IPS ASSOT Código: LAB- FT- 002

Versión:001
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA FLUJOS VAGINALES Fecha: 19/02/2019
Elaboró: Gestor de calidad Revisó: Gerencia Aprobó: Gerente Página 1 de 1

Fecha __/___/___ HORA________ AM__ PM___ ENTIDAD: ____________________________________

Este consentimiento informado para flujos vaginales se ha diseñado con el fin de brindarle a la paciente una
descripción en forma precisa, clara y sencilla como se realizara la toma de muestra de flujo vaginal.

Este consentimiento se le realizara a las pacientes que tengan solicitado por el médico Muestra de flujo vaginal.

En caso de que la paciente sea menor de edad Nombre del Representante Legal o acudiente, y se le debe
preguntar a la paciente si ya tuvo relaciones sexuales, si NO ha tenido la muestra se tomara SIN especulo.

Se le informara a la paciente todo lo relacionado con el procedimiento, que le puede causar dolor, ardor, picazón
e incomodidad en el momento de introducir el especulo y los hisopos; que después de la toma de la muestra es
posible que presente sangrado y molestia.

Después de que a la paciente le haya quedado completamente clara la información dada para la toma de la
muestra de flujo vaginal, procederá a firmar voluntariamente el consentimiento, dando autorización inmediata a la
bacterióloga o auxiliar de laboratorio para la toma de la muestra.

Se registrará la información de la siguiente manera o se le indica al paciente que lo lea y llene los espacios en
blanco.

PACIENTE: ________________________________________________________ EDAD: ____ DOCUMENTO

DE IDENTIDAD CC__RC__TI___OTRO__ :________________ SEXO: _________
Nombre del representante Legal o acudiente (en casos de examen de menores o personas con incapacidad):
_______________________________________________________________________________________
Reconozco que me han INFORMADO en forma amplia, precisa, clara y sencilla los riesgos y beneficios de someterme a
la toma de la muestra de flujo vaginal, en la cual se introducirá un espéculo desechable en mi vagina, y se introducirán
dos hisopos estériles, uno será utilizado para tomar la muestra del cuello del útero y otro de las paredes de la vagina, lo
cual es necesario para diagnosticar y/o controlar mi enfermedad ó para estudios complementarios. Estoy consciente que,
en el procedimiento puede producirse un poco de dolor, ardor, picazón e incomodidad en el momento de introducir el
espéculo y los hisopos. Después de la toma de la muestra es posible que presente sangrado, por una posible lesión
ocasionada por el especulo, y puedo sentir dolor y ardor en el área genital o abdomen bajo por varias horas o de 1 a 2
días. Si estoy embarazada este examen no afectara la viabilidad de mi embarazo ni le causara daño a mi bebé.
En el caso de ser menor de edad o no haber tenido relaciones sexuales, para la toma de la muestra no se utilizará
espéculo; esta se tomará con un hisopo y debe realizarse en presencia de mi acudiente o una persona mayor de edad.

Por lo anterior declaro que he comprendido las explicaciones, han sido aclaradas todas mis dudas y estoy satisfecha de
la información recibida.

Comprendiendo el alcance de los riesgos y beneficios, firmo este consentimiento por mi libre voluntad sin haber estado
sujeta a ningún tipo de presión o coacción para hacerlo, por lo anterior es mi decisión AUTORIZAR a la bacterióloga o
auxiliar de laboratorio para la toma de la muestra.
ACEPTO_____NO ACEPTO_____ Que se me realice la toma de muestra:

Nombre del cliente______________________ Firma_________________ C.C_______________

Nombre del profesional_____________________ Firma_________________ C.C_______________

AUTORIZACION TRATAMIENTO DATOS PERSONALES Y/O SENSIBLES

AUTORIZO
Para dar cumplimiento a la ley 1581 de 2012 y el artículo 10 del decreto 1377de 2013 autorizo que mis
NO AUTORIZO
datos personales sean incluidos en las bases de datos de ASSOT con NIT 900341806 -7, quien será el
responsable del tratamiento de estos datos para fines administrativos y de facturación a través de su
recopilación y actualización por los diferentes medios de comunicación.