PSQ SAS CÓDIGO PSPYD-FO-017

NIT 900536325-4 VERSIÓN 001

FECHA ULTIMA 02 DE MARZO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALZACION DE ACTUALIZACIÓN DE 2021
COLPOSCOPIA PAGINA 1 DE 3
DOCUMENTO CONTROLADO

Ciudad: __________________ Fecha: DIA____ MES____ AÑO______ HORA

Nombres y apellidos del paciente:

_____________________________________________

Identificación: ___________ F. de Nacimiento: ___/___/___ Edad: ____ EPS:

__________

INFORMACIÓN GENERAL

Para la correcta realización de este examen es necesario que la usuaria cumpla con las
indicaciones de preparación suministradas por el personal de consulta externa en las
cuales se incluyen: el no uso de cremas, óvulos o duchas vaginales, las relaciones
sexuales en los 2-3 días previos y ausencia de sangrado activo( periodo
menstrual).También es necesario que usted informe de sí sufre de alergias a
medicamentos, alteraciones de la coagulación, enfermedades car diopulmonares,
existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones que está usando o cualquier otra
circunstancia.

EN QUE CONSISTE LA COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

La colposcopia es un examen del cuello uterino, vagina y vulva, el cual se realiza

mediante la observación con un microscopio especial llamado colposcopio, el cual permite
identificar lesiones. Su indicación más frecuente es cuando hay un reporte de citología
que requiere complementación diagnostica. Durante el examen se utilizan líquidos
especiales que se aplican al cuello, vagina o vulva y si es pertinente se procede a tomar
una muestra de biopsia para enviar a estudio de patología. Durante la toma de la biopsia
se siente un pinchazo y puede haber un sangrado leve.

El último paso puede ser la realización de un curetaje endocervical si el caso lo amerita;

este se realiza para obtener una muestra de tejido de la parte interna del canal del cuello
uterino. Su toma dura 10 segundos y se puede sentir un dolor tipo cólico leve. El examen
en su totalidad tiene una duración de aproximadamente 20 minutos, Durante el
procedimiento se utiliza equipo de video o fotografía para el reporte de los resultados. Si
está en embarazo o sospecha estarlo, debe comunicárselo al ginecólogo que va a realizar
el procedimiento.

RIESGOS DE LA COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e

impredecibles durante o posteriores a la intervención, con riesgo de muerte o del
compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirúrgico, de la
anestesia o por la situación vital de cada paciente: Mayores de 40 años, hipertensión
arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutrición, anemia, enfermedades
cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas, tipos de
cicatrización hipertrófica o queloide.
Elaboró Revisó Aprobó
Nombre: Maritza Muñoz Nombre: Nohora Villalobos Nombre: Carlos Lizcano
Cargo: Coordinación de Calidad Cargo: Coordinación de Cargo: Gerente.
Epidemiologia
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NIT 900536325-4 VERSIÓN 001
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALZACION DE ACTUALIZACIÓN DE 2021
COLPOSCOPIA PAGINA 1 DE 3
DOCUMENTO CONTROLADO

COMPLICACIONES PROPIAS DE ESTA INTERVENCIÓN

La colposcopia y biopsias no conllevan riesgos de importancia, pero los efectos

secundarios son: Sangrado leve, sangrado abundante, el cual es muy raro, dolor durante
el procedimiento, usualmente leve, infección, lo cual es muy poco frecuente. Se debe
consultar en caso de presentar: Fiebre, hemorragia con sangrado mayor que en una
menstruación normal, dolor severo que no responda a analgésicos comunes.

Este examen no genera incapacidad laboral. Se recomienda evitar relaciones sexuales

por un período de 5 días. No hay ninguna otra limitación en sus actividades normales.

CONSENTIMIENTO
He leído (o se me ha leído) este consentimiento informado en un lenguaje claro y sencillo,
el cual contiene información sobre el propósito, posibles riesgos y precauciones acerca
del procedimiento a realizar. También entiendo que en cualquier momento y sin necesidad
de dar ninguna explicación puedo revocar la aprobación que ahora proporciono.

Libre y voluntariamente AUTORIZO al profesional la realización del procedimiento

o examen indicado.

___________________________________ ________________________________
Firma del paciente. Firma del familiar y/o acompañante
C.C C.C

_________________________________________ __________________________________
Nombre del profesional quien realiza el procedimiento. Cargo

DISENTIMIENTO: Voluntariamente rechazo la realización de la colposcopia. Habiendo

sido informado de las posibles consecuencias de no aplicarme la misma, hago esto bajo
mi responsabilidad y liberando de la misma a PSQ SAS y su equipo de profesionales.

Motivo de la decisión: ______________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________
______________________________________________________

Fecha Firma y cedula de paciente o persona responsable.

Elaboró Revisó Aprobó

Nombre: Maritza Muñoz Nombre: Nohora Villalobos Nombre: Carlos Lizcano
Cargo: Coordinación de Calidad Cargo: Coordinación de Cargo: Gerente.
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