CALIDAD

La teoría de las organizaciones

altamente confiables
en el contexto de la seguridad
de pacientes
Palabras clave:
Gestión clínica, Cultura Organizacional

n Carlos A. Kerguelén

Médico, con maestría en Health Management Planning and Policy,

Universidad de Leeds (Inglaterra); certificado como Gerente de
Seguridad de Pacientes (Patient Safety Officer), por el Institute for
Healthcare Improvement (Boston, Estados Unidos), y certificado en
Lean Healthcare, otorgado por la Universidad de Michigan (Estados
Unidos). ckerguel@cgh.org.co, ckerguel@etb.net.co
Introducción

• El acertijo médico: de la cirugía cardiaca a los Los anteriores postulados no son sólo ar-
cuidados de la próstata, la industria médica gumentos inconexos; son las carátulas de una
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conoce muy poco acerca de cuál tratamiento
realmente funciona.
• Una porción de azúcar, una pizca de sal, una
jarra de agua… es el remedio más simple
para una condición miserable. ¿Por qué esa
enfermedad todavía mata anualmente a 1,9
millones de niños menores de cinco años de
edad?
• Stents, desfibriladores, discos espinales, rodi-
llas artificiales, ¿son tan seguros como usted
cree?
• ¿Qué es lo que odian los médicos de los hos-
pitales?
serie de revistas que no tienen nada que ver con
publicaciones especializadas en salud (1-4). La
pregunta entonces es: ¿qué tienen que ver con el
contenido del presente artículo? La respuesta es
sencilla: todo.
Sin entrar en los detalles de los contenidos
de los artículos mencionados, pero con el fin de
determinar la relación entre éstos y el presente
artículo, la vía más corta para dar una explicación
es la siguiente: confiabilidad.


 La anterior palabra, vista de manera despreve-
nida, puede sonar distante a luz de la discusión de
los temas gestión clínica, seguridad de pacientes
o eventos adversos, pero es posiblemente una de
las que más centran la atención de los expertos
al hablar del tema. Es común ver un despliegue
gigantesco de charlas, artículos y discusiones
sobre cuál de las innumerables herramientas con
que contamos en la actualidad es la mejor para
implementar en una organización de salud, con el
fin de garantizar la seguridad de los pacientes.
Esta discusión no es nueva, ni dentro de la se-
guridad de pacientes ni dentro de la calidad misma.
El riesgo, innecesario y aparentemente inocente,
que se esconde detrás de esto es que se empiezan
a ponderar más las ventajas de la herramienta que
el contexto donde opera. Dicho de otro modo, se
centra la discusión más en el potencial beneficio
de la herramienta que en el contexto donde debe
funcionar o en el aprestamiento que debe tener
una organización antes de usarla.
El potencial resultado es la aplicación de una
muy buena herramienta dentro de un contexto no
adecuado para ella, lo que genera la falsa sensación
de que se hizo todo cuanto se pudo a favor de la
seguridad del paciente, pero que fue imposible
llegar a estándares verdaderamente seguros.
El presente artículo tiene por objeto enfocar
la discusión en dos temas necesarios, por no decir
imperativos, abordados por todas las organizacio-
nes que deseen implementar enfoques gerenciales
destinados a mejorar la seguridad de sus pacientes,
y que hoy hacen parte de la agenda mundial de
discusión del tema. El primero es el tema de la con-
fiabilidad, y el segundo, el de las organizaciones
altamente confiables (OAC).
La complejidad de la medicina
Existen varias, muchas, de hecho, palabras que po-
drían describir lo que encierra la expresión atención
en salud, pero para desarrollar el temario de este
artículo es interesante mencionar una: complejidad.
Ésta, a su vez, podría ser definida desde enfoques
tradicionales basados en diccionarios aceptados en
nuestra lengua hasta abordajes más coloquiales;
El presente artículo tiene pero también existe la posibilidad de usar descrip-
ciones como la siguiente:
por objeto enfocar la
La medicina es, me he dado cuenta, un ex-
discusión en dos temas traño, y de muchas maneras, asunto inquietante.
Las apuestas son altas, las libertades tomadas
necesarios, por no decir son tremendas. Administramos medicamentos a
las personas, ponemos agujas y tubos dentro de
imperativos, abordados por ellos, manipulamos su química, su biología y su
física, los ponemos inconscientes y abrimos sus
todas las organizaciones cuerpos al mundo. Lo que uno encuentra cuando
se aproxima, lo suficiente para ver su rostro surca-
que deseen implementar do, sus dudas y tropiezos, sus fallas y también sus
triunfos, es cuán confusa, incierta y sorprendente
enfoques gerenciales es la medicina. (5)
destinados a mejorar la La anterior cita puede analizarse desde la
óptica de lo complejo en que se ha convertido un
seguridad de sus pacientes, proceso de atención en salud. Para llegar a esta
complejidad hemos tenido que atravesar períodos
y que hoy hacen parte marcados por la improvisación, el empirismo, el
desarrollo tecnológico desmedido y los hallazgos
de la agenda mundial científicos.
de discusión del tema. Hoy por hoy, el más simple proceso de aten-
ción en salud puede llevar una serie más o menos
El primero es el tema extensa de pasos, con participación de diferentes
profesionales de la salud, con diferentes sitios
de la confiabilidad, físicos de prestación de servicios, con varias
discusiones basadas en evidencia científicamente
y el segundo, el de comprobada, con terceros en juego que tutoran los
derechos del paciente. En fin, una serie enorme de
las organizaciones elementos que ha sido diseñada para hacer todo de
la mejor manera, pero que impone un reto compli-
altamente confiables cadísimo: coordinar la suma de las partes.
(OAC).
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El problema, sin embargo, es que todo este
desarrollo de ciencia y tecnología parece ponerse
en entredicho ante el advenimiento de mecanis-
mos cada vez más formales de evaluación del
desempeño y de resultados del sector, para dar
paso a argumentos que hoy hacen parte de un
clamor en el tema de calidad en casi cualquier
empresa: ¿cómo están gerenciando los recursos
y los procesos?1 Para entender lo anterior, sin
correr el riesgo de estar planteando discusiones
sin sentido, lo mejor es revisar las tablas 1 y 2,
para luego aterrizar los argumentos.

 CALIDAD

Tabla 1
El problema, más allá de las muertes y el
Variabilidad de resultados dentro de un grupo de hospitales
dinero, es la sensación que queda en el ambiente:
¿por qué, si el conocimiento para la atención de
estas patologías está formalmente documentado
Muertes potencialmente evitables Costos potencialmente evitables en innumerables guías de atención, si hoy el acceso
Desempeño promedio de la asociadas con incidentes de asociados con incidentes de a dicho conocimiento no es una barrera (cualquier
seguridad en los pacientes seguridad, comparadas con los seguridad comparado con los conexión a internet nos lo pone en la mano), si
mejores desempeños mejores desempeños contamos con la tecnología para su tratamiento
(vean que el ejemplo no es nada de alta comple-
Promedio 2 por 1.000 hospitalizaciones US$ 311.835 por 1.000 jidad), si en las facultades de medicina y en las
hospitalizaciones prácticas desde que somos estudiantes esta es
una patología “normal” de observar, se presenta
Hospitales en el decil inferior 5 por 1.000 hospitalizaciones US$ 740.337 por 1.000 tal grado de variabilidad? He ahí el problema y
hospitalizaciones he ahí la razón de que hoy haya muchas miradas,

de muchos sectores diferentes a la salud, que se
preguntan ¿por qué tal variabilidad, por qué los

Fuente: HealthGrades Quality Study. Patient safety in American hospitals. Golden (CO): Health Grades; 2004. números a primera vista están tan elevados, por
qué no se predicen esos resultados? He ahí el
porqué de carátulas de revistas no especializadas
dedicadas al tema.
Tabla 2
Evaluación del desempeño en el manejo de una neumonía
Por todo lo anterior, necesitamos reducir las
variaciones, ser más predecibles, disminuir los
% de % de
riesgos y sus consecuencias (estamos hablando de
Muertes muertes también), así como usar bien la tecnología
reducción del reducción
% de evitadas si
RR asociado del RR en que tenemos a la mano, aplicar el conocimiento
Hospitalización mejoramiento todos los
con los hosp. los hosp.
o Año promedio en hosp. se de manera consistente, aun en presencia de algo
5 estrellas 5 estrellas
procedimiento EE. UU. comportaran
comparados comparados en lo cual insistimos mucho: la complejidad de
(2002-2004) como los de 5
con los 1 con el lo que hacemos, el estrés, el afán y el riesgo que
estrellas
estrella nacional
manejamos, sólo por mencionar unos cuantos.
2002 56,24 35,16
Todo lo anterior nos lleva a desarrollar los dos
Neumonía 2003 57,22 36,08
adquirida en la 16,02 40.936 temas propuestos para este artículo (confiabilidad
comunidad 2004 57,67 35,81 y OAC), y que ya muchas empresas con caracte-
2002-2004 57,02 35,60 rísticas similares a la nuestra asumieron como su
enfoque de trabajo.
RR: riesgo relativo.

Fuente: The Eight Annual HealthGrades Hospital quality in America Study; october 2005.
Un breve análisis a la
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confiabilidad en salud y otras

La Tabla 1 presenta unos datos —ajustados,
valga la pena aclarar— que nos muestran no sólo
el potencial de vidas y dinero perdido por causa
de desempeños deficientes, sino la variación inhe-
rente, en términos de resultados, que se presenta
dentro del mismo sector. He aquí un punto de
discusión: la variabilidad de los resultados dentro
de un grupo de hospitales.
Razón podrían tener aquellos que dicen que
dentro de la evaluación de desempeño mostrada
existen muchas patologías o procesos de atención.
Miremos en la Tabla 2 un ejemplo más específico,
de una patología nada extraña al quehacer diario
de un hospital.
La Tabla 2 refuerza los datos de la anterior,
pero ahora muestra una agregación de la totalidad
de muertes evitadas por una causa específica, en el
supuesto caso de que varios hospitales (los de peor
desempeño) se comportaran como los de mejor
desempeño. Las cifras son escalofriantes.
industrias
Es común, cuando se habla de tasas o cualquier otro
método de medición de resultados en salud, que
las cifras se presenten en porcentajes, y no es de
extrañar que éstas sean de números de dos dígitos.
También es común en aquellos casos en que se
presentan los porcentajes que cuando éstos rondan
cifras cercanas o superiores al 90%, los equipos de
trabajo y las organizaciones muestren una sensación
evidente de orgullo.



Aquí es donde deben hacerse las siguientes
suposiciones: que el porcentaje de adherencia a
una guía médica dentro de una organización es
del 99% o, mejor aún, que es del 99,9%. ¿Qué
pasaría en otras organizaciones si cumplieran sus
funciones el 99,9% de las veces? Veamos los datos
de la Tabla 3.
Los datos anteriores nos muestran la cantidad
de defectos que podrían sucederse, en períodos
cortos, en ciertas industrias (de hecho, la proba-
bilidad de una fatalidad aérea es de un accidente
por cada dos millones de vuelos). Aquí caben dos
consideraciones: (i) en últimas, el cliente es quien
termina afectado, y (ii) muchos la podrían plantear:
son industrias que no son tan complejas y sensibles
como la salud, lo cual es bastante discutible; pero
si aun se asumiera que lo son, con mayor razón
uno no puede pretender trabajar con este tipo de
porcentajes, ya que hay vidas de por medio.
Una tercera consideración que cabría destacar
es que, por descarte, en este tipo de industrias
algo ha tenido que hacerse para trabajar con
altos índices de confiabilidad. Por suerte, esas
confiabilidades no están dadas por herramientas
o tecnologías desconocidas. Sólo miremos las
herramientas tan sorprendentes que usamos a
diario, como una resonancia magnética nuclear o
una prueba de hemoglobina glucosilada.
La pregunta es por qué en medicina los
datos de muertes prevenibles no evitadas se han
duplicado en los últimos diez años, mientras que
en la aviación se han reducido los accidentes
cuatro veces en el mismo período y los accidentes
debido a errores humanos han disminuido entre
50% y 80% en los últimos veinte años (6). ¿Qué
hemos dejado de hacer de manera global? ¿Por
qué si hemos avanzado vertiginosamente en el
conocimiento aún nos cuesta trabajo demostrar
una confiabilidad consistente?
A pesar de lo anterior, es factible encontrar
experiencias puntuales en el sector de la salud,
como es el caso de la anestesia, que hace pensar
no sólo que sí se puede, sino que es necesario. En
1954, la anestesia era dos veces más mortal que el
polio. En ese entonces se moría uno de cada 1.500
pacientes por causas relacionadas, pero en el 2001
Tabla 3
Implicaciones para algunos sectores si trabajan al 99,9% de confiabilidad
Aterrizajes no seguros
Cartas o correo perdido
Errores en el cobro de cheques
la tasa era de uno por cada 250.000 (7). Entonces,
¿qué hacen ellos que nosotros no hacemos? ¿Cómo
han garantizado estas industrias altos índices de
confiabilidad? ¿Qué características poseen ellas
que las diferencien de las organizaciones del
sector salud?
Sin necesidad de entrar a hacer una des-
cripción pormenorizada de las respuestas a las
anteriores preguntas, un grupo de trabajo del
Institute for Healthcare Improvement (IHI) da
algunas luces (8):
• En salud, hemos usado métodos tradicionales
de seguimiento a los procesos, por no decir pa-
sados de moda, que dependen de un alto nivel
de vigilancia sobre el elemento humano.
• Tenemos la costumbre de compararnos con
un benchmark mediocre —muchas veces con
el promedio del benchmark y no con el patrón
de referencia (gold standard)—, lo que nos da
una falsa seguridad. Dicho de una manera muy
coloquial, en tierra de ciegos, el tuerto es rey.
En tierra de un benchmark mediocre, cual-
quiera ligeramente por encima, o por debajo
(dependiendo el caso), se vuelve excelente.
• Cuando nos comparamos con cualquiera de los
raseros mencionados, y estamos por debajo
de ellos o en su límite, creemos que no hay
que hacer nada más de lo que ya estamos
haciendo, y que llegamos a la frontera del co-
84 al día
16.000 por hora
32.000 por hora
nocimiento. Pregunta a los lectores: ¿cuántos
han tratado, de manera disciplinada, de ver
hasta dónde se puede seguir reduciendo un
indicador negativo?
• En el sector salud hizo carrera el tema de la
autonomía médica. Esto, muchas veces, dejó
que los resultados dependieran de lo que al
médico le parece que está bien, y no de la
evidencia.
• Como los procesos no necesariamente están
diseñados para ser confiables, frecuentemente
se diseñan para alcanzar el mínimo necesario,
usando metodologías que sólo garantizan este
punto, como es el caso de las metodologías tra-
dicionales de estandarización de procesos.
¿Es factible demostrar
mejoramiento en las
confiabilidades?
centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 39
Muchos lectores pueden decir que los anteriores
argumentos no son más que unos postulados sin
sustento alguno, pero una de las pruebas más
sólidas que demuestran que el sector salud no
está trabajando a los índices de confiabilidad a los
cuales puede operar es el proyecto liderado por
Donald Berwick (9). En este proyecto la propuesta
es sencilla: los actuales desempeños de los procesos
en salud, cuando se confrontan con la evidencia
científicamente probada, no están alcanzando
esos valores.

 CALIDAD
La explicación del por qué no viene al caso,
pero dentro del proyecto se planteó la siguiente
hipótesis: si un hospital de 500 camas en Estados
Unidos implementa las siguientes seis estrategias,
esto es lo que el doctor Berwick cree que podría
pasar:
• Si los equipos de respuesta rápida son capaces
de reducir las muertes hospitalarias en un 10%
—menos del 27% obtenido en las instituciones
australianas—, se podrían salvar 120 vidas al
año.
• Si todos los pacientes reciben el tratamiento
adecuado para el infarto agudo de miocardio,
se podría reducir la mortalidad en un 50%,
salvando aproximadamente 50 vidas por
año.
• Un 80% de reducción por neumonía asociada a
ventiladores y errores medicamentosos letales
podría prevenir 10 muertes por año.
• Un 80% de reducción en las infecciones de sitio
quirúrgico podría salvar 30 vidas por año.
• Una adecuada prevención de infecciones en
catéteres centrales podría prevenir 10 muertes
por año.
La hipótesis entonces es que si un hospital de
500 camas implementa estas seis intervenciones,
podría salvar 230 vidas por año. De esa manera, en
diciembre de 2004, se lanzó una campaña nacional
en Estados Unidos, de carácter voluntario, liderada
por el doctor Berwick, en la cual los hospitales in-
teresados recibían el conocimiento de cómo llevar
a la práctica las seis guías en mención, y luego de
18 meses de trabajo se presentarían los resultados
agregados. La meta de dicho proyecto era reducir
en cien mil el número de muertes debido a las
condiciones de fondo que las guías pretendían
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intervenir. Algunos le sugirieron a Berwick poner
una meta más conservadora.
Los resultados, presentados en junio de 2006,
fueron realmente asombrosos: se reportaron cerca
de 124 mil muertes menos en cerca de 3.000 hos-
pitales que decidieron voluntariamente participar
en el proyecto. Lo importante de mencionar aquí
es que los resultados no están amarrados a la
implementación masiva de nuevas máquinas y
tecnología dura; por el contrario, es un proyecto
basado en la disciplina y el conocimiento de unas
10
Por confiabilidad se
pueden entender varias
cosas, pero dentro del
contexto de la seguridad
del paciente es útil citar
nuevamente al IHI, que da
la siguiente definición:
“Confiabilidad es la
capacidad medible de un
proceso, procedimiento
o servicio en salud, para
desempeñar su función,
tal y como está planeada,
en el tiempo requerido
y dentro de condiciones
comunes de ocurrencia”
(8). Una definición más
corta: es la operación
libre de fallas a través del
tiempo.
guías —que dicho sea de paso fueron desarro-
lladas por los mismos profesionales de la salud
y conocidas de tiempo atrás—. De ahí que sea
factible pensar que el sector puede ser mucho más
confiable de cuanto lo es hoy. He ahí la necesidad
de mirar otros enfoques.
¿Qué se entiende por
confiabilidad?
Por confiabilidad se pueden entender varias co-
sas, pero dentro del contexto de la seguridad del
paciente es útil citar nuevamente al IHI, que da la
siguiente definición: “Confiabilidad es la capacidad
medible de un proceso, procedimiento o servicio
en salud, para desempeñar su función, tal y como
está planeada, en el tiempo requerido y dentro
de condiciones comunes de ocurrencia” (8). Una
definición más corta: es la operación libre de fallas
a través del tiempo.
Lo interesante de los argumentos presentados
dentro de este artículo es que la confiabilidad no es
necesariamente un elemento amarrado a grandes
inversiones de dinero o decisivos avances tecnoló-
gicos. Miremos los dos siguientes escenarios:
Primero. ¿Qué tan diferente son en el mundo las
tecnologías y el conocimiento para realizar
los procedimientos de más alta ocurrencia
en salud? Por ejemplo, el tratamiento de una
neumonía adquirida en la comunidad, una
cesárea, un bypass coronario o, incluso, un
transplante de riñón. Internet está plagado de
información gratis sobre guías de atención o
artículos. Las facultades de medicina abordan
estos temas desde que somos estudiantes.
Segundo. ¿Qué tan diferentes son los conceptos
y herramientas de mejoramiento de calidad?
¿Qué tan difícil es acceder a ellos? Es frecuente
observar cómo muchos profesionales están
buscando siempre la última herramienta de
mejoramiento de calidad, sin tener en cuenta
que todas ellas están basadas en conceptos
descritos hace muchas décadas. Sólo se ne-
cesita desempolvar los escritos de personas
como Shewhart, Juran, Deming o Crosby, y ahí
encontrarán las respuestas a sus necesidades.
 Si uno revisa con disciplina estos autores, es
casi seguro que puede entender con precisión
cualquier teoría y herramienta moderna de
calidad.
De ahí que no suene muy lógico el tema de la
variabilidad de los desempeños y confiabilidades
dentro del sector salud, ya visto en algunos ejem-
plos en las tablas. En este punto radica la necesidad
de que las organizaciones asuman un cambio en
su enfoque de trabajo, con el fin de garantizar la
confiabilidad de lo que hacen, que en últimas no
significa nada diferente a garantizar que no se
produzcan resultados indeseados.
Las organizaciones altamente
confiables (OAC)
¿Qué pasa con las organizaciones cuyos resultados
aparentemente son mejores que los de salud? Posi-
blemente muchas cosas, pero es indudable que son
menos variables, más predecibles y más seguras. El
por qué de esto tampoco tiene una única respuesta,
pero estas van de la mano de una serie de estrate-
gias que el sector salud poco ha explorado, aunque
desde hace un tiempo para acá, por fortuna, se ha
convertido en una necesidad de aprendizaje que
poco a poco comienza a tener auge.
Esas organizaciones se han clasificado bajo
el nombre de (OAC) Organizaciones Altamente
Confiables, que presentan una serie de caracte-
rísticas genéricas, como ser complejas en su ope-
ración, intensivas en tecnologías y deben operar,
hasta donde sea humanamente posible, libre de
errores. Son sitios con actividades continuas, que
no se detienen, estresantes, intensas, altamente
especializadas, con intrincados procesos interdis-
ciplinarios, donde el más pequeño error puede
generar una catástrofe.
Las OAC están potencialmente en presencia de
eventos inesperados. Su éxito radica precisamente
en cómo los manejan. Siempre tienen una actitud
de anticipación y atención mental hacia los even-
tos y su gran diferencia es que esta anticipación
siempre está enfocada en los estadios tempranos
de los problemas y de los errores (en las fallas
latentes), todavía cuando las señales son muy
leves. A señales muy débiles responden de manera
muy fuerte (10).
Adicionalmente, estas organizaciones se enfo-
can en identificar cómo se producen los errores.
Por ello sus decisiones están basadas en equipos
de trabajo, además, entienden cómo afectan las
decisiones las actividades de los demás, usan
sistemas creativos de solución de problemas y
buscan las causas de los errores en el sistema y
no en las personas (11).
La operación de estas organizaciones tiene
dos retos: (i) gerenciar sistemas complejos de
producción, con mucha tecnología, asegurándose
de evitar fallas que puedan dañar, incluso destruir,
la organización, y (ii) mantener la capacidad de
producción, incluso en períodos esporádicos de
alta demanda (12).
De manera más específica, estas organiza-
ciones poseen una serie de particularidades, que
pueden ser encontradas en diferentes referencias
(7,13-22), pero posiblemente sean Weik y Sutcliffe
(23), los que mejor las describen.
Preocupación por las fallas y la seguridad
El punto principal de las OAC es su preocupación
permanente por las pequeñas fallas. Cada una de
ellas se considera una amenaza seria, con una
potencial consecuencia catastrófica. Las OAC evitan
tomar atajos y son intolerantes a las reducciones en
los márgenes de seguridad. Dicho de otro modo, no
están esperando encontrar las grandes y groseras
fallas de los procesos, su obsesión son los pequeños
detalles del día a día.
En este punto, las personas entienden los pro-
cesos de la organización y saben cuán complejos
son; así mismo, entienden que cada paso lleva
implícito un riesgo y que detrás de los procesos
están las personas, y que ellas no son infalibles.
Por esto, esas personas permanentemente están
buscando e interpretando las formas por medio las
cuales los procesos pueden fallar, respaldados en
unos muy fuertes sistemas de información (dife-
rentes a los reportes que las personas, voluntaria
o de manera obligatoria, generan periódicamente).
Una vez estos sistemas de identificación detectan
cualquier falla, por pequeña que sea, se realiza un
profundo proceso de interpretación y análisis, en
que se asumen que éstos son un daño del sistema
cuyas consecuencias pueden ser catastróficas.
La antitesis a lo anterior, es decir, identificar
esas fallas y no hacer nada, o identificarlas y se-
guir trabajando con la convicción de que se están
tomando atajos, es lo que se llama normalización
de la desviación.
Rechazo a la simplificación
La segunda característica parte de la base de la
misma complejidad. Si la operación de estas mismas
organizaciones es difícil, porque usan una mezcla
compleja de formas para hacer las cosas, entonces
necesitan mecanismos similares para leer lo que
ocurre en su entorno. De ahí que sepan leer el
entorno desde todos los ángulos posibles, a fin de
enriquecer el análisis.
Uno de los grandes errores cometidos por
otras empresas, es simplificar la forma de ver
su entorno, tratando siempre de minimizar las
pruebas que se le presentan ante sus ojos. La
razón consiste en que si la evidencia que se nos
presenta no concuerda con nuestras expectativas,
ésta tiende a ser desechada. Este es el camino más
corto hacia una catástrofe; de aquí la necesidad de
la anticipación y atención mental.
Lo que proponen las OAC es la lectura del
entorno siempre que se vaya a realizar un cambio
o una prueba, pero mirándolo en vivo, es decir,
el equipo de trabajo involucrado analiza sobre
el terreno (donde físicamente se van a hacer los
cambios) qué podría interferir en el adecuado
desarrollo del cambio. Aquí la clave está en la
centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 39
interacción de las personas que operan dentro del
proceso, donde cada uno tiene visiones y expecta-
tivas diferentes. Eso garantiza que no se simplifica
el análisis de una situación bajo la mirada “experta”
de una sola persona.
Sensibilidad a la operación
La tercera característica parte de la base de un
fenómeno que muchas veces se pasa por alto, pero
que en estas organizaciones es vital: el manejo de
lo inesperado. En ese contexto, hay que resaltar
11
 CALIDAD
que por más seguros que uno tenga diseñados sus
sistemas, siempre existen riesgos latentes. Los me-
canismos dispuestos para garantizar la seguridad no
eliminan la potencialidad de un evento catastrófico,
pero se vuelven un requisito si uno quiere minimizar
dicho riesgo.
La idea dentro del párrafo anterior es que los
eventos adversos se generan, entre otras cosas, por
la fallas latentes, definidas como fallas (u orificios)
en los sistemas de defensa, barreras y salvaguar-
dias, que potencialmente están presentes desde
antes del comienzo de la secuencia de errores que
llevó al accidente, aunque normalmente sin ningún
efecto nocivo (23).
Estas fallas pueden ser malos sistemas de
supervisión, malos sistemas de reportes de defec-
tos, procedimientos de seguridad mal diseñados
o no diseñados o mal entrenamiento al personal,
sólo por mencionar algunos. Por lo general, estas
fallas únicamente se conocen cuando ya ocurrió
el evento catastrófico y afloran cuando se realiza
el proceso de análisis de causa raíz del evento
adverso.
He aquí lo que diferencia a las OAC. Todo el
tiempo, ellas están vigilando las potenciales fallas
latentes y están trabajando en equipo para iden-
tificarlas. La misma gente que está en la línea de
frente sabe identificarlas y monitorearlas, siempre
bajo el concepto de que no hay enemigo pequeño
y que una sucesión de pequeñas fallas latentes sólo
garantiza una catástrofe.
Así es como cada persona conoce su papel
dentro de los procesos y está entrenado para
identificar las fallas latentes, he aquí la sensibilidad
centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 39
por la operación, por la rutina. Recuerden, no
estamos hablando de grandes y groseras fallas,
estamos hablando de pequeñas cosas. Es obvio que
en esa línea de frente es donde las fallas latentes
pueden y deben ser intervenidas; de ahí que este
personal deba tener un entrenamiento profundo
sobre el entorno donde trabaja y acerca de cómo
identificar cualquier falla en el sistema.
Por último, la clave de todo lo anterior radica
en la posibilidad de hablar sin temor frente a
los superiores, lo cual refuerza la idea de que el
cambio cultural hacia una OAC es primero, antes
12
Las personas deben saber
responder como equipos,
a través de sistemas fiables
de comunicaciones y hacer
reuniones rápidamente,
bajo altos índices de estrés,
para plantear soluciones a
problemas inesperados.
de introducir sofisticadas herramientas de calidad
y seguridad. Aquí se configura un cambio radical
en las organizaciones: hablar libremente de lo que
pasa en la línea de frente, de ir en contra del gra-
diente de autoridad, de “parar la línea”. Por ende,
es necesario un cambio en la visión de los gerentes,
en todos lo niveles, que promueva y permita a su
gente hablar sin miedo, y que éstos (los gerentes)
sean consistentes en sus respuestas.
Compromiso con la adaptación
y recuperación
Hay que partir de la base, ya mencionada, de que
por bajas que puedan ser las frecuencias de los
eventos catastróficos, éstos siempre se van a presen-
tar. La idea es que los errores se puedan detectar,
para responder a ellos, a través de mecanismos de
adaptación de la empresa.
La adaptación puede ser vista desde dos
contextos: mantener a raya los errores y mantener
una capacidad de improvisar (o responder) para
que el sistema siga funcionando. Esta última idea
describe la capacidad de recuperación del sistema:
la habilidad de ajustarse fácilmente a una mala
fortuna o aun cambio.
Esta adaptación desempeña un papel prepon-
derante en situaciones donde las reglas determina-
das no funcionan, donde las fallas se producen y
donde las reglas que todo el mundo creía infalibles
para controlarlas no sirven. La respuesta a estas
situaciones, a través de la adaptación, es generar
pensamiento creativo, que no es más que buscar
nuevas ideas y posibilidades de hacer las cosas.
Las personas deben saber responder como
equipos, a través de sistemas fiables de comu-
nicaciones y hacer reuniones rápidamente, bajo
altos índices de estrés, para plantear soluciones a
problemas inesperados. El pensamiento creativo
promueve que la gente discuta cómo cambiar las
restricciones del proceso actual, cómo reordenar
la secuencia de actividades, cómo volver a plantear
el propósito de lo que se hace, cómo visualizar el
ideal del proceso y cómo remover el actual sistema
de trabajo.
En el proceso de pensamiento creativo hay
que enfocarse en una dualidad. Por una parte,
pensar en cómo lograr que funcione una nueva y
buena idea (pensamiento lógico positivo); por la
otra, buscarle fallas lógicas a esa buena nueva idea
(pensamiento lógico negativo).
Deferencia al expertismo
La deferencia al expertismo impone la necesidad
de equilibrar entre la jerarquía, la experiencia y el
expertismo. En el contexto de las OAC, la idea es
que a pesar de que ellas pueden ser organizaciones
altamente burocratizadas, en el buen sentido de la
palabra, en presencia de un potencial evento adver-
so, la organización puede ser flexible y adoptar una
transitoria estructura jerárquica aplanada, donde
aquellos con más expertismo, más entrenamiento
en la resolución de problemas, toman el mando.
Una vez pasa la crisis, la estructura vuelve a
su tradicional jerarquía. Es el caso de una cirugía
muy especializada, donde el que está al mando
puede ser un cirujano muy prestante, pero si en
la cirugía ocurre un evento, como es el caso de un
paro cardiorrespiratorio, el cirujano da un paso al
lado y la situación la maneja un médico intensivista
o un anestesiólogo. Una vez pasa la coyuntura, el
cirujano retoma el control y decide qué hacer con
el paciente, o incluso transfiere la responsabilidad
a alguien con más expertismo.
Ideas finales
Las ideas finales sólo refuerzan lo que se planteó
en la misma introducción. Las organizaciones de
salud, pero esto es común verlo en otro tipo de
organizaciones, son bastante proclives a ver la
solución a los problemas de calidad en el uso de
herramientas, lo cual, visto de manera desprevenida,
tiene sentido.
Sin embargo, poniendo la discusión en contex-
to, aquellas organizaciones que presentaron pro-
blemas en algún momento de su historia, y cuyas
consecuencias llevaban a una serie de resultados
catastróficos (individuales o colectivos), se están
encargando de recordarnos que la solución no co-
mienza por la adopción de sofisticadas herramien-
tas o por la introducción de novedosas tecnologías
y equipos. Estas organizaciones, definidas como
OAC, han demostrado hasta la saciedad que el
cambio comienza por una transformación de cómo
hay que verse y comportarse como organización,
idea ésta que habla de la transformación cultural,
que debe abordarse en otro artículo.
Hoy en día, cuando el tema de los reportes
de eventos adversos está tan de moda, se corre el
riesgo de gastar enormes cantidades de recursos
en la introducción de elementos para conocer la
cantidad o magnitud del problema. El inconve-
niente es que, por un lado, sólo se conocerá una
porción de los problemas; por el otro, se concen-
tran unos recursos en conocer el evento adverso
cuando éste ya está instalado.
El cambio, y los primeros pasos, van de la
mano de asumir que somos homologables a una
serie de empresas complejas, que ya aprendieron a
superar resultados inaceptables y a ser confiables.
El reto es asumir esa realidad y aprender. Mientras
no suceda un milagro, no hay otra opción.
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notas
1
Posiblemente la mejor recomendación a los lectores
para profundizar en el tema aquí planteado es explorar
la teoría de lean management.