CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TELECONSULTA Versión:01 (Decreto 538, capitulo 1, articulo 8) Página: 1 de 2
(Por favor, diligenciar espacios en blanco en esfero color negro)
Yo (nombres y apellidos):______________________________________________. Documento de identidad No. ____________________________
Autorizo al doctor(a) ____________________________, para la realización de teleconsulta, que
consiste en remitir mi información clínica, mediante las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) disponibles en la Fundación Abood Shaio al personal de salud de la clínica.
Además autorizo que, mi información clínica pueda posteriormente ser evaluada por un profesional de la salud, de la especialidad: ___________________________________________.
Manifiesto que personal participante en todo el proceso de la teleconsulta tratará mis datos personales y/o los del paciente a mi cargo, de forma confidencial y segura, incluidos los datos relacionados a mi salud y del episodio asistencial que cursa registrados en la historia clínica y los que se colecten en las sesiones de teleconsulta.
Declaro que sido informado(a) por el personal de salud, con motivo del envió de la información de mi historia clínica y en general de mi estado de salud para que por medio de la teleconsulta el médico analice mi caso clínico, comprendo plenamente que es una modalidad de valoración médica, la cual acepto como parte del diagnóstico o tratamiento médico recibido.
La teleconsulta puede incluir una o varias sesiones.
Por lo anterior, autorizo de manera libre, previa, informada, expresa e inequívoca a la Fundación Abood Shaio para tratar estos datos en las condiciones y finalidades expuestas en este documento.
Comprendo los potenciales beneficios que recibiría al realizar esta modalidad de consulta, como son:
1. Mejorar el acceso a opiniones médicas especializadas.
2. Recibir lo más rápido posible las recomendaciones de un especialista.
También los riesgos y complicaciones del procedimiento; estos riesgos incluyen, entre otros:
1. La información enviada puede no ser suficiente (p. ej. imágenes de baja calidad) para dar lugar a una consulta concluyente por parte del especialista 2. La falta de acceso a una historia clínica completa puede resultar en errores en el criterio médico.
La realización de la teleconsulta será registrada en mi historia clínica institucional acorde a la norma
vigente de salud que participen en la sesión de teleconsulta. Me comprometo a informar con la verdad todos los datos necesarios que me solicita el personal de salud.
He realizado las preguntas que considero oportunas, las cuales han sido resueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables.
Este documento deberá incorporarse a la Historia Clínica del paciente.
Consciente de mis derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento de la normativa legal vigente doy mi consentimiento para que el acto médico vía teleconsulta se pueda llevar a cabo.
Enviaré una comunicación escrita según corresponda: Dirección Correo
“Comprendo que puedo retirar mi consentimiento y cancelar el proceso de consultas electrónicas
en todo momento y por cualquier razón sin consecuencia alguna.”
Todos los espacios en blanco o frases por completar han sido llenados y todos los puntos en los que no estoy de acuerdo han sido marcados antes de firmar este consentimiento.
Paciente Médico que atiende la consulta
_________________________________ _____________________________ No de Identificación Firma y sello del Médico Especialista (TELECONSULTANTE) (TELECONSULTOR)
El presente documento se firma en Bogotá a los ____ días del mes ________del año_______.
REPRESENTANTE LEGAL* (en caso de paciente menor de edad y/o impedimento clínico)
El doctor(a) ______________________________________me ha explicado en forma satisfactoria
que es, como se realiza y para qué sirve el acto médico vía teleconsulta.
Al firmar este formulario reconozco que los he leído o que me ha sido leído y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. He comprendido perfectamente todo lo anterior y doy mi consentimiento para que se realice la o las teleconsulta al paciente____________________________________.
Firmo en calidad de: Cónyuge (__) Hijo (__) Padre (__) Hermano (__) Otro (____) Cuál? ___________. *Orden de prelación: cónyuge, hijos, padres, hermanos, otros.
Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee.
Nombres y apellidos completos __________________________________
