SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E.

CONSENTIMIENTO Y DISENTIMIENTO INFORMADO

PARA LA REALIZACION DE ECOGRAFIA COM-IMA-FT-16 V1
TRANSVAGINAL

Fecha: jueves, 30 de noviembre de 2023

DATOS PACIENTE

Nombres y apellidos: No. Documento

Edad: Servicio: Ecografía.
Procedimiento Solicitado: Ecografía transvaginal
Diagnostico: N926
INFORMACION GENERAL
¿Qué es?: Es un estudio para diagnóstico en el cual se valoran los órganos
pélvicos como son la vejiga, el útero en todas sus partes, los ovarios, el
procedimiento se realiza por vía abdominal y por vía vaginal.
Preparación: la usuaria debe acostarse en la camilla, se debe descubrir
completamente la ropa hasta el tercio superior del muslo para la valoración
abdominal, posteriormente pasar al baño para evacuar la vejiga, retirar la ropa
de la cintura para abajo y usar la bata desechable.
¿Cómo se realiza? Se trata de una técnica que es practicada por vía vaginal
en la que se introduce un transductor previamente protegido por un
preservativo de uso único y personal y este emite unas sondas sonoras que
reflejan las estructuras corporales.
¿Cuáles son los riesgos? El estudio generalmente es indoloro, sin embargo,
las usuarias pueden presentar leve molestia secundaria a la presión de la
sonda, posibilidad de infección, dolor durante la realización del procedimiento y
leve sangrado.
¿Cuáles son las alternativas? La ecografía por vía abdominal, vía perineal o
por los labios vaginales y la ecografía por vía rectal.
¿Cuáles son los riesgos si no se realiza? Su médico tratante no tendría
acceso a información que puede demorar su diagnostico y manejo de su
patología.
LA USUARIA DEBERÁ COMUNICAR AL PROFESIONAL CUALQUIER
ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA PARA QUE SEA TENIDO EN CUENTA
DURANTE LA REALIZACIÓN EL ESTUDIO.
CONSENTIMIENTO
El Doctor JUAN ALBERTO ALDANA ROJAS me ha explicado la naturaleza y
propósitos de realizar la ECOGRAFIA TRANSVAGINAL, también me ha
informado de las ventajas, complicaciones, molestias, posibles alternativas y
riesgos. Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el
significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo. De esta
manera declaro cumplida a satisfacción la obligación impuesta a los médicos
en el artículo 15 de la Ley 23 de 1981, y en las demás disposiciones legales
que desarrollan el tema del consentimiento informado del Paciente.

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TRANSVAGINAL

Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas han sido

contestadas satisfactoriamente; así mismo se me ha explicado que no es
posible garantizar los resultados esperados con mi intervención. Finalmente,
manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y que me
encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento y autorización
Por lo tanto, yo __________________________________ identificada con
numero de documento________________, AUTORIZO a los profesionales
para que sea realizado el siguiente estudio: ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
Firma del paciente y/o representante legal:
____________________________________
Parentesco y/o relación con el paciente:
____________________________________________
En caso de consentimiento sustituto, el motivo es
____________________________________.
Dejo constancia que he explicado la naturaleza, propósitos, ventajas, riesgos y
alternativas para el procedimiento citado y he contestado todas las preguntas
que el paciente o la persona responsable me han formulado.
Firma del Medico: _

N. Documento 7223936
El presente documento se firma en Bogotá el día jueves, 30 de noviembre de
2023
DISENTIMIENTO
Yo, __________________________________________________ después de
ser informado sobre la naturaleza y propósito del procedimiento propuesto, así
como sobre las ventajas, complicaciones, molestias, posibles alternativas y
riesgos de la misma, manifiesto de forma libre y consciente mí NO
AUTORIZACIÓN para la realización del estudio de __ECOGRAFIA
TRANSVAGINAL_, haciéndome responsable de las consecuencias que
puedan derivarse de esta decisión.
Firma del paciente y/o representante legal y/o médico tratante:

__________________________________________

Nombres y apellidos ______________________________________No.

Documento_________________________

Parentesco y/o relación con el paciente:

___________________________________________________________

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TRANSVAGINAL

Este Documento deberá incorporarse a la Historia Clínica del paciente.

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