CONSENTIMIENTO INFORMADO DE REHABILITACIÓN – PRÓTESIS IMPLATOSOPORTADA

Nombre del paciente:

Fecha:

Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso de mis facultades mentales,
Yo_____________________________________, identificado(a) con documento de identidad No. ____________ otorgo en forma
libre mi consentimiento al doctor(a) __________________________________________ para que en ejercicio legal de su profesión
se me practique el procedimiento de prótesis implanto soportada:

 Sobredentadura_______________________________
 Diente único_______________________________
 Prótesis fija implanto soportada______________________
 Prótesis híbrida_________________________________

Adicional se me han informado las posibles complicaciones que se pueden presentar durante o después de haber realizado mi
tratamiento:

1. No integración de implante en el momento de torque de pilares.

2. Complicaciones por fractura de aditamentos protésicos (pilares) por fuerzas excesivas.
3. Descementación de temporales y coronas.
4. Fractura de estructura metálica o de porcelana.
5. Fractura de prótesis.
6. Perimplantitis asociada a mala higiene.
7. Defectos periodontales por falta de soporte óseo.
8. Uso de aditamentos que corrijan posición de implantes.
9. Necesidad de cirugías periodontales para mejorar defectos óseos.

Declaro que he leído y he entendido este consentimiento, se me han aclarado las dudas e interrogantes que he formulado acerca de la
naturaleza y propósito de este tratamiento, de la sustancias o insumos involucrados, beneficios, complicaciones efectos secundarios,
riesgos previsibles y consecuencias, y habiendo dado mi consentimiento informado, acuerdo por la presente liberar a la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional de Colombia y al personal docente y administrativo de alguna responsabilidad con respecto
al permiso para este procedimiento odontológico y a los riesgos y resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible o
difícil previsión para dicho tratamiento.

Entiendo por lo tanto que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales o imprevistas que requieran
procedimientos adicionales y autorizo la realización de los mismos, que el profesional tratante considere necesarios.

Comprendo las implicaciones del presente consentimiento, me encuentro en capacidad de expresarlo y dejo constancia que los
espacios en blanco han sido diligenciados antes de mi firma.

NOTA: Cuando el paciente no tenga capacidad legal o mental para otorgar el consentimiento, las manifestaciones de lo contenido
en el presente documento se entienden hechas por la persona responsable que lo representa.

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Firma del paciente Firma de doctor(a)