, y con las quemaduras de
los miembros inferiores.[29] La documentación fotográfica es ideal.
Los pacientes deben ingresar en el hospital para ser evaluados incluso si la lesión es de poca
importancia fisiológica. Considerar radiografía de diagnóstico.
Evaluación de la herida de la quemadura

Se deben realizar cálculos iniciales de la magnitud y la profundidad de la herida de la quemadura.[30]
Aunque se ha recomendado una amplia variedad de dispositivos que ayudan a determinar la profundidad
y la vascularidad de la quemadura, no se ha adoptado ninguno masivamente, ya que el grosor y la
vascularidad de la quemadura son solamente dos de las tantas variables que determinan la probabilidad
de curación de una quemadura, que es la variable que impulsa la toma de decisiones en el cuidado
de la quemadura. Se debe tener en cuenta la presencia de componentes casi o completamente
circunferenciales. Las decisiones relacionadas con la atención ambulatoria, la hospitalización o la
transferencia dependen de esta información.
Extensión de la quemadura:
• Se calcula con mayor precisión mediante un diagrama Lund-Browder que compensa los cambios
en las proporciones del cuerpo con la edad
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagrama Lund-Browder
• Una alternativa más simple es la "regla de los nueves":
13
Diagnóstico Quemaduras cutáneas Diagnóstico
Regla de los nueves

• La cabeza y el cuello representa el 9% de la superficie corporal total (SCT) (18% en los

lactantes).
• Cada extremidad inferior equivale al 18% (15% en los lactantes).
• Cada extremidad superior equivale al 9% (10% en los lactantes).
• El torso anterior y posterior corresponden al 18% cada uno (16% en los lactantes).
• En el caso de las quemaduras dispersas o irregulares, la superficie palmar de la mano del
paciente representa aproximadamente el 1%.
Profundidad de la quemadura:
• Quemaduras de primer grado
Diagnóstico
• Eritema que afecta solamente la epidermis

• Generalmente son secas y dolorosas.
• Quemaduras de segundo grado
15

• Quemaduras superficiales de grosor parcial que afectan la epidermis y la dermis superior

• Quemaduras profundas de grosor parcial que afectan la epidermis y la dermis
• Generalmente son húmedas y dolorosas.
• Quemaduras de tercer grado
Diagnóstico

• Quemaduras de grosor total que afectan la epidermis y la dermis y dañan las extremidades
• Generalmente son secas e insensibles.
• Quemaduras de cuarto grado
Diagnóstico

17
• Afectan el tejido subcutáneo subyacente, los tendones o los huesos.

• Las quemaduras con frecuencia son más profundas de lo que aparecen a primera vista, por lo
tanto, a menudo es prudente describir las impresiones iniciales y volver a evaluar las heridas al día
siguiente.[31]
Ubicación de la quemadura:
• Deben identificarse las quemaduras total o parcialmente circulares para que reciban monitorización
especial.
Quemadura circular
Diagnóstico
• Si el torso está afectado, dichas heridas pueden interferir con la ventilación, o incluso contribuir a
la hipertensión intrabdominal.
• Cuando las quemaduras afectan una extremidad, se puede producir una isquemia que ponga en
riesgo el miembro entre 12 y 24 horas después de la lesión.
Sepsis de la herida por quemadura:
• Se puede diagnosticar mediante exploración física, cultivos de biopsias de la herida e histología

de la herida de la quemadura. La mayoría de los autores recomiendan el diagnóstico mediante
exploración física solamente.
• Los organismos más comunes son Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa
• Un esquema de clasificación incluye:[32]
• "Impétigo ampolloso" o infección superficial con pérdida de epitelio (generalmente asociada

a S aureus y Streptococcus pyogenes y particularmente frecuente en quemaduras del cuero
cabelludo)
• Infección de la herida quirúrgica relacionada con una quemadura abierta (se desarrolla en
heridas escindidas y sitios donadores).
• Celulitis en la herida de la quemadura (infección dérmica que se extiende en piel no
lesionada alrededor de la herida de la quemadura o el sitio donador).
• Infección invasiva de la herida de la quemadura.
Investigaciones en pacientes con quemaduras importantes

Inspeccione los globos oculares antes de que aparezca el edema facial, que puede dificultar la
evaluación. Una córnea nublada puede sugerir quemadura grave. Las quemaduras corneales
leves requieren tinción con fluoresceína. Cualquier sospecha de lesión ocular justifica una consulta
oftalmológica.
Se puede indicar una exploración por tomografía computarizada (TC) craneal y la columna vertebral axial
en base al mecanismo de la lesión y la anamnesis.
Se debe evaluar la rigidez y la expansión del torso. Las quemaduras profundas y extensas del torso
pueden interferir con la ventilación y es posible que requieran escarotomía. Pocas veces, generalmente
en pacientes con lesiones muy grandes y retraso en la reposición, se puede desarrollar síndrome
compartimental abdominal.
Las determinaciones de carboxihemoglobina y gasometría arterial son importantes si se sospecha lesión

por inhalación.
Las pruebas hematológicas y de electrolitos iniciales de rutina pueden resultar de utilidad.
Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
presencia de factores de riesgo (común)
• Los factores de riesgo clave incluyen a niños pequeños, personas >60 años y sexo masculino.
Diagnóstico
eritema (común)
• Indicativo de una quemadura de primer grado.
19

quemaduras secas y dolorosas (común)

• Se clasifican como quemaduras de primer grado y afectan la epidermis solamente.
Diagnóstico
quemaduras húmedas y dolorosas (común)

• Se clasifican como quemaduras de segundo grado y afectan la epidermis y la dermis superior.
21

quemaduras secas e insensibles (común)

• Se clasifican como quemaduras de tercer grado y afectan la epidermis y la dermis superior y dañan
las extremidades.
Diagnóstico

quemaduras que afectan el tejido subcutáneo, los tendones o los huesos

(común)
• Clasificadas como quemaduras de cuarto grado.
Diagnóstico

23
celulitis (común)
• La infección de herida más común en quemaduras pequeñas de tratamiento ambulatorio es la
celulitis, generalmente causada por Staphylococcus aureus. Esta infección se presenta con eritema
de la herida en expansión que, de no tratarse, evolucionará a linfangitis y toxicidad sistémica.
Celulitis
córnea nublada (común)

• Sugiere una quemadura grave. Cualquier sospecha de lesión ocular justifica una consulta
oftalmológica.
Diagnóstico
Factores de riesgo
Fuerte
niños pequeños
• Mayor riesgo de quemaduras debido a la falta de coordinación, dependencia y mecanismos de
autoprotección poco desarrollados.[16] [17]
edad >60 años

• Mayor riesgo de quemaduras debido a la falta de coordinación, dependencia y mecanismos de
autoprotección poco desarrollados.[16] [17] [18]
sexo masculino
• Puede deberse al aumento de conductas de riesgo y a una participación más frecuente en empleos
con exposición a llamas abiertas o a alta tensión.
Pruebas diagnósticas
1ª prueba para solicitar
Prueba Resultado
hemograma completo puede mostrar
• Se indica en pacientes con quemaduras importantes. La neutropenia hematocrito bajo,
hipovolemia, neutropenia,
y la trombocitopenia pueden ser indicadores de sepsis.
trombocitopenia
perfil metabólico puede mostrar niveles

altos de urea, creatinina,
• Se indica en pacientes con quemaduras importantes.
glucosa, hiponatremia,
hipopotasemia
carboxihemoglobina niveles altos en lesión por

inhalación
• Se indica si se sospecha lesión por inhalación.
gasometría arterial puede mostrar acidosis
metabólica en la lesión
• Se indica si se sospecha lesión por inhalación.
por inhalación
tinción con fluoresceína células epiteliales

corneales dañadas en las
• Las quemaduras corneales leves requieren tinción con fluoresceína.
quemaduras de córnea
Cualquier sospecha de lesión ocular justifica una consulta
oftalmológica.
tomografía computarizada de la cabeza y la columna puede presentar lesión
cerebral o fractura en
• Se puede indicar en base al mecanismo de la lesión y de la
caso de traumatismo
anamnesis.
craneal o de columna
vertebral
cultivo de la biopsia de la herida positivo para el

microorganismo causal
Diagnóstico
• Se indica si hay sospechas de sepsis.
de la infección de la
herida
histología de la herida puede mostrar infección

de la herida
• Se indica si hay sospechas de sepsis.
25
Diferenciales
Afección Signos/síntomas Pruebas

diferenciadores diferenciadoras
Erupción en niños • Sin accidentes en la • Sin prueba específica.
anamnesis.
Necrólisis epidérmica • Desarrollo de erupción • La biopsia de piel muestra

tóxica (Síndrome de y ampollas después apoptosis de queratinocitos
Stevens-Johnson) de un medicamento con desprendimiento de
nuevo (con frecuencia la capa epidérmica de la
anticonvulsivos). Se puede piel de la capa dérmica.
producir ulceración en El área de separación
áreas que no podrían puede contener varios
estar expuestas a agentes linfocitos T CD8-positivos,
térmicos o químicos, y en y la dermis puede contener
membranas mucosas o linfocitos T CD4-positivos y
conjuntiva. macrófagos, según la etapa
de la enfermedad en la que
se realiza la biopsia.[33]
Dermatitis exfoliativa • Es muy frecuente en • Cultivo de foco de

estafilocócica lactantes. A la exfoliación colonización local o distante
generalmente le sigue (a menudo negativo). La
erupción y celulitis tinción de Gram puede
eritematosa. Una infección confirmar infección
anterior de la piel, la estafilocócica.
garganta, la nariz o el • La biopsia muestra
ombligo por Staphylococcus separación de la capa
aureus a menudo con granular de la epidermis.
fiebre, malestar general e
irritabilidad.
Criterios
Diagnóstico
La "regla de los nueve" de Wallace de cobertura de la quemadura del

área de superficie corporal[34]
La extensión de la quemadura se calcula como un porcentaje de superficie corporal total (SCT):
• La cabeza y el cuello representan el 9% (18% en los lactantes).

• Cada extremidad inferior equivale al 18% (15% en los lactantes).
• Cada extremidad superior equivale al 9% (10% en los lactantes).
• El torso anterior y posterior corresponden al 18% cada uno (16% en los lactantes).
• En el caso de las quemaduras dispersas o irregulares, la superficie palmar de la mano del paciente
representa aproximadamente el 1%.
Diagnóstico
Regla de los nueves
Clasificación de Lund y Browder[34]

La extensión de la quemadura se calcula con mayor precisión mediante un diagrama Lund-Browder que
compensa los cambios en las proporciones del cuerpo con la edad. Este enfoque evalúa la superficie de la
quemadura sobre la base de que la palma de la mano de un paciente corresponde aproximadamente al 1%
de la superficie corporal total (SCT).
27
Diagrama Lund-Browder
Quemaduras cutáneas Manejo
Abordaje
Tratamiento de quemaduras agudas
La evaluación inicial de las quemaduras debe seguir un enfoque sistemático que haga hincapié en la
estabilidad del paciente, incluyendo la identificación y el control tempranos de los problemas de las
vías respiratorias y de la respiración, la rehidratación adecuada, el reconocimiento y el tratamiento de
las lesiones asociadas y la consulta rápida a los servicios de especialistas en quemaduras cuando
sea necesario.[24] Deben proporcionarse primeros auxilios iniciales limitados que sean específicos de
quemaduras.[35]
• Enfriar las quemaduras térmicas con agua corriente (hasta 20 minutos; aunque la duración óptima
del enfriamiento sigue sin estar clara y las recomendaciones de las guías de práctica clínica
varían).[25] [35]
• Aclare las quemaduras químicas en la piel o en los ojos con agua corriente.
• Cubra la quemadura con un paño limpio y húmedo o con un envoltorio de plástico para protegerla
durante el traslado a la atención médica (las quemaduras en una extremidad deben cubrirse, en
lugar de envolverlas para tener en cuenta la posible hinchazón).[25]
• No desprenda las ampollas ni las aspire, ya que esto puede aumentar el riesgo de infección.
Tratamiento ambulatorio de las quemaduras
• La mayoría de las quemaduras pueden tratarse en el ámbito ambulatorio por personas no

especializadas, pero una coordinación inadecuada de la atención ambulatoria a las quemaduras
puede suponer una experiencia frustrante y dolorosa para el paciente.[36] La clave es una
selección cuidadosa del paciente y un plan de atención bien planificado.
• Los pacientes con quemaduras más pequeñas que cuentan con la asistencia adecuada en el
hogar, por lo general pueden tratarse en un contexto ambulatorio si se considera adecuado.
Las heridas en el rostro, las orejas, los genitales y los pies tienen una importancia funcional y
cosmética desproporcionada con respecto al tamaño de la herida. En dichos casos, se recomienda
la evaluación de un especialista, a menos que las lesiones sean muy superficiales. La mayoría
de las quemaduras seleccionadas para tratamiento ambulatorio son superficiales y cicatrizan en
menos de 2 semanas. Si este no es el caso, los pacientes pueden beneficiarse de la evaluación de
un especialista.
Tratamiento de quemaduras especializado y pacientes hospitalizados
• Los pacientes que no pueden tomar líquidos por boca, que necesitan reanimación, que presentan
potencialmente lesiones por inhalación o que no son pueden ser manejados como pacientes
ambulatorios deben recibir atención hospitalaria. Cuando sea posible, se debe recurrir a la
consulta con un centro de quemados especializado y se debe disponer el traslado, según
corresponda.[37] [38]
• Algunos pacientes inicialmente tratados en una clínica deberán ser posteriormente hospitalizados.
Entre las razones que motivan un ingreso hospitalario se incluyen:
Manejo
• Aumento del dolor y la ansiedad

• Imposibilidad de cumplir con las citas programadas
• Retraso en la cicatrización
• Signos de infección
29
• Herida que parece ser más profunda de lo que se estimó inicialmente. Con frecuencia se
subestima la profundidad de la quemadura durante los primeros días después de la lesión.
• Las quemaduras graves se tratan con mayor eficacia y a un menor coste en programas
organizados y centrados en el cuidado de las quemaduras. Un conjunto de datos cada vez mayor
respalda la eficacia de la concentración de quemaduras graves en los programas regionales.[39]
• La American Burn Association (ABA) ha establecido criterios para determinar qué pacientes
requieren derivación a un centro de quemados especializado, pero deben tenerse en cuenta los
recursos y los patrones de práctica locales. La ABA establece que deben derivarse los pacientes
con las quemaduras siguientes:[39]
• Quemaduras de grosor parcial >10% de la superficie corporal total

• Quemaduras que afectan el rostro, las manos, los pies, los genitales, el perineo o las
principales articulaciones
• Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo etario
• Quemaduras eléctricas, que incluyen lesiones por rayos
• Quemaduras por sustancias químicas
• Lesión por inhalación
• Quemadura en pacientes con trastornos médicos preexistentes que podrían complicar el
tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad
• Niños quemados en hospitales sin personal cualificado o equipos para la atención de niños
• Quemadura en pacientes que requerirán intervención social, emocional o de rehabilitación
especiales
• Cualquier paciente con quemaduras y traumatismo concomitante (como fracturas) en el
que la quemadura presente alto riesgo de morbilidad o mortalidad. En dichos casos, si el
traumatismo presenta un alto riesgo inmediato, la afección del paciente se puede estabilizar
inicialmente en el centro de traumatismos antes de trasladarlo a un centro de quemados. En
estos casos, se necesitará el buen juicio del médico que debe estar coordinado con el plan
de control médico regional y los protocolos de selección por orden de prioridad.
Un panel de consenso de expertos ha propuesto actualizar y ampliar los criterios de derivación
originales de la ABA para incluir los siguientes criterios/consideraciones adicionales de
derivación:[40]
• Quemaduras de espesor total ≥ 5% SCT quemada.

• Niños y adultos de edad avanzada (>55 años). Estos pacientes pueden beneficiarse de la
derivación a un centro de quemados para acceder a los recursos del equipo multidisciplinar,
incluso cuando la SCT quemada es inferior al 10% (espesor parcial o total).
• Las quemaduras más pequeñas deben ser objeto de seguimiento en los centros de
quemados para pacientes externos tan pronto como sea posible después de la lesión, y
preferiblemente en el plazo de una semana.
• Considere la posibilidad de realizar consultas de telemedicina como alternativa al traslado
inmediato o a la derivación ambulatoria para determinados pacientes.
Manejo
• A nivel internacional, los criterios de traslado de los centros de quemados varían y pueden
depender de los recursos locales y/o de la configuración de los servicios especializados en
quemados.[41] En la práctica del Reino Unido, por ejemplo, los servicios especializados en
quemaduras se designan como instalaciones para quemados, unidades para quemados y centros
para quemados según el nivel de complejidad de las lesiones que gestionan. Un centro de
quemados ofrece atención hospitalaria para las lesiones por quemaduras no complejas al nivel
de una sala de cirugía plástica estándar (los criterios incluyen quemaduras de la SCT del 2% al
4.9%). Las unidades de quemados aceptarán a los pacientes que requieran niveles de atención
más altos (incluyendo una SCT quemada ≥5%), mientras que los centros de quemados aceptan
los casos más graves y complejos (por ejemplo, una SCT quemada ≥30% para adultos y niños
mayores, o ≥15% si son menores de 1 año).[38]
• Se ha demostrado un beneficio en la supervivencia de pacientes con quemaduras graves si

reciben tratamiento en un centro especializado en quemados de alto volumen.[42]
• Una serie de afecciones médicas y quirúrgicas no relacionadas con las quemaduras (p. ej., la
congelación, el síndrome de Stevens-Johnson/TENS y la infección necrosante de tejidos blandos)
requieren los mismos recursos especializados que las quemaduras. Cada vez se recomienda
más la derivación de estas afecciones a las unidades de quemados para su evaluación y atención
iniciales.[40] [43]
Tratamiento del paciente ambulatorio: cuidado de las heridas e

inspección
La mayoría de las quemaduras menores se puede tratar de forma ambulatoria. El tratamiento inicial
consiste en enfriar, limpiar y vendar la herida. El manejo del dolor y la profilaxis antitetánica son
importantes. Es importante tener acceso a un seguimiento regular durante el período de cicatrización. La
frecuencia del seguimiento variará en función de una serie de factores que dependen y no dependen de
la herida.
• Gravedad de la herida
• Edad del paciente
• Comodidad del paciente
• Competencia familiar
• Disponibilidad de recursos de enfermería comunitaria.

A todos los pacientes se les debe indicar que regrese de inmediato si surgen problemas, preguntas o
signos de infección antes de sus citas programadas.
Limpieza
• Las heridas de quemadura deben limpiarse con agua de grifo tibia y jabón suave.
Profilaxis antibiótica tópica
• Los agentes tópicos van desde soluciones acuosas a ungüentos que contienen antibióticos y
enzimas desbridantes. Existen muy pocos datos sobre su eficacia.[44] Las prácticas empíricas
están insuficientemente respaldadas. Existe una gran cantidad de abordajes para el tratamiento
Manejo
de quemaduras pequeñas.[45] El sentido común y las evaluaciones periódicas de las heridas a

medida que se curan son los fundamentos de los que depende el éxito.
• La plata es un excelente antiséptico que tiene una extensa trayectoria de uso en el vendaje de
quemaduras a pesar de existir una relativa falta de evidencia sobre su eficacia.[46] Se aplica
en varias formulaciones, entre ellas como crema de sulfadiazina de plata, solución acuosa de
31
nitrato de plata y vendajes que contienen plata nanocristalina.[47] La plata sulfadiazina tópica se
utiliza habitualmente, ya que es indolora en su aplicación y tiene un amplio espectro de actividad
antibacteriana, aunque algunas evidencias in vitro sugieren que puede ralentizar la epitelización en
un grado modesto y algunas directrices desaconsejan su uso.[35] [46] [48] [49]
• La experiencia con las enzimas desbridantes en el contexto ambulatorio es limitada y las normas
de atención no han evolucionado. En algunos centros tienen un papel importante, pero en otros su
utilidad se ve limitada por el gasto.
• Las quemaduras superficiales se pueden tratar con ungüentos antibacterianos viscosos que
contienen bajas concentraciones de varios antibióticos.
• Las heridas alrededor de los ojos pueden tratarse con ungüentos antibióticos oftálmicos tópicos.
• Las quemaduras más profundas de los oídos deben tratarse con mafenida, ya que es el único
agente que penetrará relativamente el cartílago avascular. Esto es importante ya que la infección
del esqueleto cartilaginoso del oído externo puede causar una deformidad significativa.
Vendajes
• Las envolturas de gasa simples impiden que la ropa se ensucie y protegen la herida de
traumatismos.
• Las membranas para heridas son cada vez más comunes y eficaces, al proporcionar control del
dolor, permitir la prevención de desecación de la herida y la reducción de la colonización de la
herida. Ayudan a crear un contexto de herida húmeda con baja densidad bacteriana y su uso
generalmente está destinado a ciertas heridas superficiales limpias y zonas donantes.[49] Se
deben utilizar con precaución, ya que las heridas más profundas colocadas en vendajes con
membrana pueden volverse sépticos si no se controlan cuidadosamente. Muchos liberan plata
durante varios días para reducir la proliferación bacteriana.[50] [51]
• Durante los primeros días inmediatamente después de la quemadura, cuando no se conoce
con exactitud la profundidad de la herida, a menudo resulta ideal usar agentes tópicos. Cuando
queda claro que la herida está limpia y es superficial, lo adecuado es realizar una transición a
membranas. La experiencia y el nivel de comodidad del médico tratante es un factor importante al
contemplar el uso rutinario de vendajes de membrana.
Cambios de vendaje
• La herida debe mantenerse generalmente limpia y se debe controlar regularmente en busca de

signos de infección.
• Las quemaduras de pacientes ambulatorios tienden a ser pequeñas y superficiales, lo que
presenta un riesgo relativamente bajo de infección, por lo tanto, una técnica de limpieza y no de
esterilidad es razonable.
• La acumulación de medicamentos tópicos y de exudado debe limpiarse con cuidado con agua de
grifo tibia y jabón suave.
• El remojo de los vendajes adheridos antes de quitarlos minimizará el dolor asociado con su
extracción.
• La herida se limpia cuidadosamente con una gasa o un paño limpio, se debe comprobar que no
presente signos de infección, se le deben aplicar golpecitos suaves con una toalla limpia y se debe
Manejo
volver a vendar.
• Es importante hacer una inspección para ver si existen complicaciones infecciosas: se le debe
indicar al paciente y a la familia que regresen de inmediato si advierten eritema, inflamación,
aumento de la sensibilidad, linfangitis, olor o drenaje.
• Muchos pacientes sentirán una gran angustia y dolor durante la inspección y la limpieza de la
herida; algunos se beneficiarán de un opioide oral administrado entre 30 y 60 minutos antes del
cambio de vendaje.
• El intervalo entre los cambios de vendaje variará, pero la mayoría de las quemaduras pequeñas se
tratan correctamente con una limpieza y un cambio de vendaje diarios.
• Si las heridas están limpias y son superficiales y si no es necesario recurrir a cirugía, se puede
reducir la frecuencia de control de la herida o se puede aplicar un vendaje con membrana.
Se recomienda la vacunación contra el tétanos si no hay constancia de inmunización adecuada.
Tratamiento de la cicatriz
• El tratamiento de la cicatriz es un aspecto fundamental del cuidado integral de la quemadura.

• Lamentablemente, la clasificación de las cicatrices no se realiza de forma uniforme, aunque
existen varias escalas.[52] La evaluación de la cicatriz continúa siendo una práctica ampliamente
subjetiva.
• Durante muchos años, se ha promovido el uso de prendas elásticas de compresión en el
tratamiento de la cicatriz a largo plazo, aunque en un metanálisis no se logró demostrar un
beneficio fiable. Es posible que otro estudio de subgrupos con mejores herramientas de medición
de cicatrices pueda demostrar un beneficio, pero por el momento, es probable que el uso continúe
basándose en el programa y en las anécdotas.[53]
• Las primeras experiencias con láser de colorante sintonizable y láser de dióxido de carbono
fraccionado han sido alentadoras; sin embargo, no existen datos controlados.[54] Las
intervenciones con láser parecen funcionar bien solamente cuando se usan como parte de un
programa de intervención multimodal para el tratamiento de cicatrices.[55]
Tratamiento del paciente hospitalizado: rehidratación, cuidado de

la herida, cuidados intensivos y cirugía
El cuidado de las quemaduras graves se puede dividir en 4 etapas:[56]
1. Evaluación inicial y reposición

2. Extirpación inicial y cierre biológico
3. Cierre definitivo de la herida
4. Rehabilitación y reconstrucción.
Las etapas se superponen, y los cuidados intensivos juegan un papel importante en las primeras 3
etapas.
1. Evaluación inicial y reanimación
• Por lo general, las primeras 24-72 horas después de la lesión.

• Se documenta la extensión completa de la lesión (incluido el traumatismo que no corresponde a la
quemadura) y se procede a rehidratación.
• Los pacientes con afectación de las vías respiratorias o con quemaduras importantes
Manejo
generalmente requieren intubación y ventilación mecánica, aunque la intubación debe realizarse

de forma selectiva.[25] [57]
33
Edema de las vías respiratorias

• La intoxicación por monóxido de carbono se trata mejor de forma aguda mediante una ventilación
eficaz con oxígeno al 100%, pero puede estar asociada a secuelas neurológicas tardías. El
tratamiento con oxígeno hiperbárico es adecuado en determinados pacientes estables con
exposiciones graves, pero no está indicado para la cicatrización de las heridas de rutina.[58]
• Si las quemaduras afectan >20% de la superficie corporal, la reducción de la integridad capilar
se vuelve clínicamente importante, con una necesidad resultante de reposición de líquidos.[24]
[25] [59] Por lo general, la integridad capilar se restaura en aproximadamente 24 horas. Para
iniciar la reposición se puede usar cualquiera de las tantas fórmulas para quemaduras disponibles;
sin embargo, no se puede dar por sentado que sean exactas para un determinado paciente. Es
importante realizar ajustes en las infusiones a pie de cama, en base a los criterios de valoración
fisiológicos. Se recomienda el ajuste suave de dosis: por ejemplo, si la diuresis baja a 0.25 mL/
kg/hora, se podría considerar la posibilidad de aumentar la velocidad de infusión en un 10% y
volver a evaluarla en 60 minutos, en lugar de administrar un bolo de líquido más grande. A menudo
se utiliza la fórmula de Parkland, que sugiere 4 mL/kg/% de quemadura durante las primeras 24
horas, la mitad en las primeras 8 horas. Los niños pequeños deben recibir dextrosa al 5% en
solución de Ringer lactato en una velocidad de mantenimiento para garantizar que no desarrolle
hipoglucemia.
• La solución de Ringer Lactato se administra generalmente a los pacientes con quemaduras, como
se especifica en la fórmula de Parkland.[59] Sin embargo, las evidencias para la elección de
fluidos cristaloides para pacientes críticos en general son contradictorias, con muy pocos datos
buenos específicos para la reanimación de quemados.[59] [60] [61] [62]
• El papel de los coloides en la reanimación del paciente quemado continúa siendo un tema
de controversia. Existen muy pocos datos de calidad. A pesar de las evidencias en contra
procedentes de un metanálisis, muchos médicos aconsejan la inclusión de coloides (generalmente
albúmina) en la reanimación de quemados cuando éstos son de gran tamaño para reducir la
anasarca (acumulación grave y generalizada de líquido intersticial).[63] [64] Las soluciones que
contienen hidroxietilalmidón (HES) no se recomiendan debido a su mayor riesgo de resultados
adversos, incluida la lesión renal y la muerte, sobre todo en pacientes en estado crítico, y su uso
Manejo
se ha suspendido en Europa.[24] [59] [65] [66]

• Incluso los pacientes con quemaduras masivas pueden tener un buen resultado si se los trata
con un programa integral para quemaduras. La reposición de líquidos se vuelve cada vez más
difícil a medida que aumenta el tamaño de la quemadura. La experiencia en tiempo de guerra ha
contribuido con nuestros conocimientos sobre las necesidades de reposición de pacientes con
lesiones muy graves.[67]
• Incluso durante la reposición, es importante garantizar que se preste atención a la comodidad
del paciente. El dolor y la angustia pueden tener consecuencias fisiológicas y emocionales
adversas.[68] El correcto control temprano del dolor puede mejorar los aspectos importantes de los
resultados a largo plazo.[69]
• Se ha propuesto la heparina como complemento al cuidado de las quemaduras, pero no forma
parte del estándar de cuidados y los datos no son convincentes.[70] [71]
• Se debe actualizar la vacunación contra el tétanos en pacientes con heridas más profundas que
una quemadura de grosor parcial superficial.
2. Extirpación inicial y cierre biológico
• Identificación y eliminación de áreas extensas de quemaduras de grosor total antes de que se

desarrolle sepsis e inflamación sistémica de la herida. Esto debe realizarse gradualmente con
técnicas hemostáticas mínimamente ablativas.[72]
• Deben identificarse las quemaduras total o parcialmente circulares para que reciban monitorización
especial y una posible escarotomía:[24] [25]
Quemadura circular
• Las quemaduras de este tipo en el torso pueden interferir con la ventilación, o incluso
contribuir a la hipertensión intrabdominal.
• En las extremidades, estas quemaduras pueden provocar una isquemia que ponga en
Manejo
peligro las extremidades en un plazo de 12 a 24 horas.

• La escarotomía puede descomprimir estos problemas y se puede realizar con
electrocauterización de coágulos; en los niños generalmente se requiere anestesia o
sedación.
35
• Al realizar una escarotomía es importante no dañar la piel que no está lesionada ni las
estructuras neurovasculares superficiales.
Escarotomía
• Lo ideal es cerrar heridas con autoinjerto. Las membranas de heridas temporales pueden ser
útiles para heridas grandes. Esta estrategia cambia la evolución natural de la lesión de una sepsis
sistémica inevitable e inflamación a una situación de cierre de la herida más controlada.
• La membrana amniótica puede ser una membrana temporal accesible y eficaz, pero el cribado de
la enfermedad infecciosa de transmisión hemática continúa siendo una preocupación y se debe
tener en cuenta.[73]
• Aún no está claro el rol de la profilaxis antibiótica durante la cirugía de la quemadura en fase
aguda.
3. Cierre definitivo de la herida
• La duración varía según el tamaño y la complejidad de la herida.

• El objetivo es reemplazar cualquier membrana temporal con autoinjerto y cerrar heridas pequeñas
complejas, como las de la mano y el rostro.
• Puede tomar varias semanas si los sitios donantes están muy limitados.
• Los cuidados intensivos son un componente importante de las primeras 3 etapas de cuidado.
Lo ideal sería que una unidad de cuidados intensivos integrada forme parte del programa para
quemaduras, de manera que la coordinación entre las necesidades médicas y quirúrgicas del
paciente sea fluida. Una unidad de medicina intensiva para quemaduras puede organizarse de
diversas maneras, pero siempre debe promover una colaboración estrecha entre las disciplinas
Manejo
quirúrgicas, médicas, de enfermería, etc.[74]

• La trombosis venosa profunda es un riesgo en todos los pacientes lesionados. Hay pocos estudios
al respecto en pacientes quemados para respaldar un enfoque específico. Cada unidad debe
desarrollar su propia política de monitorización, profilaxis y tratamiento.[75]
4. Rehabilitación y reconstrucción
• Esta es la etapa más larga del tratamiento.

• Lo ideal es que comience con la extensión y el entablillado y un posicionamiento antideformante.
• A medida que las heridas se cierran y se traslada a los pacientes desde cuidados intensivos, el
movimiento pasivo y activo y el fortalecimiento se convierten en actividades prominentes.
• El tratamiento de las cicatrices y el apoyo emocional son de extrema utilidad para la mayoría de los
pacientes.
• Lo ideal es planificar los procedimientos reconstructivos de quemaduras apenas las deformidades
funcionales o estéticas impidan avanzar en la recuperación.
• El seguimiento a largo plazo es esencial para optimizar la recuperación, particularmente en
pacientes con lesiones más extensas.[76] Esto incluye el apoyo del grupo familiar.[77] Los
esfuerzos de educación al paciente y a la familia mejoran la comprensión y la participación en las
necesidades de postratamiento.[78]
• El prurito puede ser una molestia persistente durante los primeros meses luego del cierre de la
herida y debería abordarse con métodos farmacológicos y no farmacológicos.[79]
• Se debe considerar la planificación de las necesidades de cirugía plástica y reconstructiva a largo
plazo en situaciones de desastre, ya que esta necesidad continuará después de la oleada inicial
de actividad y atención.[80]
• Es fundamental prestar atención al dolor y la angustia en todas las etapas del tratamiento. Esto
se realiza generalmente mediante infusión de opioides y de benzodiazepinas (p. ej., sulfato de
morfina y midazolam). Cada unidad debe establecer sus propios protocolos y regímenes de
dosificación. Los tratamientos no farmacológicos, como la musicoterapia, pueden ser útiles en
pacientes seleccionados. La realidad virtual es una técnica analgésica, innovadora, nueva, no
farmacológica y no invasiva. Aunque solo se encuentran unos pocos estudios disponibles, se han
reportado experiencias iniciales positivas y en una revisión sistemática se descubrió que se trataba
de un tratamiento para el dolor complementario eficaz durante los cambios de vendaje de la herida
y de fisioterapia.[81] [82]
• Los pacientes con quemaduras suelen permanecer alerta y bien orientados incluso con
quemaduras importantes, y pueden recordar los acontecimientos en el momento de la lesión y
durante varias horas después. Los profesionales de salud deben ser sensibles a las emociones
variables que experimentan los pacientes con quemaduras y sus familias en todas las fases del
tratamiento, y tener en cuenta las necesidades psicosociales del superviviente durante y después
del ingreso hospitalario y la rehabilitación.[24]
Tratamiento de la infección de la herida

La monitorización regular de las quemaduras permite un reconocimiento temprano de la infección. Todas
las sospechas de infección de las quemaduras requieren un manejo agresivo, que puede incluir ingreso
hospitalario, antibióticos intravenosos, observación y excisión quirúrgica si las heridas son profundas.
• La celulitis de la quemadura responde rápidamente a antibióticos en la mayoría casos.

• El "impétigo ampolloso" generalmente está asociado a Staphylococcus aureus y Streptococcus
Manejo
pyogenes, y es particularmente frecuente en quemaduras del cuero cabelludo. El tratamiento

requiere la limpieza de la herida, que a menudo exige rasurar las zonas cercanas con vellos e
injertar áreas de grosor total.
• Las infecciones de heridas quirúrgicas relacionadas con las quemaduras se tratan mediante el
desbridamiento de material necrótico e infectado con el cierre retardado de la herida.
37
• La infección invasiva de la herida de la quemadura es un problema grave, que generalmente se
trata mediante extirpación y antibióticos tópicos y sistémicos.
Celulitis
Manejo
Resumen del algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los
fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son
específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
Agudo ( Resumen )
adecuado para atención ambulatoria
1ª limpieza de la herida y profilaxis

antibiótica tópica
adjunto vacunación contra el tétanos
adjunto analgésico opioide
con sospecha de más antibióticos ± desbridamiento quirúrgico

infección de la herida
requiere atención hospitalaria
1ª evaluación para la admisión en un centro

de quemados
adjunto rehidratación
adjunto oxigenoterapia y cuidados de soporte
adjunto cirugía
adjunto Profilaxis de la trombosis venosa

profunda (TVP)
adjunto opioide intravenoso más benzodia zepina

± tratamiento no farmacológico
con sospecha de más antibióticos ± excisión quirúrgica

Manejo
39
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los
fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son
específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
Agudo
adecuado para atención ambulatoria
1ª limpieza de la herida y profilaxis

antibiótica tópica
Opciones primarias
» sulfadiazina de plata tópica: (1%) aplicar en

el área o áreas afectadas una o dos veces al
día
» mafenida tópica: (8.5%) aplicar en la/s

zona/s afectada/s una o dos veces al día
» Los pacientes con quemaduras más pequeñas

que cuentan con la asistencia adecuada en
el hogar, por lo general pueden tratarse en
un contexto ambulatorio. Las heridas en el
rostro, las orejas, los genitales y los pies
tienen una importancia funcional y cosmética
desproporcionada con respecto al tamaño de la
herida. En estos casos, puede resultar prudente
la evaluación temprana de un especialista. La
mayoría de las quemaduras seleccionadas para
tratamiento ambulatorio son superficiales y
cicatrizan en menos de 2 semanas. Si este no
es el caso, los pacientes pueden beneficiarse de
la evaluación de un especialista.
» Las heridas de quemadura deben limpiarse

con agua de grifo tibia y jabón suave.
» Las quemaduras superficiales se pueden

tratar con ungüentos antibacterianos viscosos
que contienen bajas concentraciones de varios
antibióticos. La plata es un excelente antiséptico
y se usa en el cuidado de las quemaduras en
varias formulaciones, entre ellas como crema
de sulfadiazina de plata, solución acuosa de
nitrato de plata y vendajes que contienen plata
nanocristalina.[47] La plata sulfadiazina tópica
se utiliza habitualmente, ya que es indolora
en su aplicación y tiene un amplio espectro
Manejo
de actividad antibacteriana, aunque algunas

evidencias in vitro sugieren que puede ralentizar
la epitelización en un grado modesto y algunas
directrices desaconsejan su uso.[35] [46] [48]
[49]
Agudo
» Las quemaduras más profundas de los oídos
deben tratarse con mafenida, ya que es el único
agente que penetrará relativamente el cartílago
avascular. Esto es importante ya que la infección
del esqueleto cartilaginoso del oído externo
puede causar una deformidad significativa.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS
pacientes en un grupo de pacientes
seleccionados
» Se indica en pacientes sin inmunización
actual.
adjunto analgésico opioide
seleccionados
Opciones primarias
» sulfato de morfina: 10-30 mg por vía oral

(liberación inmediata) cada 4 horas cuando
se requiera inicialmente, titule la dosis según
la respuesta
» Muchos pacientes sufrirán una intensa

angustia y dolor en el momento de inspección y
limpieza de la herida.
» Algunos se beneficiarán de un opioide oral

administrado entre 30 y 60 minutos antes del
cambio planificado del vendaje.
con sospecha de más antibióticos ± desbridamiento quirúrgico
Se recomienda el tratamiento para TODOS
LOS pacientes en el grupo de pacientes
seleccionados
Opciones primarias
» cefadroxilo: 1 g por vía oral/día

administrado en 1-2 tomas fraccionadas
» La monitorización regular de las quemaduras

permite un reconocimiento temprano de la
infección. Una vez identificada la infección, se
requiere un manejo agresivo, que puede incluir
ingreso hospitalario, antibióticos intravenosos,
observación y desbridamiento quirúrgico si las
heridas son profundas.
Manejo
» La celulitis de la quemadura responde

rápidamente a antibióticos en la mayoría casos.
» El impétigo ampolloso generalmente

está asociado a Staphylococcus aureus y
Streptococcus pyogenes y es particularmente
41
Agudo
frecuente en quemaduras del cuero cabelludo.
El tratamiento requiere la limpieza de la herida,
que a menudo exige rasurar las zonas cercanas
con vellos e injertar áreas de grosor total.
» Se deben seguir los protocolos locales para

la selección y la dosificación adecuada de
antibióticos.
requiere atención hospitalaria
1ª evaluación para la admisión en un centro

de quemados
» Los pacientes que no pueden tomar líquidos

por boca, que necesitan reanimación, que
presentan potencialmente lesiones por
inhalación o que no son pueden ser manejados
como pacientes ambulatorios deben recibir
atención hospitalaria. Cuando sea posible, se
debe recurrir a la consulta con un centro de
quemados especializado y se debe disponer el
traslado, según corresponda.
» Algunos pacientes inicialmente tratados

en una clínica deberán ser posteriormente
hospitalizados. Entre las razones que motivan
un ingreso hospitalario se incluyen: aumento del
dolor y la angustia, imposibilidad de cumplir con
citas programadas, retraso en la cicatrización,
signos de infección y heridas que parecen ser
más profundas de lo que se estimó inicialmente
(con frecuencia se subestima la profundidad
de la quemadura durante los primeras días
después de la lesión).
» Las quemaduras graves se tratan con mayor

eficacia en programas organizados y centrados
en el cuidado de quemaduras. La Asociación
Americana de Quemaduras (ABA) afirma
que las siguientes lesiones por quemaduras
deben remitirse a un centro de quemados:
quemaduras de espesor parcial de más del
10% de la superficie corporal total; quemaduras
que afecten a la cara, las manos, los pies,
los genitales, el perineo o las articulaciones
principales; quemaduras de tercer grado en
cualquier grupo de edad; quemaduras eléctricas,
incluidas las producidas por rayos; quemaduras
químicas; lesiones por inhalación; lesiones
por quemaduras en pacientes con trastornos
médicos preexistentes que puedan complicar el
Manejo
tratamiento, prolongar la recuperación o afectar

a la mortalidad; niños quemados en hospitales
sin personal o equipos cualificados para el
cuidado de niños; lesiones por quemaduras
en pacientes que requerirán una intervención
social, emocional o de rehabilitación especial;
Agudo
y pacientes con quemaduras y traumatismos
concomitantes (como fracturas) en los que la
lesión por quemadura supone el mayor riesgo
de morbilidad o mortalidad.[39]
» Un panel de consenso de expertos ha

propuesto actualizar y ampliar los criterios de
derivación originales de la ABA para incluir los
siguientes criterios/consideraciones adicionales
de derivación:[40] Quemaduras de espesor
total ≥ 5% de la SCT quemada; niños y adultos
mayores (>55 años de edad, que pueden
beneficiarse de la derivación a un centro
de quemados para acceder a los recursos
del equipo multidisciplinar, incluso cuando
la SCT quemada sea inferior al 10%); las
quemaduras de menor tamaño deben ser objeto
de seguimiento en los centros de quemados
para pacientes externos tan pronto como sea
posible después de la lesión y preferiblemente
en el plazo de una semana; considere las
consultas de telemedicina como alternativa al
traslado inmediato o a la derivación de pacientes
externos para determinados pacientes.
» A nivel internacional, los criterios de traslado

de los centros de quemados varían y pueden
depender de los recursos locales y/o de la
configuración de los servicios especializados en
quemados.[41]
adjunto rehidratación
seleccionados
» Si las quemaduras afectan a >20% de la
superficie corporal, la reducción de la integridad
capilar se vuelve clínicamente importante, con la
resultante necesidad de reposición de líquidos
(generalmente administrados como soluciones
cristaloides). Por lo general, la integridad
capilar se restaura en aproximadamente 24
horas. Para iniciar la reposición se puede
usar cualquiera de las tantas fórmulas para
quemaduras disponibles; pero, no se puede dar
por sentado que sean exactas en un paciente
individual. Es importante realizar ajustes en las
infusiones a pie de cama, en base a los criterios
de valoración fisiológicos.
» Con frecuencia se utiliza la fórmula Parkland

Manejo
y sugiere 4 mL/kg/% quemadura durante las

primeras 24 horas, la mitad durante las primeras
8 horas, generalmente como solución de Ringer
lactato. Las evidencias sobre la elección de
líquidos cristaloides para los pacientes críticos
en general son contradictorias, con muy escasos
43
Agudo
datos buenos específicos para la reanimación
de quemados.[59] [60] [61] [62]
» Los niños pequeños deben recibir dextrosa

al 5% en solución de Ringer lactato en una
velocidad de mantenimiento para garantizar que
no desarrolle hipoglucemia.
» Incluso los pacientes con quemaduras

masivas pueden tener un buen resultado si
se los trata con un programa integral para
quemaduras. La reposición de líquidos se vuelve
cada vez más difícil a medida que aumenta el
tamaño de la quemadura. La experiencia en
tiempo de guerra ha contribuido con nuestros
conocimientos sobre las necesidades de
reposición de pacientes con lesiones muy
graves.[67]
» El papel de los coloides continúa siendo

un tema de controversia. Existen muy pocos
datos de calidad y, a pesar de las evidencias
en contra procedentes de un metanálisis,
muchos médicos aconsejan incluir el coloide
(generalmente albúmina) en la reanimación
de quemados cuando éstos son grandes para
reducir la anasarca (acumulación grave y
generalizada de líquido intersticial).[63] Las
soluciones que contienen hidroxietilalmidón
(HES) no se recomiendan debido a su mayor
riesgo de resultados adversos, incluida la lesión
renal y la muerte, sobre todo en pacientes en
estado crítico, y su uso se ha suspendido en
Europa.[24] [59] [65] [66]
adjunto oxigenoterapia y cuidados de soporte
seleccionados
» Los pacientes con afectación de las vías
respiratorias o con quemaduras importantes
generalmente requieren intubación y ventilación
mecánica, aunque la intubación debe realizarse
de forma selectiva.[25] [57] La intoxicación por
monóxido de carbono se trata mejor de forma
aguda mediante ventilación con oxígeno al
100%, pero puede estar asociada con secuelas
neurológicas tardías. El tratamiento con oxígeno
hiperbárico es adecuado en determinados
pacientes estables con exposiciones graves,
pero no está indicado para la cicatrización de las
Manejo
heridas de rutina.[58]
» La cicatrización de la herida requiere un

soporte nutricional adecuado. Se analizan
las necesidades generales y las necesidades
individuales varían, pero en general 25-40 kcal/
Agudo
kg/día, según la magnitud y la gravedad de las
lesiones, es una estimación inicial razonable
de las necesidades calóricas para la mayoría
de los pacientes. Se pueden realizar cálculos
más exactos con otras ecuaciones, como la
ecuación Harris-Benedict, o se pueden evaluar
las necesidades mediante una calorimetría
indirecta. Un objetivo de proteínas razonable
es 1.5 a 2 gramos/kg/día, y también se debe
cumplir con los oligoelementos y las vitaminas.
» Las necesidades nutricionales en casi

todos los pacientes se pueden proporcionar
eficazmente por vía enteral. En pacientes
ocasionales muy enfermos, se puede
administrar nutrición parenteral de forma segura
con un buen efecto.[83]
» La frecuencia y el tipo de vendaje de las

heridas varían sustancialmente según el centro
de quemados y las necesidades individuales de
los pacientes. En general, cuando hay escaras,
se aconsejan agentes con penetración y un
amplio espectro antibacteriano. En quemaduras
superficiales o heridas posoperatorias, la
prevención de la desecación es particularmente
importante. En la presencia de injertos de piel,
es fundamental tomar en consideración la
estabilidad del injerto. Dentro de estos principios
generales, la variedad de posibilidades y
prácticas es muy amplia y no se puede
definir una única práctica recomendada. La
familiarización con un programa de atención
conduce a resultados óptimos.
» Los pacientes con quemaduras experimentan

pérdida de calor exagerada de sus heridas y
deben ser tratados en contextos en los que haya
calefacción disponible.
seleccionados
» Se indica en pacientes sin inmunización
actual.
» Se debe actualizar la inmunización contra

el tétanos en pacientes con heridas más
profundas que una quemadura de grosor parcial
superficial.
Manejo
adjunto cirugía
seleccionados
45
Agudo
» En pacientes con quemaduras graves, se
requiere la identificación y la eliminación de
áreas extensas de quemaduras de grosor total
antes de que se desarrolle sepsis e inflamación
sistémica de la herida. Esto debe realizarse
gradualmente con técnicas hemostáticas
mínimamente ablativas.[72] Deben identificarse
las quemaduras total o parcialmente circulares
para que reciban monitorización especial y
una posible escarotomía.[24] [25] Si el torso
está afectado, dichas heridas pueden interferir
con la ventilación, o incluso contribuir a la
hipertensión intrabdominal. Cuando afectan
una extremidad, se puede producir una
isquemia que ponga en riesgo el miembro
entre 12 y 24 horas después de la lesión.
La escarotomía puede descomprimir dichos
problemas. El procedimiento se puede realizar
con electrocauterización de coágulos. Al realizar
una escarotomía es importante no dañar la
piel que no está lesionada ni las estructuras
neurovasculares superficiales. En los niños
generalmente se requiere anestesia o sedación.
» Lo ideal es cerrar heridas con autoinjerto. El

manejo de heridas con membranas temporales
puede ser util para heridas grandes. Esta
estrategia cambia la evolución natural de la
lesión de una sepsis sistémica inevitable e
inflamación a una situación de cierre de la
herida más controlada.
» La membrana amniótica puede ser una

membrana temporal accesible y eficaz, pero
el cribado de la enfermedad infecciosa de
transmisión hemática continúa siendo una
preocupación y se debe tener en cuenta.[73]
» El cierre definitivo de la herida se logra al

reemplazar cualquier membrana temporal
con autoinjerto y al cerrar heridas pequeñas
complejas, como las de la mano y el rostro.
Cuando los sitios donantes están muy limitados,
esta fase puede tomar varias semanas.
» Aún no está claro el rol de la profilaxis

antibiótica durante la cirugía de la quemadura en
fase aguda.
adjunto Profilaxis de la trombosis venosa
profunda (TVP)
Manejo

seleccionados
» La trombosis venosa profunda (TVP) es
un riesgo en todos los pacientes lesionados.
Hay pocos estudios al respecto en pacientes
Agudo
quemados para respaldar un enfoque
específico. Cada unidad debe desarrollar su
propia política de monitorización, profilaxis y
tratamiento.[75]
adjunto opioide intravenoso más benzodia zepina
± tratamiento no farmacológico
seleccionados
Opciones primarias
» sulfato de morfina: consulte a un

especialista para obtener información sobre
la dosis
-y-
» midazolam: consulte a un especialista para
obtener información sobre la dosis
» Es fundamental prestar atención al dolor y la

angustia en todas las etapas del tratamiento.
Esto se realiza generalmente medio infusión de
opioides y de benzodiazepinas (p. ej., morfina y
midazolam).
» Cada unidad debe establecer su propio

protocolo y regímenes de dosificación. A
continuación, se muestra una dosificación
inicial típica de la infusión. Incluso durante la
reposición, es importante garantizar que se
preste atención a la comodidad del paciente.
» El dolor y la angustia pueden tener

consecuencias fisiológicas y emocionales
adversas.[68] Los tratamientos no
farmacológicos, como la musicoterapia, pueden
ser útiles en pacientes seleccionados. La
realidad virtual es una técnica analgésica,
innovadora, nueva, no farmacológica y no
invasiva. Aunque solo se encuentran unos
pocos estudios disponibles, se han reportado
experiencias iniciales positivas y en una revisión
sistemática se descubrió que se trataba de un
tratamiento para el dolor complementario eficaz
durante los cambios de vendaje de la herida
y de fisioterapia.[81] [82] El correcto control
temprano del dolor puede mejorar los aspectos
importantes de los resultados a largo plazo.[69]
Las necesidades psicosociales del paciente
deben tenerse en cuenta durante y después del
ingreso hospitalario y la rehabilitación.[24]
Manejo
con sospecha de más antibióticos ± excisión quirúrgica

Se recomienda el tratamiento para TODOS
LOS pacientes en el grupo de pacientes
seleccionados
47
Agudo
Opciones primarias
» bencilpenicilina sódica: 0.6 a 1.2 g por

vía intramuscular/intravenosa cada 6 horas,
aumentar si es necesario en infecciones más
graves
» cefadroxilo: 1 g por vía oral/día

administrado en 1-2 tomas fraccionadas
Opciones secundarias
» vancomicina: 15-20 mg/kg por vía

intravenosa cada 8-12 horas
» La monitorización regular de las quemaduras

permite un reconocimiento temprano de la
infección. Una vez identificada la infección, se
requiere un manejo agresivo, que puede incluir
antibióticos intravenosos, observación y excisión
quirúrgica si las heridas son profundas.
» La celulitis por quemadura responde

rápidamente a antibióticos antiestafilocócicos
como una cefalosporina de primera generación
(p. ej. cefadroxilo) en la mayoría de los casos.
Si se sospechan o se documentan especies
resistentes mediante cultivo o sensibilidad, se
deben prescribir los antibióticos adecuados. Si
se sospecha o se documenta Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (SARM)
mediante cultivo, se recomienda comenzar un
tratamiento con vancomicina.
» El "impétigo ampolloso" generalmente

está asociado a Staphylococcus aureus y
Streptococcus pyogenes, y es particularmente
frecuente en quemaduras del cuero cabelludo.
El tratamiento requiere la limpieza de la herida,
que a menudo exige rasurar las zonas cercanas
con vellos e injertar áreas de grosor total.
» Las infecciones de heridas quirúrgicas

relacionadas con las quemaduras se tratan
mediante el desbridamiento de material
necrótico e infectado con el cierre retardado de
la herida.
» La infección de la herida de la quemadura

Manejo
invasiva es un problema grave, que

generalmente se aborda mediante extirpación
y tratamiento con antibióticos sistémicos (p.
ej. penicilina) o una cefalosporina de primera
generación (p. ej. cefadroxilo).
Agudo
» Se deben seguir los protocolos locales para
la selección y la dosificación adecuada de
antibióticos.
Manejo
49
Emergente
Nuevos antibióticos
Entre los antibióticos más novedosos que se han aprobado o se están investigando para su uso en
infecciones cutáneas se encuentran la dalbavancina, el tedizolid, la oritavancina, la brilacidina, el iclaprim, la
delafloxacina y la omadaciclina. Estos fármacos no se utilizan todavía de forma rutinaria en el tratamiento de
las quemaduras, pero pueden ser útiles en el futuro.
Prevención primaria
Existe una necesidad apremiante de prevenir las quemaduras, especialmente en los países en vías de
desarrollo.[19] Se han realizado grandes esfuerzos por disminuir la incidencia de las quemaduras a través
de la educación pública y la legislación, con resultados desiguales.[20] La educación por sí sola no parece
mostrar reducciones demostrables en la incidencia de las quemaduras. Conocer activamente la población
y la cultura local ayudará a aumentar en gran medida la eficacia de los programas de prevención de
quemaduras.[21] Los esfuerzos legislativos han sido más exitosos.[22] Los ejemplos incluyen ropa de
cama ignífuga para lactantes y cigarrillos a prueba de incendios. Las exigencias legislativas en cuanto a
temperaturas más bajas para los calentadores de agua caliente y los requisitos sobre la instalación de
detectores de humo son las que más éxito han obtenido.[23]
Discusión con el paciente

Se le debe aconsejar al paciente y a la familia verifiquen si hay complicaciones infecciosas,
específicamente: eritema, inflamación, aumento de la sensibilidad, linfangitis, olor o drenaje. El cuidado
de las quemaduras en la casa debe incluir una limpieza suave con jabón y agua de grifo tibia, empleando
una técnica limpia pero no estéril. Se deben cubrir con vendajes de gasa aquellas quemaduras que
corran riesgo de ensuciarse.
Manejo
Quemaduras cutáneas Seguimiento
Monitorización
Monitorización
Seguimiento
Es necesario inspeccionar las heridas en busca de signos de infección. Los pacientes con sospecha
de infección de la herida deben ser hospitalizados de inmediato para minimizar el riesgo de infección
sistémica.
Al producirse un aumento en la supervivencia relacionada con quemaduras graves y un aumento

en las expectativas de la calidad de supervivencia, los programas de tratamiento poshospitalario de
quemaduras han asumido un rol cada vez más importante.[88]
Los programas de tratamiento poshospitalario en quemaduras cuentan con varios componentes y

objetivos interactivos.
• Cierre de la herida perdurable y funcional:
• El objetivo principal
• Requiere atención a las zonas de frágil cicatrización y a cualquier área nueva o residual de
contractura que limite la funcionalidad.
• Tratamiento de la cicatriz:
• Es particularmente importante durante los primeros años posteriores a la lesión.

• Aunque las herramientas disponibles son limitadas, la atención a programas de masajes
y compresión complementados con el uso prudente de cirugías pueden mejorar la
funcionalidad y la apariencia y reducir el prurito.
• Apoyo emocional:
• Es fundamental para una recuperación completa, tanto para los pacientes, como para sus
seres queridos.[89]
• Lo ideal es que esté coordinado a través del centro de quemados.
Los sentimientos de culpa, miedo, ira y depresión deben reconocerse y tratarse. En los casos en
los que se sospeche de una quemadura intencionada, ya sea por autoinmolación o por maltrato,
deben realizarse esfuerzos para proteger al paciente de un daño mayor.[24] Una clínica de quemados
multidisciplinaria, en coordinación con personal especializado en cuidados intensivos y reconstrucción,
pueden ofrecer el mejor tratamiento poshospitalario. Cuando se trata en un programa de seguimiento
integral, incluso aquellos que han sufrido quemaduras devastadoras pueden alcanzar una calidad de vida
satisfactoria.[90]
51
Complicaciones
Complicaciones Calendario Probabilidad

Seguimiento
sepsis Corto pla zo alto
El tratamiento de quemaduras grandes implica el manejo correcto de una serie de complicaciones

mientras la herida se cierra progresivamente. La mayoría de las complicaciones están relacionadas
con la sepsis.[84] La neutropenia, la trombocitopenia y la coagulación intravascular diseminada son
indicadores frecuentes de amenaza de sepsis y deben inducir las pruebas diagnósticas y el tratamiento
adecuados. Los fármacos antimicrobianos tópicos rara vez son la causa. Los déficits inmunológicos
globales asociados con quemaduras contribuyen a una alta tasa de complicaciones infecciosas. El cierre
pronto de la herida es la mejor profilaxis.
La infección de la herida más común en quemaduras pequeñas de tratamiento ambulatorio es la celulitis,

generalmente causada por Staphylococcus aureus. Esta infección se presenta con eritema de la herida
en expansión que, de no tratarse, evolucionará a linfangitis y toxicidad sistémica. Todas las sospechas
de infección de las quemaduras requieren un manejo agresivo, que puede incluir ingreso hospitalario,
antibióticos intravenosos, observación y excisión quirúrgica si las heridas son profundas.
neumonía Corto pla zo alto
Se puede producir con o sin antecedentes de lesión por inhalación y se trata con higiene pulmonar y
antibióticos.[87]
relacionada con intubación endotraqueal Corto pla zo alto
Las complicaciones incluyen necrosis nasal alar y séptica, erosión de las cuerdas vocales y ulceraciones,
estenosis traqueal y fístula traqueovascular de la arteria innominada. La incidencia se minimiza mediante
la atención compulsiva a la posición del tubo, al evitar tubos de tamaño mayor al adecuado y prestando
atención a las presiones del manguito.
sinusitis relacionada con el tratamiento Corto pla zo alto
La sinusitis y la otitis media pueden originarse por la instrumentación transnasal y se tratan con
antibióticos, la reubicación de los tubos y un drenaje quirúrgico prudente.
condritis Corto pla zo alto
Se produce como resultado de una invasión bacteriana del cartílago y resulta en la pérdida rápida de
tejido viable. Se puede prevenir mediante el uso rutinario de acetato de mafenida tópico en los oídos
quemados.
disfunción hepática Corto pla zo alto
La disfunción hepática como resultado de déficits pasajeros en el flujo sanguíneo hepático y que se
manifiesta como aumento de la transaminasa, es extremadamente común durante la reposición en
quemaduras grandes. Se resuelve con reposición de volemia.

colecistitis alitiásica Corto pla zo alto
Seguimiento
Se puede encontrar como sepsis sin síntomas o signos localizados, acompañado de la aparición de
análisis bioquímicos colestásicos. Se puede continuar con una evaluación radiográfica estándar seguida
de una colecistostomía percutánea a pie de cama en pacientes en condición inestable.
ulceración gastroduodenal Corto pla zo alto
Se puede producir como resultado de déficits de flujo sanguíneo esplácnico que disminuyen las defensas
de las mucosas. Es sumamente común y con frecuencia potencialmente mortal si no se administran
bloqueadores de receptores de histamina y antiácidos de rutina.
infecciones del tracto urinario Corto pla zo alto
Se minimiza al conservar las sondas vesicales solo cuando es absolutamente necesario. Se trata con
antibióticos adecuados. Ni el cateterismo ni la desviación colónica son rutinarios en el tratamiento de las
quemaduras perineales y genitales.
Se presenta cistitis por cándida en pacientes tratados con sondas vesicales y antibióticos de amplio
espectro. El cambio de sonda y la irrigación con anfotericina durante 5 días suelen ser exitosos.
Si las infecciones son recurrentes, se deben examinar los tractos superiores mediante ecografía.
delirio transitorio Corto pla zo medio
Se produce en hasta el 30% de los pacientes y generalmente se resuelve con terapia de soporte cuando
elimina la posibilidad de anoxia, trastornos metabólicos y lesiones estructurales mediante los estudios
correspondientes.
convulsiones Corto pla zo medio
En la mayoría de los casos son consecuencia de una hiponatremia o de la abstinencia abrupta de

benzodiazepina. El mejor tratamiento es la prevención.
insuficiencia renal aguda Corto pla zo medio
A la insuficiencia renal aguda temprana le sigue una perfusión inadecuada durante la reposición o
mioglobinuria. El tratamiento se realiza con un soporte cuidadoso de líquidos y electrolitos y diálisis
ocasional.
La insuficiencia renal tardía complica la sepsis y la disfunción multiorgánica o el uso de agentes

nefrotóxicos. El tratamiento se realiza con un soporte cuidadoso de líquidos y electrolitos y diálisis
ocasional. Lo ideal es que no se reduzca la carga de proteínas para facilitar el tratamiento, ya que esto
puede perjudicar la cicatrización de la herida.
insuficiencia suprarrenal aguda Corto pla zo medio
Se produce como resultado de hemorragia en la glándula. Se presenta con hipotensión, fiebre,

hiponatremia e hiperpotasemia. El diagnóstico se realiza mediante la determinación del nivel de cortisol
53

sérico aleatorio y estimulado por la hormona adrenocorticotropa. El tratamiento es el reemplazo de
glucocorticoides en los niveles de estrés con disminución gradual empírica.
Seguimiento
endocarditis Corto pla zo medio
Se presenta con fiebre y bacteriemia sin signos de infección local. El diagnóstico puede requerir ecografía
o exposición quirúrgica de las venas periféricas.
tromboflebitis supurativa Corto pla zo medio
Se presenta con fiebre y bacteriemia sin signos de infección local. El diagnóstico puede requerir ecografía
o exposición quirúrgica de las venas periféricas.
trombosis venosa profunda (TVP) Corto pla zo medio
Es infrecuente en pacientes con quemaduras importantes, por lo tanto actualmente no se recomienda una
profilaxis de rutina. Las complicaciones iatrogénicas de inserción de catéter se minimizan con una técnica
meticulosa. La trombosis venosa profunda (TVP) relacionada con el catéter se minimiza mediante el uso
del catéter más pequeño posible.
isquemia intestinal Corto pla zo medio
Puede evolucionar a infarto. Es el resultado de una reposición inadecuada y de déficits de flujo sanguíneo
esplácnico.
abrasión corneal Corto pla zo medio
La ulceración corneal, que se desarrolla después de una lesión epitelial inicial o después de la exposición,
como resultado del ectropión, pueden evolucionar a destrucción corneal del grosor total si se presenta
una infección secundaria. Esto se puede prevenir mediante una lubricación cuidadosa del globo ocular
con antibióticos tópicos en el primer caso y con liberación palpebral aguda en el segundo.
Otras complicaciones relacionadas con los ojos incluyen el ectropión como resultado de la contracción
progresiva de los anejos oculares quemados, que resulta en la exposición del globo ocular. Esto requiere
la liberación aguda del párpado. Pocas veces resulta útil la tarsorrafia y se puede producir una lesión en
el tarso palpebral ya que las fuerzas de contracción separan las suturas de la tarsorrafia. El simbléfaron,
o cicatrización del párpado con la conjuntiva degradada después de quemaduras por sustancias químicas
o defectos epiteliales corneales que complican la necrólisis epidérmica tóxica, se previene mediante una
exploración física diaria y la ruptura de la adhesión con una varilla de vidrio fina.
síndrome compartimental Corto pla zo baja
Pocas veces, se puede desarrollar síndrome compartimental abdominal, generalmente en pacientes con
lesiones muy grandes y retraso en la reposición.

hipertensión Corto pla zo baja
Seguimiento
Se puede producir, especialmente en varones preadolescentes y se trata mejor con betabloqueantes
después de haber descartado el tratamiento inadecuado del dolor y la angustia.
cicatrización hipertrófica A largo pla zo alto
Una de las principales causas de deformidades funcionales y cosméticas a largo plazo que se observa
en pacientes quemados. Este proceso poco conocido está anunciado por un aumento secundario de la
neovascularidad entre 9 y 13 semanas después de la epitelización.
Las opciones de tratamiento incluyen prendas de compresión, masajes, inyecciones de esteroides

prudentes, productos de silicona de uso tópico y procedimientos de reparación y liberación de la
cicatriz.[85]
osificación heterotópica A largo pla zo alto
Se desarrolla semanas después de la lesión y se encuentra con mayor frecuencia alrededor de las
articulaciones principales con quemaduras profundas, como el tendón del tríceps. Acompañado de dolor
y disminución en el rango de movimiento. La mayoría de los pacientes responden a la fisioterapia pero
algunos requieren la extirpación del hueso heterotópico para alcanzar su función plena.
Úlcera de Marjolin A largo pla zo baja
Un carcinoma de células escamosas que se produce en áreas abiertas crónicamente ulceradas en viejas
heridas de quemadura.
insuficiencia respiratoria variable alto
Se puede producir poco después de sufrir la lesión como resultado de la inhalación de productos
químicos nocivos, o más adelante durante el transcurso de la terapia, como resultado de sepsis o
neumonía.
insuficiencia hepática variable alto
La insuficiencia hepática tardía, que comienza con el aumento de los análisis bioquímicos colestásicos y
la evolución a insuficiencia hepática franca, complica la sepsis y la disfunción multiorgánica.
pancreatitis variable alto
La pancreatitis, que comienza con elevaciones de la amilasa y la lipasa y con íleo; y evoluciona a
pancreatitis hemorrágica, generalmente coincide con déficits en el flujo sanguíneo esplácnico temprano y
disfunción orgánica inducida por sepsis más tarde durante la hospitalización.
lesión del nervio variable medio
Algunas lesiones del nervio periférico se producen debido a una lesión térmica directa o a la compresión
del síndrome compartimental, escara no elástica suprayacente, o técnicas de entablillado inadecuadas.
55

Los déficits tardíos del nervio periférico y de la médula espinal se desarrollan semanas o meses después
de sufrir lesiones de alto voltaje como resultado de una lesión de vasos pequeños y demielinización.
Seguimiento
trastorno por estrés postraumático variable medio
Se produce en hasta el 30% de los pacientes y posiblemente se exacerba mediante el tratamiento

inadecuado del dolor y la angustia. Los síntomas incluyen hipervigilancia, revivir el incidente,
terrores nocturnos y temor crónico. El reconocimiento y el tratamiento con psicoterapia de apoyo y la
farmacoterapia facilitan enormemente la recuperación.[86]
Pronóstico
Puede variar de excelente a deficiente según la gravedad de la quemadura. La mayoría de las quemaduras
son menores y el pronóstico en estos pacientes es excelente; sin embargo, las quemaduras graves pueden
ser fatales.
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Quemaduras cutáneas Imágenes
Imágenes
Figura 1: Quemadura de primer grado Imágenes

69
Imágenes Quemaduras cutáneas Imágenes
Figura 2: Quemadura de segundo grado

Imágenes
Figura 3: Quemadura de tercer grado
71
Figura 4: Quemadura de cuarto grado

Imágenes
Figura 5: Diagrama Lund-Browder

73
Figura 6: Regla de los nueves

Imágenes
Figura 7: Quemadura circular
75
Figura 8: Celulitis
Figura 9: Edema de las vías respiratorias

Imágenes
Figura 10: Escarotomía
77
Descargo de
Quemaduras cutáneas responsabilidad
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79
Colaboradores:
// Autores:
Rob Sheridan, MD
Associate Professor of Surgery
Harvard Medical School, Cambridge, MA
DIVULGACIONES: RS is an author of a number of references cited in this topic.
// Revisores por pares:
Ravi Ubriani, MD, FAAD

Assistant Professor of Clinical Dermatology
Columbia University, New York, NY
DIVULGACIONES: RU declares that he has no competing interests.
Chris Tedeschi, MD
Assistant Clinical Professor of Medicine
Department of Emergency Medicine, New York-Presbyterian Hospital, New York, NY
DIVULGACIONES: CT declares that he has no competing interests.
Chad M. Hivnor, Major, USAF, MC, FS

Chief
Outpatient & Pediatric Dermatology, 59th Medical Wing/ SGOMD, Lackland Air Force Base, San Antonio,
TX
DIVULGACIONES: CMH declares that he has no competing interests.
Dean D. Ad-El, MD
Chairman, Department of Plastic Surgery and Burn Unit
Rabin Medical Center - Beilinson Hospital, Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Director of
Plastic Surgery Services, Schneider Children's Medical Center of Israel, Petach Tikvah, Israel
DIVULGACIONES: DDAE participated as one of the moderators in a course in IMCAS, Paris in January
2009.

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Quemaduras cutáneas

Directamente al punto de atención

Última actualización: Jul 08, 2022

Guías de práctica clínica 57

La mayoría de los pacientes tendrá resultados satisfactorios.

Los datos anuales específicos de cada país son los siguientes:

• Alrededor de 13,000 personas requieren atención hospitalaria de los servicios especializados en

• Aproximadamente 486,000 lesiones por quemadura reciben tratamiento médico.

• Casi 173,000 niños sufren quemaduras moderadas a graves.

• Causadas por la exposición a productos químicos industriales o de uso doméstico.

• Cuando el tamaño de las quemaduras supera aproximadamente el 20% de la superficie corporal

• Eritema que afecta solamente la epidermis

• Quemaduras superficiales de grosor parcial que afectan la epidermis y la dermis superior

• Afectan el tejido subcutáneo subyacente, los tendones o los huesos

Quemadura de segundo grado

Quemadura de tercer grado

• Una evaluación adecuada y completa del paciente

Evaluación del paciente

Encuesta primaria (ABCDE):[24]

• Determine el nivel de conciencia del paciente utilizando el método AVPU:

• Mantenga un ambiente cálido para evitar la hipotermia.[25]

• Anamnesis (circunstancias de la lesión, incluyendo la hora y el mecanismo de la misma, e historia

Evaluación de abuso o negligencia

Los puntos importantes de la exploración física incluyen la uniformidad de la profundidad de la

Evaluación de la herida de la quemadura

Regla de los nueves

• La cabeza y el cuello representa el 9% de la superficie corporal total (SCT) (18% en los

• Quemaduras de primer grado

• Eritema que afecta solamente la epidermis

Quemadura de segundo grado

• Quemaduras superficiales de grosor parcial que afectan la epidermis y la dermis superior

Quemadura de tercer grado

Quemadura de cuarto grado

• Afectan el tejido subcutáneo subyacente, los tendones o los huesos.

• Se puede diagnosticar mediante exploración física, cultivos de biopsias de la herida e histología

• "Impétigo ampolloso" o infección superficial con pérdida de epitelio (generalmente asociada

Investigaciones en pacientes con quemaduras importantes

Las determinaciones de carboxihemoglobina y gasometría arterial son importantes si se sospecha lesión

Las pruebas hematológicas y de electrolitos iniciales de rutina pueden resultar de utilidad.

Quemadura de primer grado

quemaduras secas y dolorosas (común)

quemaduras húmedas y dolorosas (común)

Quemadura de segundo grado

quemaduras secas e insensibles (común)

Quemadura de tercer grado

quemaduras que afectan el tejido subcutáneo, los tendones o los huesos

Quemadura de cuarto grado

córnea nublada (común)

edad >60 años

perfil metabólico puede mostrar niveles

carboxihemoglobina niveles altos en lesión por

tinción con fluoresceína células epiteliales

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