Consentimiento - Pruebas rápidas Covid-19

Fecha: ____________________________ Lugar: ____________________________________________________________

Datos del Paciente

Nombre: _________________________________________________ Fecha Nacimiento: ____________________________

Manifiesto bajo protesta de decir verdad que he solicitado de manera libre y voluntaria se me aplique la prueba rápida
de diagnóstico in vitro para la detección cualitativa del antígeno (Ag) del SARS-CoV-2 en
muestras nasofaríngeas humanas con hisopo (en lo sucesivo la “Prueba”).

Por lo tanto, reconozco y manifiesto que:

1. Aplicación de Prueba. La Prueba me será aplicada por un profesional de la salud quien de manera detallada me ha
suministrado información completa, suficiente, con un lenguaje sencillo y claro sobre la naturaleza de la Prueba así
como de la enfermedad causada por SARS-CoV2, del significado de caso sospechoso o confirmado del coronavirus
COVID-19 en cuanto a su presentación clínica, modo de contagio, medidas para contenerla, posibilidad de sufrir la
enfermedad, complicaciones o muerte.

Me han hecho saber que la Prueba está indicada en personas que se encuentran dentro de los primeros siete días de
iniciados los síntomas que corresponden a un caso con sospecha de COVID-19 y con menos de una semana de
evolución de iniciados los síntomas.

2. Dudas del Procedimiento. Todas las dudas que he tenido relacionadas con dicha enfermedad me han sido aclaradas.

3. Precisión de la Prueba. Reconozco que la Prueba no es completamente precisa, que puede haber un margen de error,
como se indica en las siguientes valoraciones sobre la exactitud de la misma:

a. Sensibilidad: 93.3% (98.2% para muestras con valores de Ct ≤33)

b. Especificidad: 99.4 %

4. Interpretación y resultado de la Prueba. Se me han hecho saber las siguientes especificaciones respecto a los
resultados e Interpretación de la Prueba:

La Prueba no sustituye la utilidad y uso de las pruebas moleculares (RT-PCR). La Prueba proporciona resultados
preliminares de análisis.

El resultado POSITIVO de una prueba de antígeno puede ser utilizado para la confirmación de COVID-19 en personas
con síntomas que corresponden a un caso con sospecha de COVID-19.

Un resultado NEGATIVO no descarta la infección por SARS-CoV-2 y no se pueden utilizar como el único fundamento
para un tratamiento por lo que un resultado negativo debe combinarse con observaciones clínicas, historial del
paciente e información epidemiológica.

La Prueba no está diseñada para usarse como prueba de detección de donantes para el SARS-CoV-2.

Manifiesto que me han hecho saber que el resultado de la Prueba es mi responsabilidad en caso de realizármela sin
contar con la sintomatología descrita en el numeral 1 y que un resultado negativo no descarta la infección por SARS-
CoV-2 por lo no se puede utilizar como el único fundamento para un tratamiento u otras decisiones de gestión.
5. Intercambio de información. Acepto que la información intercambiada entre el médico y yo, durante y después de la
realización de la Prueba, no crea una relación médico-paciente, así como tampoco crea relación alguna que pudiere
ocasionar algún tipo de responsabilidad.
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6. Independencia de la Prueba. Se me ha indicado que el resultado de la Prueba no puede utilizarse para determinar el
éxito o fracaso de ninguna terapia.

7. Resultados. Los resultados me fueron dados a conocer con base en el protocolo de salud que me fue explicado, por lo
que en este acto libero de toda responsabilidad y no emprenderé acción legal alguna cualquier subsidiaria que forme
parte de Grupo Farmacias del Ahorro.

8. Aviso de Privacidad. Comercializadora Farmacéutica de Chiapas, S.A.P.I. de C.V. y empresas afiliadas o subsidiarias (en
lo sucesivo "Farmacias del Ahorro"), con domicilio para oír y recibir notificaciones en Insurgentes Sur No. 1605, Piso 16,
Módulos 3 y 4 Colonia San José Insurgentes, Delegación Benito Juárez, C.P.03900, Ciudad de México; es el Responsable
del tratamiento de sus datos.

Puede ejercer sus derechos ARCO (acceso, rectificación, cancelación u oposición) y los demás que le asisten,
presentando una solicitud en el formato que para tal fin le entregaremos. Nuestros medios de contacto son:
derechosarco@fahorro.com.mx y/o la dirección física del Responsable antes referida.

Para los efectos de los Artículos 8 y 9 de la LFPDPPP, consiento expresamente que se haga uso de mis datos
personales, de conformidad con el aviso de privacidad que se ha puesto a mi disposición, así como para llevar a cabo
un registro preciso de localización de la Prueba y en su caso para reporte y monitoreo epidemiológico en el marco de la
legislación aplicable así como reportes, en su caso en el Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica
(SUIVE).

9. Información. Manifiesto que la información proporcionada a los profesionales de la salud contenida en el presente, así
como en los cuestionarios o formularios de salud para la aplicación o durante La Prueba, es verídica.

10. Efectos Secundarios. Reconozco que se pueden generar reacciones diversas al momento de la aplicación de la Prueba
o posteriores por ejemplo: dolor, miedo, estrés, irritación en la piel en el lugar de la toma de muestra; sin embargo, las
mismas no representan ningún peligro para mi vida o función.

Me comprometo a informar a la instancia que el hotel en donde me hospedo designe en caso de que la prueba
resulte positiva con la finalidad de que puedan otorgarme asistencia médica así como tomar las medidas sanitarias
que establece la ley.

Autorizo al profesional de salud para realizarme la Prueba otorgando mi consentimiento en los términos contenidos
en el presente.
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Para menores de edad o personas con discapacidad:

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_____________________________________ Nombre del menor de edad o persona con
Nombre del titular de datos personales capacidades diferentes titular de los datos personales.

Nombre y firma del padre o tutor del

_____________________________________ menor de edad o persona con capacidades diferentes.
Firma del titular de datos personales

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Firma: _____________________________________