IPS ASSOT Código: LAB- FT- 005

Versión: 001
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRUEBA DE
Fecha: 19/02/2019
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
Elaboró: Gestor de calidad Revisó: Gerencia Aprobó: Gerente Página 1 de 2

Fecha __/___/___ HORA________ AM__ PM___

Este consentimiento informado para la recolección de muestras para detectar la presencia de sustancias psicoactivas. Se ha
diseñado con el fin de que el paciente conozca el procedimiento que se le va a realizar y tenga la autonomía de decidir si se lo realiza
o no. También en caso de menores de edad este consentimiento será llenado por su represente legal o acudiente.
Se registrará la información de la siguiente manera o se le indica al paciente que lo lea y llene los espacios en blanco.

Yo ________________________________________________________ EDAD: ______ DOCUMENTO DE

IDENTIDAD CC__RC__TI___OTRO__ :__________DE_____________________ SEXO: _________ , obrando en la
calidad abajo indicada, en desarrollo del artículo 15 de la Ley 23 de 1981, hago las siguientes declaraciones:

Por medio del presente documento, en forma libre, en pleno uso de mis facultades mentales y sin limitaciones o impedimentos de
carácter medico o legal, autorizó al Laboratorio Clínico de la IPS ASSOT para efectuar las pruebas necesarias para detectar en mi
organismo la presencia de sustancias psicoactivas, tales como alcohol etílico, marihuana, cocaína, bazuco, anfetaminas, éxtasis,
benzodiacepinas (pepas), opiáceos, heroína y sustancias similares o derivadas.

Hago constar que he informado al profesional de la salud sobre los medicamentos que he consumido hoy y en los días previos a la
toma de este examen y entiendo que un resultado positivo de esta prueba, indica con alta probabilidad, de la presencia de ésta(s)
sustancia (s) en mi organismo.

El diagnóstico se realiza examinando mi muestra de orina para detectar la presencia de las sustancias psicoactivas mencionadas
anteriormente, existen varias pruebas de laboratorio diseñadas para este propósito las cuales se dividen básicamente en dos tipos:
confirmativas y las Presuntivas. Las presuntivas que en caso de ser positivas indican una posible presencia de las sustancias
psicoactivas. La prueba que se realizará inicialmente será presuntivo y en caso de salir positiva o indeterminada se realiza una
prueba confirmatoria.

En algunos casos las pruebas que se realizan inicialmente son de tipo presuntivo y en caso de salir positiva o inconcluyente se
deberá repetir, tomando una nueva muestra o realizando una prueba confirmativa.

Comprendo que, para efectos de la obtención y confiabilidad de la muestra, se me acompañará durante la toma de esta y que se hará
todo esfuerzo razonable para mantener la confidencialidad del resultado de esta prueba, sin embargo.los resultados quedarán
registrados en el laboratorio clínico.

A pesar de lo anterior, la IPS ASSOT no será responsable por posibles sanciones, daños o perjuicios causados a terceros, o a mi
persona, derivados del uso de los resultados; pues va a ser remitidos a la persona o empresa que los solicitó.

Reconozco que me han INFORMADO en forma amplia, precisa, clara y sencilla de los riesgos y beneficios de someterme a la toma
de las muestras en búsqueda de sustancias psicoactivas.

Por lo anterior declaro que he comprendido las explicaciones, han sido aclaradas todas mis dudas y estoy satisfecho(a) con la
información recibida. Comprendiendo el alcance de los riesgos, firmo este consentimiento por mi libre voluntad sin haber estado
sujeto(a) a ningún tipo de presión o coacción para hacerlo, por lo anterior es mi decisión AUTORIZAR a la bacterióloga o auxiliar de
laboratorio para la toma de la(s) muestra(s).

CALIDAD EN LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO:

Como paciente: SI___ NO ___
Como responsable del paciente: (Padre o Madre si es menor; representante legal, familiar o representante u otras personas que figuren como
tales en la H. C.) SI___ NO___
Nombre del representante Legal o acudiente (en casos de examen de menores o personas con incapacidad):
______________________________________________________________________________________

Nombre del cliente______________________ Firma_________________ C.C_______________

Nombre del profesional_____________________ Firma_________________ C.C_______________

 IPS ASSOT Código: LAB- FT- 005
Versión: 001
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRUEBA DE
Fecha: 19/02/2019
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
Elaboró: Gestor de calidad Revisó: Gerencia Aprobó: Gerente Página 2 de 2

AUTORIZACION TRATAMIENTO DATOS PERSONALES Y/O SENSIBLES

AUTORIZO
Para dar cumplimiento a la ley 1581 de 2012 y el artículo 10 del decreto 1377de 2013 autorizo que mis
NO AUTORIZO
datos personales sean incluidos en las bases de datos de ASSOT con NIT 900341806 -7, quien será el
responsable del tratamiento de estos datos para fines administrativos y de facturación a través de su
recopilación y actualización por los diferentes medios de comunicación.