IPS ASSOT Código: LAB- FT- 006

Versión: 001
ACUERDO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL
EXAMEN DE ALCOHOL, SUSTANCIAS Fecha: 19/02/2019
PSICOACTIVAS ,NARCÓTICOS Y/O DROGAS ENERVANTES
Elaboró: Gestor de calidad Revisó: Gerencia Aprobó: Gerente Página 1 de 2

Fecha __/___/___ HORA________ AM__ PM___

Yo _____________________________________, identificado con cedula de ciudadanía, número _____________ de

________________, en calidad de trabajador de la Empresa ____________________________________,

Por medio del presente documento, en forma libre, en pleno uso de mis facultades mentales y sin limitaciones o
impedimentos de carácter medico o legal, autorizó al Laboratorio Clínico de la IPS ASSOT la realización de pruebas
para determinar la presencia de alcohol, sustancias psicoactivas, narcóticos o drogas enervantes en mi cuerpo durante
mis labores.

Esta autorización se realiza, ya que soy plenamente consciente que la legislación laboral colombiana contempla que el
presentarme a trabajar en estado de embriaguez, con presencia de alcohol y/o sustancias psicoactivas, narcóticos o
drogas enervantes en mi cuerpo resulta contraria al recto desempeño de las obligaciones laborales, así mismo esta
prueba busca la preservación de bienes jurídicos de gran importancia, como lo es la prestación del servicio para el que
fui contratado en óptimas condiciones, así como la prevención de riesgos y la preservación de mi integridad física, la de
mis compañeros de trabajo, los usuarios y los bienes de la empresa donde laboro actualmente, puesto un Trabajador
que dentro de su ámbito laboral tenga en su cuerpo presencia de alcohol y/o sustancias psicoactivas representa un
peligro para sí mismo, para los compañeros de labor y los usuarios.

Consciente de todo lo anteriormente expuesto, acepto y autorizo irrevocablemente la práctica de pruebas con cualquier
tipo de dispositivo para medir el grado de alcohol en mi cuerpo y/o el uso de sustancias psicoactivas, sin que esto pueda
interpretarse como una situación invasiva de mis derechos fundamentales, ya que la prueba tiene fines adecuados y
razonables, como lo es la seguridad de todos los trabajadores y la prevención de la accidentalidad.

En consonancia con lo anterior, entiendo que la realización de la prueba representa un recurso fundamental con el que
cuento para ejercer mi derecho de defensa y controvertir las imputaciones que pueden ser elevadas por parte de la
Empresa donde laboro, sin algún tipo de soporte técnico. En este orden de ideas, no resulta sensato que me niegue a
realizarme una prueba, que puede redundar en mi propio beneficio, cuando no he consumido ningún tipo de
sustancia que enerve mis capacidades, durante la jornada de trabajo.

Por lo anteriormente expuesto, mi oposición a la realización de la prueba puede ser entendida como una expresión de
temor al descubrimiento de mi falta y una forma de obstaculizar las pesquisas adelantadas por parte de la Empresa
donde laboro, para aclarar estos hechos, razón por la cual entiendo y acepto que mi negativa a la práctica de la prueba
sea interpretado como un indicio de mi estado de embriaguez o alteración de mis capacidades, razón por la cual las
trabas de mi parte a la práctica de la prueba que determine la Empresa donde laboro se constituyen en un indicio
razonable de mi estado de beodez y/o del uso de sustancias psicoactivas de mi parte.

En consonancia con lo anterior, acuerdo expresamente con la Empresa donde laboro, para que en su calidad de
Empleador realice los controles tendientes a este fin y asuma que la negativa a realizármelos, constituye un indicio
grave sobre la presencia de alcohol o sustancias psicoactivas en mi cuerpo durante el trabajo, constituyendo dicha
negación o la detección de su presencia durante mis actividades laborales, independientemente de su cantidad, una
violación grave al contrato de trabajo y Reglamento Interno de Trabajo que deriva en una justa causa de determinación
de la relación laboral.

En consonancia con todo lo anteriormente expuesto y conforme a la sentencia de la Corte Constitucional C-636 de 2016,
hago constar que el presentarme a laborar en estado de embriaguez o bajo la influencia de bebidas alcohólicas,
narcóticos o drogas enervantes, es una justa causa para terminar mi contrato de trabajo, ya que la presencia de las
anteriores sustancias en mi cuerpo, genera que no pueda prestar el servicio en el pleno uso de mis facultades y además
pone en peligro o riesgo la seguridad de las personas y mis compañeros de trabajo, pues en este caso es evidente que
 IPS ASSOT Código: LAB- FT- 006
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ACUERDO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL
EXAMEN DE ALCOHOL, SUSTANCIAS Fecha: 19/02/2019
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el consumo de estas sustancias afectan mis capacidades motoras, racionales y psíquicas al punto que le impiden mi
normal desenvolvimiento laboral.

A pesar de lo anterior, la IPS ASSOT no será responsable por posibles sanciones, daños o perjuicios causados a
terceros, o a mi persona, derivados del uso de los resultados; pues va a ser remitidos a la persona o empresa que los
solicitó.

Reconozco que me han INFORMADO en forma amplia, precisa, clara y sencilla de los riesgos y beneficios
de someterme a la toma de las muestras en búsqueda de sustancias psicoactivas.

Por lo anterior declaro que he comprendido las explicaciones, han sido aclaradas todas mis dudas y estoy
satisfecho(a) con la información recibida. Comprendiendo el alcance de los riesgos, firmo este
consentimiento por mi libre voluntad sin haber estado sujeto(a) a ningún tipo de presión o coacción para
hacerlo, por lo anterior es mi decisión AUTORIZAR a la bacterióloga o auxiliar de laboratorio para la toma de
la(s) muestra(s).

El presente documento ha sido leído y comprendido en su totalidad. En consecuencia, se firma en señal de

aceptación, a los ____ días del mes de ____ de 201__.

EL TRABAJADOR,

Nombre: _____________________________________________

C.C.: ________________________________________

Cargo:_______________________________________

Nombre del profesional_______________________________

Firma__________________________________

C.C________________________________

AUTORIZACION TRATAMIENTO DATOS PERSONALES Y/O SENSIBLES

AUTORIZO
Para dar cumplimiento a la ley 1581 de 2012 y el artículo 10 del decreto 1377de 2013 autorizo que mis
NO AUTORIZO
datos personales sean incluidos en las bases de datos de ASSOT con NIT 900341806 -7, quien será el
responsable del tratamiento de estos datos para fines administrativos y de facturación a través de su
recopilación y actualización por los diferentes medios de comunicación.