Tema:................................

May 7, 2021

Mony.A
1668 Sistema genital femenino
ramas perforantes, son las ramas mamarias mediales. Es-
tas ramas, siempre delgadas, llegan a la glándula por su
parte medial.
La mayor parte de estas arterias siguen la cara superfi-
cial de la glándula y forman una red supramamaria. De ella
parten arteriolas hacia la piel y, sobre todo. ramas glandu-
lares que se reparten en los tabiques conjuntivos entre los
lóbulos y los lobulillos para terminar en una red capilar alre-
dedor de los ácinos.
Venas
La mayorfa de las vénulas originadas de esta red capilar
siguen en la glándula un trayecto comparable al de las ar-
terias y llegan así a la superficie de la glándula para formar
una red subcutánea, de la cual emergen venas que se diri-
gen hacia la vena axilar y hacia la vena torácica interna.
Otras, menos voluminosas, desembocan en la vena yugular
externa, en la cefálica o en las venas superficiales del abdo-
men. Estas venas se encuentran ampliamente anastomosa-
das y el desarrollo de tales anastomosis puede constituir
una suplencia entre el sistema cava superior y el sistema ca-
va inferior.
De modo más accesorio, venas profundas de la mama
emergen por la cara posterior, atraviesan los planos muscu-
lares de los pectorales y llegan directamente a las venas in-
tercostales y al sistema ácigos.
Linfáticos
Conductos linfáticos
Tienen un doble origen: cutáneos y glandulares (figs.
132-6 y 132-7).
Fig. 132-6.
Grupos de ganglios linfáticos de la axila.
Los conductos que drenan la linfa de la piel convergen
hacia la cara profunda de la piel de la areola, formando el
plexo subareolar.
Los vasos linfáticos glandulares se originan en la perife-
ria de cada lóbulo y tienen una dirección perpendicular a la
masa general de la glándula, es decir, desde el pezón hacia
la cara profunda o a la inversa. Van a desembocar en el ple-
xo subareolar superficial ya mencionado o en un plexo re-
tromamario. Estos dos plexos se encuentran ampliamente
anastomosados entre sf.
Conductos eferentes
De estas dos redes parten vasos eferentes en varias di-
recciones. Se pueden distinguir troncos colectores:
Una vía principal
Está formada por dos a cuatro troncos superficiales vo-
luminosos y un tronco profundo. Estos troncos, después de
haber contorneado el borde inferolateral del pectoral ma-
yor, llegan a un grupo de ganglios linfáticos situados contra
la arteria torácica lateral (ganglios axilares pectorales).
Algunos de ellos son más superficiales, situados contra el
borde inferolateral del pectoral mayor: ganglios parama-
marios [de Sorgius).
Vías accesorias
En la fosa axilar los troncos colectores linfáticos se en-
cuentran ampliamente anastomosados con los otros linfá-
ticos axilares, donde a menudo es difícil individualizar los
grupos ganglionares clásicos: subescapular (posterior),
braquial (lateral) y central. Desde estos ganglios, la linfa
llega a los ganglios axilares apicales. y desde aquí a los
ganglios supraclaviculares.
A veces un tronco linfático desemboca en forma direc-
ta en los ganglios axilares pectorales (anteriores) o en los
ganglios supraclaviculares, pasando por delante o por
detrás de la clavícula sin pasar por el grupo apical.
1
1
: L Clavícula
'r"··-·-·¡ L. M. subclavio
/ A L Grupo apical
- A. torácica
lateral
 Mama 1669

Fig. 132-7.
Linfáticos de la glándula mamaria y tributarios axilares (semiesquemático).

R. acromial de la a. toracoacromial ,
M. pectoral mayor, M. pectoral menor-. r Grupo apical
1
1
~~~~~ : 1
1
1
M. deltoides ...i~~ii'.f¡~ : 1
1

r=:=~~~=~;;~ --M. pectoral mayor

~~=~~b'!f,t - - Vasos linfáticos
interpectorales
N. mediano -- :;z~to1,:.;~[ii!lll LA. torácica interna
V. axilar -- - : - - Vasos linfáticos
A. axilar-- torácicos internos
- - Grupo torácico
interno

A. toracodorsal --
Grupo pectoral superior_;
M. pectoral menor_; -- Vasos linfáticos
torácicos internos
Vasos linfáticos pectorales -- --~N
Grupo pectoral inferior - - -- Glándula mamaria
M. serrato anterior --

Vasos linfáticos pectorales [ _

Otros parten del plexo retromamario. Son los linfáti-
cos transpectorales estudiados por Grossmann, Rotter y Ca-
plan. Este último distingue:
- Vía transpectoral: atraviesa el pectoral mayor y el me-
nor, llega a la altura del 3° o 4° espacio intercostal y si-
gue a los vasos torácicos superiores hacia la axila,
terminando en el grupo pectoral o en los ganglios api-
cales.
- Vía interpectoral [vía de Grossmann]: presenta el mis-
mo trayecto de origen que la precedente y puede llegar
a un ganglio intrapectoral mayor [intramuscular de Rot-
ter]. ubicado entre las ramas vasculares que se distribu-
yen por el músculo (Caplan). Cuando existe, sigue a los
vasos toracoacromiales, drenando en una serie de pe-
queños ganglios interpectorales (entre los músculos
pectoral mayor y menor), y de aquí a los ganglios api-
cales.
- Vía pectoroaxilar: inconstante, atraviesa el pectoral
mayor, transcurre hacia arriba y lateralmente, perfora la
fascia axilar con el ligamento suspensorio de la axila so-
bre el borde inferior del pectoral menor y termina en los
ganglios pectorales.
Linfáticos procedentes de la glándula mamaria pue-
den perforar los espacios intercostales a nivel de la línea
esternal y llegar a los ganglios paraesternales, que acom-
pañan a los vasos torácicos internos. Perforando los espa-
cios intercostales a nivel de la línea axilar anterior, pueden
llegar a la red linfática subpleural.
Por último; se pueden encontrar linfáticos superficiales
que atraviesan la llnea mediana por delante del esternón y
llegan a la axila del lado opuesto o se dirigen a los colecto-
res de la pared abdominal.
La multiplicidad de estas vlas linfáticas explica la com-
plejidad de los problemas que plantea la cirugía del cáncer
de mama, y se puede decir que los territorios linfáticos de
ésta son muy variables.
Nervios
Provienen de los ramos supraclaviculares del plexo cer-
vical [superficial] y de los ramos perforantes del 2º al 6º ner-
vio intercostal. Estos nervios aportan a la glándula filetes
sensitivos, pero también vasomotores y secretorios.
 Vascularización e inervación pulmonares 1171

Fig. 96-10.
~quitectura del /obulillo pulmonar según Mi/fer (Latarjet y Magnin).

-,
1
-, 1
1
1 1
1 1
1
1
1
L_ Vaso linfático
1
1
del tabique interlobuli llar
L_ V. pulmonar en la periferia
del lobu litio

En cuanto al retorno venoso, éste opone aproximada-
mente un cuarto de la sangre bronquial que vuelve al cora-
zón derecho, a los tres cuartos, aproximadamente, que
vuelven al corazón izquierdo por las venas pulmonares. Exis-
te, pues, en el pulmón un cortocircuito vascular (ventrículo
izquierdo, aorta, arterias bronquiales, venas bronquiales,
venas pulmonares, aurícula izquierda) que no obedece a las
reglas habituales de la gran circulación.
Características patológicas
Todos los procesos patológicos pulmonares generan una
reacción de hipervascularización bronquial, difusa o localiza-
da, con abertura de las anastomosis con la circulación pulmo-
nar. El mismo fenómeno se produce en caso de atresia de la
arteria pulmonar o después de la ligadura de esta arteria.
B. Ganglios de la raíz pulmonar, en torno al bronquio
principal.
C. Ganglios mediastínicos, divididos en diferentes gru-
pos en relación con la bifurcación traqueal y los ejes ver-
ticales del mediastino.
La disposición de esos ganglios linfáticos es diferente a
la derecha y a la izquierda.
La descripción que se hace aquí corresponde a los traba-
jos clásicos de Rouviere retomados por Cordier y Dyon. Los
ganglios linfáticos reaccionan en contacto con las inflamacio-
nes e infecciones pulmonares. Son invadidos en los cánceres
broncopulmonares. Las vlas linfáticas más allá de los ganglios
linfáticos trazan el camino de la propagación cancerosa.

Linfáticos del pulmón derecho

LINFÁTICOS DE LOS PULMONES
Los vasos linfáticos originados en la periferia pulmonar
siguen los ejes bronquiales y se vierten en ganglios linfáti-
cos que se pueden dividir en tres grupos:
A. Ganglios lobares, agrupados alrededor del origen de
los bronquios lobares.
Ganglios linfáticos lobares
Se agrupan alrededor del origen de los bronquios loba-
res en tres grupos (figs. 96-11 a 96- 13):
A. Grupo del lóbulo superior. Con un ganglio linfático
del arco de la vena ácigos, un ganglio prebronquial y un
ganglio infrabronquial.
1172 Sistema respiratorio
fig. 96-11.
Vasos y ganglios linfáticos del pulmón derecho. Vista anterior (Rouviere) modificada según conceptos de Dyon.
Ganglio supraclavicular - -
Ganglios paratraqueales derechos
?!l'lr&.~~·~ -------- inferiores
Lóbulo inferior - -
B. Grupo del lóbulo medio. Con un ganglio suprabronquial
lateral y un ganglio situado en el ángulo de los bronquios
lobares.
C. Grupo del lóbulo inferior. Con un ganglio superior sobre
el bronquio segmentario superior y ganglios inconstantes
en la separación de los bronquios segmentarios basales.
De hecho, los ganglios linfáticos lobares derechos se
reúnen más a menudo en un conjunto predominante
(Borrie) que recibe vasos linfáticos originados en los tres ló-
bulos. Este conjunto se dispone alrededor del bronquio
principal, en el fondo de la fisura oblicua, bajo el bronquio
lobar superior, por arriba del lóbulo medio. Se hallan en re-
lación inmediata con la arteria pulmonar derecha y las ra-
mas que ésta emite en esta región.
Ganglios linfáticos de la raíz pulmonar
[pediculares]
Forman dos grupos distintos:
A . Grupo anterior. Situado entre la cara anterior del bron-
quio principal derecho y la arteria pulmonar o delante
de ésta (ganglios prearteriales).
B. Grupo inferior. Se puede dividir en dos formaciones di-
ferentes:
- -] Ganglios paratraqueales
izquierdos
.lliilll. .1"9"
- ] Ganglios traqueobronquiales
- Ganglios infrabronquiales: situados bajo el bron-
quio principal, en dirección de la bifurcación tra-
queal.
- Ganglios venosos inferiores: situados detrás de la
vena pulmonar inferior, debajo de la pleura que
constituye el ligamento pulmonar.
Los ganglios de la raíz pulmonar son drenados por co-
lectores dirigidos sea arriba y medialmente o abajo y atrás,
hacia los ganglios mediastfnicos y los troncos que ellos
constituyen.
Ganglios linfáticos mediastínicos
Se describen, de adelante hacia atrás y de arriba hacia
abajo, los ganglios mediastfnicos anteriores, los ganglios
paratraqueales derechos, los ganglios linfáticos t raqueo-
bronquiales inferiores y finalmente los ganglios del ligamen-
to pulmonar:
A. Ganglios linfáticos mediastínicos anteriores dere-
chos. Ascienden por delante del nervio frénico y de la
vena cava superior, bajo la pleura, y terminan en el
ganglio linfático [Bartels) situado delante de la reunión
de las dos venas braquiocefálicas. Estos ganglios reci-
ben los colectores que se originan en los ganglios lin-

Fig. 96-12.
Vasos y ganglios linfáticos del pulmón derecho. Vista posterior (Rouviere) modificada según conceptos de Dyon.
Ganglios paratraqueales izquierdos[_
Ganglio del lig. pulmonar --
Ganglio celíaco --
fáticos por delante de la raíz pulmonar [prepedicula-
res]. Son drenados directamente en el ángulo yugulo-
subclavio.
B. Ganglios linfáticos paratraqueales derechos. En su
origen se encuentran de tres a seis ganglios situados en
un espacio comprendido entre la vena cava superior
adelante, el arco aórtico medialmente, la tráquea atrás,
la pleura mediastínica lateralmente, el arco de la vena
ácigos abaío y la arteria subclavia arriba [fosita de Ba-
rety]:
- Reciben colectores que se originan en los ganglios
lobares y siguen la cara superior del bronquio prin-
cipal. Reciben también troncos linfáticos provenien-
tes de los ganglios traqueobronquiales inferiores.
- Ascienden hacia la fosa supraclavicular, intercam-
biando anastomosis pretraqueales con ganglios pa-
ratraqueales izquierdos, y terminan por varios
conductos en el confluente yugulosubclavio. Están
también conectados a los ganglios preescalénicos
de la fosa supraclavicular.
C. Ganglios linfáticos traqueobronquiales inferiores
[intertraqueobronquiales]. Es la encruciíada principal
de los ganglios pulmonares, pues drena también el pul-
món izquierdo. Los ganglios Jinfáticos están situados
.:a:: la c.arina, en la bifurcación bronquial a la que ad-
Vascularización e inervación pulmonares 1173
· - - Lóbulo inferior
hieren, por encima del pericardio que oculta la aurícula
izquierda, delante del esófago. La arcada arterial subca-
rinal transita entre estos ganglios linfáticos que reciben,
del lado derecho, los linfáticos que nacen de los gan-
glios de la raíz pulmonar, retrovenosos y de los ganglios
linfáticos del ligamento pulmonar. A partir de estos gan-
glios linfáticos se originan linfáticos que ascienden hacia
los ganglios linfáticos paratraqueales derechos, pasando
sea delante o detrás de la bifurcación. Aun cuando no
es constante, estos linfáticos pueden conectarse con los
ganglios linfáticos paratraqueales izquierdos.
O. Ganglios linfáticos del ligamento pulmonar. Drenan
los linfáticos que se generan en el lóbulo inferior. Están
situados en el borde derecho del esófago y son drena-
dos:
- Por arriba, por los ganglios linfáticos traqueobron-
quiales inferiores.
- Por abajo, a través del hiato esofágico del diafragma
hacia los ganglios linfáticos celíacos (Vial).
Todos los vasos linfáticos del pulmón derecho, con
excepción del contingente infradiafragmático, en la prácti-
ca drenan hacia la fosa supraclavicular derecha en el ángu-
lo venoso yuguJosubcJavio derecho y en el conducto
linfático derecho.
1174 Sistema respiratorio
Fig. 96-13.
Ganglios linfáticos torácicos, vista lateral derecha (Rouviere}.
Linfáticos del pulmón izquierdo
Ganglios linfáticos lobares
Forman dos grupos, alrededor del origen de cada uno
de los bronquios lobares (figs. 96-14 a 96-16):
A. Grupo del lóbulo superior. Con un ganglio medial si-
tuado entre las ramas arteriales del culmen y un ganglio
interlobar contra la art eria lingular· y, especialmente, si-
tuado en el ángulo inferior del origen del bronquio lo-
bar superior (ganglio linfático de Rouviére).
B. Grupo del lóbulo inferior. Como a la derecha. existe
un ganglio linfático apical y ganglios linfáticos inter-
bronquiales basales inconstantes.
En efecto, como a la derecha, se debe reconocer la
existencia de un conjunto de ganglios linfáticos pre-
ponderante (Borrie) situado en el fondo de la fisura obli-
cua, con el ganglio linfático de Rouviere adelante y el
ganglio linfático apical atrás. separados por la arteria pul-
monar.
Ganglios linfáticos de la raíz pulmonar
[pediculares]
Éstos forman tres grupos:
::
:' - - Glándula tiroides
· ~3 Ganglios profundos superiores
"' \ - - Ganglio del arco de la vena ácigos
'
.¿(
- - Ganglios traqueobronquiales
inferiores
-- Ganglios del ligamento
pulmonar
_ _] 6•"910> Y"'"'"lági<~
A. Grupo anterosuperior. Prearterial y prevenoso, si-
tuado bajo la pleura pedicular.
B. Grupo posterosuperior. Situado en la cara superior
del bronquio principal izquierdo, grupo siempre im-
portante, ubicado en contacto de las ramas superio-
res del nervio vago izquierdo.
C. Grupo inferior. Sigue la cara inferior del bronquio
principal, desbordando a veces sobre la cara posterior,
con un contingente retrovenoso, como a la derecha.
Ganglios linfáticos mediastínicos
Existen tres grupos de ganglios linfáticos que sirven
de estación a los vasos linfáticos pulmonares izquierdos a
partir de los cuales parten troncos mediastínicos:
A. Ganglios linfáticos anteriores. Son infraaórticos, si-
tuados en la región del ligamento arterioso, en con-
tacto con el origen del nervio laríngeo recurrente
izquierdo, arriba de la arteria pulmonar izquierda,
ganglio linfático del conducto arterioso (Engel). Reci-
ben colectores provenient es del lóbulo superior iz-
quierdo.
B. Ganglios linfáticos traqueobronquiales inferiores
[intertraqueobronquiales]. Se trata del grupo des-
crito anteriormente, que recibe también un importan-
te contingente de vasos linfáticos peribronquiales.

fig. 96-14.
lasos y ganglios linfáticos del pulmón izquierdo, vista anterior {Rouviere) modificada según conceptos de Dyon.
Go•glm """''"'"' do&hm ¡:-
Ganglio del lig. pulmonar derecho--
Ganglio celíaco __r-
provenientes del pulmón izquierdo, sea directamente
de los ganglios linfáticos lobares o de los ganglios lin-
fáticos radiculares.
C. Ganglios linfáticos del ligamento pulmonar. Son
idénticos a los del lado derecho.
Cuatro vías se ofrecen para el drenaje de estos gru-
pos de ganglios linfáticos:
A. Ganglios linfáticos mediastínicos anteriores: par-
ten del ganglio linfático del conducto arterioso (En-
gel) y constituyen alrededor del nervio frénico una red
de colectores interrumpidos por pequeños ganglios
linfáticos. Penetran en la base del cuello siguiendo la
arteria carótida común izquierda. Terminan a menudo
en el ángulo yugulosubclavio izquierdo.
B. Ganglios linfáticos paratraqueales izquierdos [re-
currentes]: continúan a los ganglios linfáticos de la
ralz pulmonar, infrabronquiales, luego a los subaórti-
cos. Ascienden en el ángulo traqueoesofágico, detrás
del nervio larlngeo recurrente izquierdo. Alcanzan
arriba a los ganglios linfáticos cervicales descenden-
tes, originados en la laringe (Gougenheim y Leval-Pic-
quechef), con los cuales termina con más frecuencia
en el confluente yugulosubclavio que en el conducto
torácico.
Vascularización e inervación pulmonares 1175
-- Lóbulo inferior
C. Ganglios linfáticos paratraqueales derechos: dre-
nan una parte de los ganglios linfáticos traqueobron-
quiales inferiores; por lo tanto, reciben eferentes del
pulmón izquierdo.
D. Ganglios linfáticos yuxtaesofágicos [mediastíni-
cos posteriores]: drenan los vas.os linfáticos que na-
cen en el lóbulo inferior. Se sitúan en el borde
izquierdo del esófago y pueden drenarse hacia arriba
o bien hacia abajo. Cuando lo hacen hacia abajo atra-
viesan el diafragma, como a la derecha, por el hiato
esofágico, para alcanzar los ganglios linfáticos celía-
cos.
Los vasos linfáticos del pulmón izquierdo, si bien
en su mayorla son drenados hacia la fosa supraclavicu-
lar izquierda y el ángulo venoso yugulosubclavio iz-
quierdo, también pueden terminar drenados por las vlas
derechas en la fosa supraclavicular derecha.
Si bien existen numerosas anastomosis entre los terri-
torios linfáticos derecho e izquierdo, parece que la co-
rriente que las recorre está orientada de izquierda a
derecha. En la práctica nunca se ve extensión de los gan-
glios linfáticos hacia la fosa supraclavicular izquierda en
los cánceres del pulmón derecho, mientras que los cánce-
res izquierdos suelen dar metástasis supraclaviculares de-
rechas.
1176 Sistema respiratorio

Fig. 96-15.
Vasos y ganglios linfáticos del pulmón izquierdo. vista posterior (Rouviere) modificada según conceptos de Dyon.

.. _
Ganglio cervical izquierdo---,
Ganglio supraclavicular -- - - Ganglio supraclavicular

-- Ganglios paratraqueales derechos

- - Ganglios paratraqueales derechos

Ganglio del lig. --+..,;~-r---+-r­ --Ganglio del lig. pulmonar derecho

pulmonar izquierdo

Fig. 96-16.
Ganglios linfáticos torácicos. vista lateral izquierda (Rouviere).

Ganglios paratraqueales - - ~: · ·
Ganglios linfáticos mediastínicos anteriores --. , -~·
. ;?
Ganglios paratraqueales -- ?-· . ., .
,
Ganglio del ligamento arterioso - - . í

Ganglios del ligamento pulmonar - -

Las articulaciones
En cada segmento del raquis toracico, un par de cos-
tillas se articula con las vertebras mediante dos arti-
culaciones por costilla:
• la articulacion costovertebral entre la cabeza cos-
tal y el disco intervertebral y los cuerpos verte-
brales;
• y la articulacion costotransversa entre la tube-
rosidad costal y la apofisis transversa de la ver-
tebra subyacente.
En una vision de perfil (Fig. 12), se ha separado
una de las costillas tras haber seccionado los distin-
tos ligamentos, permitiendo aS1observar las superfi-
cies articulares del lado vertebral. En el segmento
inferior, la costilla permanece en su sitio con sus liga-
mentos.
En una vision superior (Fig. 13), la costilla dellado
derecho permanece en su sitio, aunque se han abierto
las articulaciones; en el lado izquierdo se ha sepa-
rado la costilla tras seccionar sus ligamentos.
El corte verticofrontal (Fig. 14) pasa por la articu-
lacion entre la cabeza costal y los cuerpos vertebra-
les. En el lado opuesto se ha separado la costilla tras
seccion ligamentosa.
Se van a describir los elementos de manera simulta-
nea en las tres figuras, cuyos numeros de referencia
son comunes.
La artlculaclon costovertebral es una doble artro-
dia. Esta constituida en ellado vertebral par dos cari-
lIas costales, una en el borde superior de la
vertebra inferior 5, y la otra en el borde inferior de
la vertebra superior 6. Forman entre S1un angulo die-
dro (linea a trazos rojos) perfectamente visible en
el corte (Fig. 14), cuyo fonda esta ocupado por el
anillo fibroso 2 del disco intervertebral. Las superfi-
cies correspondientes 11 y 12 de la cabeza costal 10
son ligeramente convexas y -forman entre S1el mismo
angulo diedro que encaja can exactitud en el de las
carillas vertebrales.
Un ligamento interoseo 8, que se origina en el ver-
tice de la cabeza costal entre las dos carillas articu-
lares, se fija en el disco intervertebral y separa esta
articulacion, .recubierta par una capsula articular
unica 9, en dos cavidades articulares distintas, una
superior y una inferior 13.
costovertebrales
La articulacion costovertebral esta reforzada par un
ligamento radiado en el que se distinguen tres haces:
• un haz superior 14 y un haz inferior 15, que se
insertan en el cuerpo de las vertebras adyacentes;
• y un haz medio 16, que se inserta en el anillo
fibroso 2 del disco intervertebral.
La articulacion costotransversa tambien es una
artrodia constituida por dos carillas ovaladas, una en
el vertice de la apofisis transversa 18, y la otra en
la tuberosidad costal 19. Esta articulacion se com-
pleta can una capsula 20, pero, sabre todo, la refuer-
zan tres ligamentos costotransversos:
• el ligamento costotransverso interoseo 23, muy
carta y resistente, que se extiende desde la apofi-
sis transversa a la cara posterior del cuello de la
costilla;
• el ligamento costotransveso posterior 21, cintilla
rectangular de 1,5 em de longitud por 1 em de
anchura, que se extiende desde el vertice 22 de la
ap6fisis transversa a la parte lateral de la tubero-
sidad costal;
• el ligamenta costotransverso superior 24, muy
grueso, muy resistente, plano y cuadrilatero, de 10
mm de longitud por 8 mm de anchura, que se
extiende desde e1 borde inferior de la apofisis
transversa al borde superior del cuello de la cos-
tilla subyacente.
Ademas, se describe un ligamento costotransverso
inferior que ocupa la cara inferior de la articulacion
costotransversa (sin representar).
En estas figuras tambien se pueden distinguir los
detalles del disco intervertebral con el micleo pul-
poso 1y el anillo fibroso 2, el canal vertebral C,
el agujero de conjuncien AC, el pediculo vertebral
7, las articulaciones cigapofisarias can sus carillas
articulares 3, y sus capsulas 4, y la apofisis espi-
nosa 7.
Resumiendo, la costilla se articula con el raquis
mediante dos artrodias:
• una artrodia simple, la articulacion costotrans-
versa;
• y una artrodia doble encajada de forma mas
solida, la articulacion costovertebral.
Estas dos articulaciones estan dotadas de potentes
ligamentos y no pueden funcionar la una sin la otra:
estan mecanicamente unidas.
 7

22
10

3 P 5

18 1
22
2

Fig. 13
F
24 14
6
9
8
2
4
16
23
5
15
14
16

15

5 121 2 6 9

Fig. 12 24
~-=-8
m-~mmllW~~ 23
18

2313 6 9
5
leyendas son comunes en todas las figuras.
Fig. 14

151 .
Movimientos de las costillas en torno a
las articulaciones costovertebrales
La articulaci6n costovertebral, por una parte, y la
articulaci6n costotransversa, por otra, forman un par
de artrodias mecanicamente unidas (Fig. 15), cuyo
movimiento comun no puede ser mas que una rota-
ci6n en tomo a un eje que pase por el centro de cada
una de estas dos artrodias. Asi, se puede describir un
eje xx' que une el centro 0' de la articulaci6n
costotransversa al centro 0 de la articulaci6n costo-
vertebral. Le sirve de charnela a la costilla que, de
este modo, queda literalmente suspendida del raquis
por dos puntos 0 yo'.
La orientaci6n de este eje respecto al plano sagital
determina la direcci6n del movimiento costal. En las
costillas inferiores (lado inferior izquierdo) el eje
xx' se aproxima al plano sagital y, en consecuencia,
el movimiento de elevaci6n de la costilla conlleva,
sobre todo, un aumento del diametro transversal
del torax t. De hecho (Fig. 17), cuando la costilla
gira en tomo a este eje 0' (Fig. 16), describe un arco
de circulo de centro 0'; su oblicuidad disminuye, y,
al hacerse mas transversal, su punto mas lateral queda
desplazado hacia fuera una longitud t, que repre-
senta el aumento del semidiametro transversal de
la base del torax,
Por el contrario, las costillas superiores (Fig. 15:
lado superior derecho) se articulan a traves de un
eje yy' situado casi en un plano frontal. EI movi-
miento de elevaci6n de la costilla conlleva entonces
un aumento bastante acentuado del diametro
anteroposterior del torax zona ap.
En efecto (Fig. 17), cuando el extremo anterior de
la costilla se eleva una altura a, describe un aroc
de circulo que Ie desplaza hacia delante una longi-
tudl.
Por 10 tanto, se puede concluir que durante la ele-
vaci6n de las costillas se produce un aumento ,(},
diametro transversal del torax inferior y
aumento del dlametro anteroposterior del torar
superior. En la parte media del t6rax en la que et
eje de las articulaciones costovertebrales se localiza
aproximadamente en una direccion oblicua a 45°~e
aumento del diametro se produce tanto en senti
transversal como en sentido anteroposterior.
Inferior Superior

Fig.. 15

Fig. 16

Fig. 17

153
Movimientos de los cartilagos costales
y del estern6n
Hasta el momenta se ha considerado unicamente el
movimiento de las costillas en torno a las articula-
ciones costovertebral y costotransversa, pero tambien
se deben tener en cuenta los movimientos de las cos-
tillas con respecto al esternon y a los cartilagos
costales.
Si se compara una vision superior del movimiento
de las costillas (Fig. 18) con una vision anterior de
este mismo movimiento (Fig. 19), se puede consta-
tar que, mientras que la parte mas lateral de la cos-
tilla se eleva una altura a' y se separa del eje del
cuerpo una longitud 1, el extremo anterior de la cos-
tilla se eleva una altura a y se separa del plano de
simetria una longitud l', siendo estas dos ultimas lon-
gitudes ligeramente mayores que las dos primeras.
Simultaneamente, el esternon se eleva y el cartilag
costal toma una direccion mas horizontal fo -
mando un angulo zona ag con su posicion inicial,
Este movimiento angular del cartilago costal con res-
pecto al esternon se lleva a cabo en la artlculaclf
condroesternal. Ademas, al mismo tiempo, se pro-
duce otro movimiento angular en la articulacion
drocostal. Mas adelante se hablara de ella (vease
pag. 178).
Durante la elevaclon de la costilla (Fig. 18, lad
derecho), el punto m en el que se produce el rna)
aumento de volumen del diametro toracico, es el
alejado del eje yy'. Esta constatacion geome -
explica el desplazarniento del citado punto sobre
costilla cuando la oblicuidad del eje xx' varia.
 x'

Fig. 18

Fig. 19

t a'

155
Las deformaciones del torax
en el plano sagital durante la inspiracio
Si se imagina el raquis inrnutable, sin deforrnaci6n
alguna, durante el movimiento de inspiraci6n y
considerando que el pentagono deformable esta
compuesto, por una parte, por el raquis (Fig. 20) y,
por otra, por la primera costilla, el estern6n, la decima
costilla y su cartilago costal, el movimiento de inspi-
raci6n determina las siguientes deforrnaciones:
• la primera costilla m6vil alrededor de su articu-
laci6n costovertebral 0 se eleva (flecha azul) y su
extremo anterior describe un arco de eirculo AA';
• esta elevaci6n de la primera costilla produce una
elevacion del esternon, el cual pasa de la posi-
cion AB a la posicion A'B';
• en este movimiento, el estern6n no esta exacta-
mente paralelo a S1 mismo, ya que, como se ha
podido ver con anterioridad, en la parte superior
del t6rax el diametro anteroposterior aumentaba
mas que en la parte inferior. De ello se deduce que
ef angulo a que formaba con la vertical se cierra
ligeramente y simultaneamente se puede observar
como se cierra tambien ligeramente el angulo
OA'B' entre la primera costilla y el estern6n. Este
cierre del angulo esternocostal se acompafia de una
rotaci6n longitudinal, de una torsion del cal'til
costal (vease fa pag. 178);
en cuanto a la decima costilla, tambien efecnia
movimiento de elevaci6n en tomo a su centro
y su extremo anterior describe un arco de eire
CC';
en este movimiento de la decima costilla y
estern6n, el decimo cartilago costal pasa de
posicion CB a la posicion C'B' permanecie
aproximadamente paralelo a S1 mismo. Esto deter-
mina, por una parte, el aumento del lingula
C' de un valor equivalente al angulo c, igual
angulo de elevaci6n de la decima costilla (s
verde). Por otra parte, se produce una ligera aper-
tura del angulo entre el decimo cartilago co
el estern6n (angulo C'B' A'). Tambien en
caso, la apertura del angulo se lleva a cabo grs-
cias a una rotaci6n del cartilago sobre su eje I -
gitudinal, es decir, una torsion. Una torsi'
identic a se produce en cada cartilago co
Mas adelante se analizara su utilidad a pro '_
de la elasticidad del t6rax (vease la pag. 178.
 Inspiracion

A'

c
Fig. 20
Mecanismo de los musculos intercostales
y del musculo transverso del torax
Musculos intercostales
En una vision posterior del torax y del raquis (Fig.
21) se puede constatar la existencia de tres tipos de
fibras musculares:
• los pequeiios musculos elevadores de las costi-
lias (EC), que, procedentes del vertice de la apo-
fisis transversa finalizan en el borde superior de
la costilla subyacente. Cuando se contraen, elevan
esta costilla, de ahi su nombre;
• los rmisculos intercostales externos (E) cuyas
fibras oblicuas hacia arriba y hacia dentro tienen
una direccion paralela a las de las fibras del mus-
culo supracostal. Estos musculos intercostales
externos son, como el supracostal, elevadores de
las costillas y por 10 tanto, inspiradores;
• los rmisculos intercostales internos (I), cuyas
fibras son oblicuas hacia arriba y hacia fuera, pro-
ducen el descenso de las costillas y por 10 tanto,
la espiraclon.
El esquema de Hamberger (Figs. 22 y 23) explica
perfectamente el mecanismo de accion de los mus-
culos intercostales:
la accion de los musculos intercostales externos
(Fig. 22) se entiende cuando se constata que la direc-
cion de sus fibras es la de la gran diagonal del para-
lelogramo 00'B1A1 que forman las costillas
articuladas con el raquis y el estemon. Cuando el
musculo intercostal externo (E) se contrae, esta dia-
gonal disminuye una longitud r, deformando el para-
lelogramo y, suponiendo que 00' permanezca fijo,
produce la rotacion de A1 en A2 y de B1 en B2: la
contraccion del musculo intercostal externo acarrea
una elevacion de las costillas y por 10 tanto, se trata
de un nnisculo inspirador;
• la accion de los musculos intercostales interne
(Fig. 23), se entiende de manera analoga, pero.
esta vez, el musculo tiene una direccion paralela
a la pequefia diagonal del paralelogramo. Cuando
el musculo intercostal interno se contrae (I), esta
diagonal 0' A1disminuye una longitud r', 10 que
va a llevar a At hasta A2 y a B, hasta B2 siempre
en el supuesto de que el lado 00' permanezca
inmutable. La contraccion del musculo intercostal
interno produce el descenso de las costillas y por
10 tanto, se trata de un nnisculo espirador.
Al parecer, este esquema de Hamberger, a pesar de
haber sido contradicho por los experimentos de exci-
tacion electrica de Duchenne de Boulgne, se consi-
dera valido en la actualidad gracias a los trabajo
electromiograficos.
EI musculo transverso del torax
El musculo transverso del torax es un musculo gene-
ralmente poco estudiado, y al que se tiende a oIvi-
dar por su localizaclon retroesternal (Fig. 24). De
hecho, esta totalmente situado en la cara posterior del
esternon y sus fibras, que se insertan en los cartila-
gos de la segunda a la sexta costillas, son oblicuas
hacia abajo y hacia dentro. La contraccion de sus
cinco haces determina el descenso, en relacion al
estern on, de los cartilagos costales correspondientes,
No obstante, se ha podido constatar (vease la Fig.
19 pag. 155), que durante la inspiracion el cartilago
costal se eleva y que, a la inversa, desciende durante
la espiracion. Esto permite deducir que el musculo
transverso del terax es un rmisculo espirador.
 __ 1-

Fig. 21

o o

0'

Fig. 22 Fig. 23

Fig. 24

159
EI diafragma y su mecanisme
EI diafragma forma una cupula mtisculo-aponeuro-
tica que cierfa el orificio inferior del t6rax y separa
el t6rax del abdomen.
Una vision de perfil (Fig. 25), muestra como esta
cupula desciende mas abajo por detras que por
delante y su punto mas elevado 10 constituye el cen-
tro frenico 1. En este centro se originan haces de
fibras musculares 2 que se dirigen radialmente hacia
el contorno del orificio inferior del t6rax y se _inser-
tan en la cara medial de los cartilagos costales, en
los extremos de las undecima y duodecima costillas,
en los arcos que unen los extremos de las tres ulti-
mas costillas y, por ultimo, en el raquis, a la altura
de los cuerpos vertebrales, mediante unos pilares:
pilar izquierdo 3 y pilar derecho 4, en las arcadas
del rmisculo psoas mayor 7 y del musculo cua-
drado lumbar 8.
Esto se puede apreciar mucho mejor en una vision
ariterior (Fig. 26), donde se distinguen a la vez la
cara convexa del diafragma, en la parte superior de
la figura, y su cara c6ncava a la altura de los pila-
res. Tambien se pueden distinguir los orificios por
donde pasan el esOfago 6 por arriba, y la aorta 5
por abajo. Sin embargo, en estas figuras no ha sido
representado el orificio de la vena cava inferior por
deseo de simplificaci6n.
Cuando las fibras musculares del diafragma se con-
traen, el centro frenico desciende: de este modo el
diametro vertical del t6rax se ensancha, pudiendose
comparar el diafragrna a un embolo que se desliza
en el interior de una bomba.
Sin embargo, la puesta en tension de los elementos
del mediastino y, sobre todo, la presencia de la masa
de las visceras abdominales limitan este descenso
del centro frenico. A partir de este instante (Fig. 27).
el centro frenico se convierte en punto fijo (flecha
blanca grande) y las fibras musculares, que acnian
a partir de la periferia del centro frenico (doble fie-
cha blanca pequefia), pasan a ser las que eleven las
costillas inferiores. De hecho, si se considera el
punto P como fijo y la costilla que gira alrededor
del centro 0, su extremo describira un arco de cir-
culo AB mientras que la fibra muscular correspon-
diente se va a acortar una distancia A'B. AI elevar
las costillas inferiores, el diafragma ensancha el d..ia-
metro transversal del t6rax inferior, pero, simultane-
amente, a traves del estern6n, eleva tambien las
costillas superiores y, en consecuencia, ensancha
diametro anteroposterior.
Se puede entonces afirmar que el diafragma es
musculo primordial de la respiracion, ya que, par
si solo, ensancha los tres diametros del volumen tora-
ClCO:
• ensanchamiento del diametro vertical pOLdes-
censo del centro frenico;
• ensanchamiento del diametro transversal pm
e1evaci6n de las costillas inferiores;
• ensanchamiento del diametro anteroposterior
por elevaci6n de las costillas superiores mediante
el estern6n.
Se comprende asi, la importancia del diafragma eo.
la fisiologia de la respiracion.
 Fig. 25 Fig. 26

A'

Fig. 27

161
Los musculos de la resplradon
Tras 10 expuesto, se deduce que los musculos de la
respiracion se pueden clasificar en dos categorias:
• por una parte, los nnisculos de la tnspiraclen, que
elevan las costillas y el estern6n;
• y por otra, los musculos de la espiracion, que
descienden las costillas y el estern6n. En estas dos
categorias se distinguen, ademas, dos grupos, los
musculus principales y los musculus accesorios,
si bien estos ultimos s610 actuan durante movi-
mientos anormalmente amplios 0 potentes.
Se puede pues, distribuir los musculos de la respira-
ci6n en cuatro grupos:
Primer grupo
El primer grupo es el de los musculos principales
de la inspiracion. Son los musculos intercostales
externos y los nnisculos elevadores de las costillas
y, sobre todo, el diafragma.
Segundo grupo
El segundo grupo es el de los musculos accesorios
de la lnsplracien (Figs. 28, 29 Y 30). Esta consti-
tuido por:
los rmisculos esternocleidomastoideos 1, los rmis-
culos escalenos anteriores 2, medios 3 y poste-
riores 4; todos estos musculos no son inspiradores
mas que cuando toman como punto fijo el raquis
cervical rigido por la acci6n de otros musculos
(Fig. 28);
• el musculo pectoral mayor 4 y el musculo pecto-
ral menor 5, cuando estos dos musculos (Fig. 30:
inspirada de la Edad de bronce de Rodin) toman
como punto fijo la cintura escapular y los miem-
bros superiores en abducci6n;
• los haces inferiores del rnusculo serrato anterior 6
y el musculo dorsal ancho 10 cuando este toma
como punto fijo (Fig. 29) los miembros superio-
res previamente abducidos;
• el musculo serrato posterosuperior 11;
• las fibras superiores del musculo iliocostal tora-
cico 12, que toman como punto fijo por arriba las
cinco ultimas transversas cervi cales y se insertan
por abajo en los seis primeros arcos costales, con
10que, de este modo, tienen una disposici6n seme-
jante a la de los musculos elevadores de las cos-
tillas de gran longitud.
Tercer grupo
El tercer grupoes el de los musculus principales de
la espiracion. Este grupo s610 esta representado por
los musculos intercostales internos. En efecto, la
espiraci6n normal es un fen6meno puramente pasivo
de retorno del t6rax sobre si mismo por simple, elas-
ticidad de los elementos osteocartilaginosos y del
parenquima pulmonar. Por 10 tanto, la energia nece-
saria para la espiraci6n es, en rea1idad, una restitn-
cion de la energia desarrollada en la inspiraci6n pOT
los musculos inspiradores y que esta almacenada a
nivel de los elementos elasticos del t6rax y del pill-
man. Mas adelante (vease la pag, 178) se podra ver
el papel esencial que desempeiian los cartilagos cos-
tales en este mecanismo. Observese tambien que en
posici6n vertical, la gravedad interviene de manera
importante para hacer que las costillas desciendan por
su propto peso.
Cuarto grupo
El cuarto grupo es el de los mtisculos accesorios de
la esplraclon. No por ser accesorios, estos musculo
dejan de ser importantes, ni extremadamente poten-
tes, ya que condicionan la espiracion forzada y eI
esfuerzo abdominal.
Los musculos abdominales (Fig. 30), el musculo
recto del abdomen 7, el musculo oblicuo externo
y el musculo oblicuo interno 9, descienden con fuerza
el orificio inferior del torax.
En la regi6n toracolumbar (Fig. 29) se encuentnm
otros musculos accesorios de la esplracion: la por-
ci6n inferior del musculo iliocostal toracico 13 e
musculo longisimo 14, el musculo serrato posteroin-
ferior 15 y el musculo cuadrado lumbar (sin repre-
sentar aqui).
 --.-.~- -~ -----y-::~- -,-_

Fig. 28

Fig.29 .

Fig. 30

163
Relaci6n de antagonismo-sinergia entre e
diafragma y los musculos abdominales
El diafragma es el principal musculo inspirador. Los
musculos abdominales son musculos espiratorios
accesorios extremadamente potentes, ya que son
capaces de producir la espiraci6n forzada y las fuer-
zas abdominales. Ahora bien, estos musculos que
parecen ser antagonistas son, al mismo tiempo, siner-
gistas. Esto puede parecer parad6jico, incluso il6gico,
pero, en la practica, no pueden funcionar indepen-
dientemente los unos de los otros. Es 10 que carac-
teriza la relaclon .de antagonismo-sinergia.
l,Cual es la relaci6n entre el diafragma y los abdo-
minales en el transcurso de las dos fases de la res-
piraci6n?
Durante la inspiracion
Durante la insptracton (Fig. 31 vision de perfil y
Fig. 32 vision de frente) la contracci6n del dia-
fragma desciende el centro frenico (flechas rojas),
10 que aumenta el diametro vertical del t6rax; pero,
a continuaci6n, interviene la resistencia a la elonga-
ci6n de los elementos verticales del mediastino (M)
y, sobre todo, la resistencia de la masa de las visce-
ras abdominales (D). Esta mas a esta sujeta por la
"cinch a abdominal" constituida por los potentes
musculus abdominales: los rectos abdominales
(RA), pero tambien los musculos transversos (T),
musculos oblicuos internos (01) y musculos oblicuos
externos (OE). Sin ellos, el contenido abdominal se
veri a impelido hacia abajo y hacia adelante, y el cen-
tro frenico no podria tomar un punto fijo s61ido que
le permitiera al diafragma elevar las costillas infe-
riores. De este modo, la accion antagonista-siner-
gica de los musculos abdominales es indispensable
para la eficacia del diafragma. Esta noci6n se con-
firma en patologia, en el caso de las paralisis polio-
mieliticas de los musculos abdominales, en las que
la eficacia ventilatoria del diafragma esta disminui-
da. En la visi6n de perfil (Fig. 31), las direcciones
de las fibras de los musculos anchos dibujan una
estrella de seis puntas, 10 que esquematiza bien ~I
"tejido" de la cincha abdominal.
Durante la espiracion
Durante la espiracion (Fig. 32 vision de perfil y
Fig. 34 vision de frente), el diafragma se relaja, y
la contracci6n de los abdominales desciende el ori-
ficio inferior del t6rax, de modo que disminuye
simultaneamente los diametros transversal y antero-
posterior del t6rax.
Por otra parte, aumentando la presi6n intraabdomi-
nal, los citados musculos desplazan la masa de las
visceras hacia arriba y hac en ascender el centro fre-
nico, 10 que disminuye el diametro vertical del
torax, al tiempo que "cierran" los senos costodia-
fragmaticos (se denominan asi fondos de saco pleu-
rales). Los musculos abdominales son pues los
antagonistas perfectos del diafragma, ya que dis-
minuyen simultaneamente los tres diametros del
t6rax.
El papel respectivo del diafragma y de los musculos
abdominales se puede por tanto concebir de la
manera siguiente en una grafica (Fig. 35): cada uno
de estos grupos musculares se contrae de manera per-
manente, aunque su tono evoluciona de manera
inversa.
Durante la inspiracion, la tensi6n del diafragma
aumenta, mientras que el tono de los musculos abdo-
minales decrece.
En cambio, durante la espiracion, la tensi6n de los
musculos abdominales aumenta, mientras que el tono
del diafragma disminuye.
De este modo, entre estos dos grupos musculares
existe un equilibrio dlnamico que se desplaza per-
petuamente en un sentido 0 en otro y que ilustra con
claridad la noci6n de antagonismo-sinergia.
 Inspiracion

Fig. 31

Tono

Inspir. Espir.

Fig. 35

Esplraclon

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

I Fig. 33 Fig. 34

165
 Movilidad elastica de los cartilagos costales
Ya se ha visto con anterioridad iveanse las Figs. 19
y 20 pags. ISS y 157) que durante la inspiracion los
cartilagos costales efectuan un desplazamiento angu-
lar y una torsion alrededor de su eje longitudinal.
Esta torsion desempefia un papel importante en el
mecanismo de la espiraclon. De hecho, cuando el
esternon se eleva durante la inspiracion I, dado que
el extreme posterior de las costillas permanece unido
al raquis mediante las articulaciones costovertebrales
(Fig. 62), los cartilagos costales realizan una rota-
cion, representada por las flechas t y t' sobre su eje
longitudinal.
Al mismo tiempo existen angulaciones (a) en las
articulaciones condrocostales y esternocondrales
(para facilitar la comprension, en esta figura el ester-
non est! supuestamente fijo y el raquis movil, 10 que
rnecanicamente es 10 mismo).
Esquematicamente, estas articulaciones con-
drocostales y esternocondrales (Fig. 63) son incrus-
taciones de cada uno de los extremos del cartilago
costal:
• el extremo interno del cartilago 3 esta encajado
en el borde del esternon 1 en un angulo diedro
2, que recibe con exactitud el extremo del carti-
lago 4, permitiendo algunos movimientos en sen-
tido vertical, pero ninguno en el sentido de la
torsion;
• el extremo externo del cartilago 5 tiene forma de
cono plano de delante arras; este cono se incrusta
en el extremo anterior de la costilla 6, ahuecada a
modo de cono conformado a la inversa; tambien
en este caso, la articulacion permite desplaza-
mientos verticales y laterales, pero ningun movi-
miento de torsion.
En el caso de la espiracion E acontece 10 contrario.
Cuando, durante la Inspiracion (Fig. 64), la costilla
efectua movimientos de descenso en relacion al ester-
non (que asciende), el cartilago costal sufre una tor-
sion sobre S1l eie equivalenre a un angulo t y se
comporta entonces como una barra de torsion. Las
barras de torsion son resortes que trabajan, como su
nombre indica, en torsion, y no en acortamiento-elon-
gacion. Este dispositivo, bien conocido por los inge-
nieros, se utiliza como resorte amortiguador en los
automoviles: si se tuerce una barra sobre su eje
longitudinal, su elasticidad almacena la energia de la
torsion y la restituye cuando se suelta la barra. Del
mismo modo, la energia de los nnisculos inspira-
dores se con centra en las barras de torsion de los
cartilagos costales durante la inspiracion y en el
momento de la relajacion de los citados musculos,
solo por la elasticidad de estos cartilagos, el torax
vuelve a su posicion inicial. Los cartilagos son tanto
mas flexibles y elasticos cuanto mas joven es el
sujeto. Con la edad tienden a osificarse, 10 que
explica la perdida de flexibilidad toracica y respi-
ratoria de los ancianos.
Este analisis mecanico permite entender la impor-
tancia de la union de las costillas rigidas con el ester-
non movil, mediante el sistema elastico de los
cartilagos costales.
 Fig. 62

~-__'L--l
e---+--~2

Fig. 63

Fig. 64

179
 Ligamento ancho del útero

En el curso de los capítulos precedentes se han hecho
numerosas referencias a esta formación peritoneal, bila-
teral, que conecta al útero y a los anexos con las paredes de
la pelvis menor. Merece una descripción particular.
Descripción
cia adelante y hacia atrás, en continuidad con el perito-
neo parietal lateral de la pelvis menor. La parte superior
del borde lateral se encuentra sobreelevada, por detrás,
por el ligamento suspensorio del ovario y por delan-
te, por el ligamento redondo del útero. Ent re ambos li-
gamentos, y medialmente al relieve de los vasos ilíacos
externos, se ubica el triángulo parietal lateral de la
pelvis.

Cada ligamento ancho se presenta como una lámina
cuadrilátera, formada por dos hojas de peri toneo y dispues-
ta en dirección transversal, lateralmente al útero. Se en-
cuentra orientado como el útero: de arriba hacia abajo y de
adelante hacia atrás, y es móvil solidariamente con él (figs.
128-1 y 128-2). Se describen tres bordes: medial, lateral y
superior; dos vertientes: anterior y posterior, y una base.
Borde medial
Corresponde al borde derecho o al izquierdo del úte-
ro, donde las hojas anterior y posterior del peritoneo que
cubren al útero abandonan al órgano. La continuación late-
ral de este borde del ligamento ancho ubicado junto al úte-
ro constituye el mesometrio.
Borde lateral
Las dos hojas del ligamento ancho, lateralmente, al
ponerse en contacto con la pared pelviana, se reflejan ha-
Borde superior del ligamento ancho
Es la zona de los pliegues: el mesosálpinx, el meso-
vario y el pliegue anterior, que se encuentran por arriba
del mesometrio. Este borde superior es irregular, debido a
que el peritoneo está levantado por los t res cordones que
constituyen estos tres pliegues:
- El pliegue superior: mesosálpinx, levantado por la
trompa uterina, forma el meso de la t rompa.
- El pliegue posterior: mesovario, tendido por el ligamen-
to propio del ovario. Este pliegue se extiende hasta cubrir
el borde mesovárico del ovario y llegar hasta la [línea de
Farre-Waldeyer], línea de fijación que rodea al hilio del
ovario. Más allá de este borde mesovárico, el ovario
está desprovisto de peritoneo y su túnica albugínea se
encuent ra en relación directa con la cavidad peritoneal.
- El pliegue anterior, levantado por el ligamento redon-
do del útero.

Fig. 128-1.
El útero y sus anexos vistos por su cara anterior. Por transparencia se observan, debajo del peritoneo, venas tributarias de las venas uterinas y
ováricas.

Lig. propio del ovario ¡ ,- Ovario levantado por una erina

1
1
1 ,- Fimbria ovárica
1 1

Trompa uterina --, '

1
1
1
1
1
,- lnfundíbulo de
1
1
1
1
: la trompa uterina
lnfundíbulo de--, 1 1
la trompa uterina : : -6]1j¡~~
'y;
- - Vasos ováricos

1
1
1
Apéndice vesicular _J : 1

Vasos ováricos _J
1
'
1 1 1
1
1
:L
1
Lig. redondo del útero izquierdo
1 1 1 1 1
1 1
Lig. redondo del útero derecho _J 1 1
1
1
1
LMesovarío
1 1
1 1
1
1
1
1 1 1 L Mesosálpinx
1 1
1 : 1 1
Vagina_J : 1 L Mesometrio
1
Orificio externo del útero _J
''
L Hoja posterior del
lig. ancho del útero

Fig. 128-2.
Corte sagital del ligamento ancho del útero. lado derecho. Segmento medial del corte.
Trompa uterina - -
Folículo ovárico - -
vesicular
Ovario --
Estos tres pliegues o alerones están reunidos medial-
11ente a nivel del cuerno del útero y divergen en sentido
iateral, hacia la pared lateral de la pelvis.
Vertiente anteroinferior
A partir del ligamento redondo del útero y hacia
abajo, la hoja anterior del ligamento ancho desciende li-
geramen te oblicua hacia atrás antes de ascender sobre la
vejiga urinaria. Describe así un canal que prolonga lateral-
mente al fondo de saco vesicouterino y lo comunica
con la fosa paravesical.
Vertiente posterosuperior
Esta vertiente está inclinada en sentido lateral por la de-
tención del peritoneo a nivel del hilio del ovario, borde
mesovárico. Desde el mesovario, se hunde profunda-
"'1ente en la pelvis donde constituye la pared lateral y ante-
-x>r del fondo de saco rectouterino, cuya profundidad
~menta de manera progresiva de lateral a medial.
Base
La base del ligamento ancho es ancha. Las dos hojas
se separan y determinan un espacio limitado medialmen-
te por el borde lateral del cuerpo del útero, el istmo del úte-
-o, la porción supravaginal del cuello uterino y el fondo de
5i31CO vaginal; lateralmente, por la pared pelviana; adelan-
2 , por la cara posterior del fondo vesical; abajo, por el pi-
.iO pelviano con el músculo elevador del ano y la fascia
.ii.1P€rior del diafragma pélvico.
Este espacio forma parte del espacio pelvisubperitoneal
:: pelvirrectal superior, interpuesto entre el peritoneo y la
iasda de la pelvis. Está dividido en dos zonas: una superior,
Ligamento ancho del útero 1635
- - Mesosálpinx
adyacente al cuerpo uterino, el parametrio, y otra infe-
rior, relacionada con el cuello uterino y el fondo de saco va-
ginal: el paracérvix. Contiene vasos, nervios y al uréter en
un tejido musculofibroso.
Mientras que la parte superior del ligamento ancho
del útero es delgada y permite observar su contenido por
transparencia (zona de los pliegues), en la base del liga-
mento ancho (parametrio y paracérvix) es imposible obser-
var por transparencia los elementos importantes que
contiene debido a su grosor.
Contenido
Entre las dos hojas del ligamento ancho del útero se
interponen numerosos órganos y se distinguen: la parte su-
perior y la parte inferior.
Parte superior
Se encuentran en sus respectivos pliegues: la trompa
uterina, el ligamento redondo y el ligamento propio
del ovario, asl como las arterias, las venas y los nervios que
acompañan a estas formaciones. En el mesosálpinx, en el
pliegue superior, están las vías anastomóticas entre la arte-
ria uterina y la arteria ovárica. Esta última penetra en el li-
gamento ancho, arriba y lateral, en la vecindad del
infundfbulo tubario, junto con el ligamento suspensorio del
ovario. En el mesovario se hallan los vasos que se anato-
mosan para la irrigación del ovario. Asimismo se ha visto
que el ligamento ancho puede contener vestigios de forma-
ciones embrionarias.
1636 Sistema genital femenino
Parte inferior
En el parametrio, por debajo de la base del ligamento
ancho, hay numerosos vasos arteriales y venosos que for-
man el hilio principal del útero, de la vagina y del fondo ve-
sical. También se identifican elementos linfáticos, nervios,
tejido conjuntivo (ligamento cardinal) y el uréter, que atra-
viesa al parametrio en forma oblicua. En el mesometrio se
encuentran los vasos uterinos, de dirección paralela al bor-
de lateral del útero.
Vasos
Están representados por la arteria uterina, transversal,
con sus ramas vaginales y algunas ramas vesicales. La arte-
ria vaginal, situada más abajo, oblicua hacia abajo y me-
dialmente. Las venas satélites de esas arterias, que son
voluminosas, plexiformes y constituyen las corrientes veno-
sas del fondo de la pelvis (Gregoire), dispuestas en un pla-
no prearterial poco importante (preureteral), y un plano
retroarterial mucho más desarrollado (retroureteral).
Linfáticos
Proceden del cuello y del istmo uterino, de la vagina y
del fondo de la vejiga. Siguen a los vasos sanguíneos y for-
man parte del contenido del parametrio.
Nervios
Son mediales e interiores, densos, con dirección poste-
roanterior a partir del plexo hipogástrico inferior.
Tejido conjuntivo del paramet rio
El tejido conjuntivo del parametrio es una emanación de
la fascia pelviana parietal o fascia endopélvica [vaina
hipogástrica]. Se designa con este término a una hoja con-
juntiva que acompaña a los vasos nacidos de la arteria ilía-
ca interna, desde la pared lateral de la pelvis hacia los
órganos medianos. Este tejido conjuntivo se distribuye en
abanico a lo largo del recto, del útero, de la vejiga y de la
vagina, y contiene además fibras musculares lisas. En el pa-
rametrio, está condensado alrededor de los vasos y su den-
sidad máxima se encuentra a los lados del istmo uterino y
del fondo de saco vaginal, formando el ligamento cardi-
nal [de Mackenrodt].
Uréter
Al comienzo el uréter está cubierto por la hoja pos-
terior del ligamento ancho, a la que aborda desde
atrás y lateralmente, se dirige en forma oblicua hacia ade-
lante, medial y abajo. En su cruce del parametrio se en-
cuentran sus relaciones con la arteria uterina (el uréter
cruza por debajo) y las venas (preureterales y retrouret e-
rales).
El parametrio concentra la atención de los cirujanos
que practican histerectomías simples o ampliadas, y por su
relación con el cáncer de cuello uterino, que puede com-
prometer al uréter en su expansión.
Las dificultades originadas por la presencia del uréter,
la necesidad de una hemostasia rigurosa, la profundidad de
la región, son otros de los tantos obstáculos que debe ven-
cer el cirujano al abordar esta zona.
Relaciones
Los dos ligamentos anchos entre los cuales se inter-
pone el útero separan la parte posterior, rectal, de la pel-
vis, de la parte anterior, vesical. El ligamento ancho está
situado debajo de las asas delgadas y del colon sigmoide
La inserción superolateral está muy próxima al colon
descendente y a la raíz secundaria del mesocolo n sigmoi-
de, a la izquierda; está muy cercana al apéndice vermifor-
me a la derecha. Se relaciona, lateralmente y arriba de
estrecho superior de la pelvis, con los vasos ilíacos comu-
nes y externos. Los ligamentos anchos están delante de
fondo de saco rectouterino y detrás de la vejiga, sobre la
cual se aplican, cuando el útero está en anteversión. Por
abajo, se apoyan sobre el piso pelviano.
El tacto vaginal, a través de la porción lateral de
fondo de saco vaginal, permite explorar el parametrio.
El ligamento ancho solidariza. en un conjunto topo-
gráficamente único, a los anexos (trompas uterinas )
ovario) con el útero, a los cuales asegura una fijeza rela-
tiva, por lo menos en relación con las paredes pelvianas
laterales.
 Diafragma pélvico y periné

GENERALIDADES pubis, atrás el vértice del cóccix y a ambos lados las tu-
berosidades isquiáticas.

Definiciones
El diafragma pélvico es el piso muscular de la pelvis.
El periné es el conjunto de partes blandas que cierran por
abajo a la cavidad pelviana y que se encuentran por debajo
del diafragma pélvico. El diafragma pélvico y el periné
están atravesados atrás por el recto y adelante por la uretra
y los órganos genitales.
Forma y límites
El periné presenta una forma romboidal y está com-
prendido en un marco osteofibroso, constituido adelante
por la sínfisis del pubis, lateralmente por las ramas isquio-
pubianas y las tuberosidades isquiáticas, atrás por el sa-
cro, el cóccix y los ligamentos sacrotuberoso y
sacroespinoso, que completan este marco (fig. 131-1 ). En
superficie se extiende hasta la piel. En profundidad al-
canza a la fascia inferior del diafragma pélvico, que ta-
piza la cara inferior del músculo elevador del ano y el
músculo coccígeo.
La demarcación superficial del rombo perineal, cuyo
eje mayor es anteroposterior, está indicada proyectivamen-
te por los cuatro ángulos siguientes: adelante la sínfisis del
División del periné
Una linea transversal que une a las dos tuberosidades
isquiáticas (línea bi-isquiática) divide al periné (un rombo),
en dos triángulos:
A. Un triángulo posterior, que corresponde a la región
anal [periné posterior). centrado en el ano.
B. Un triángulo anterior, que corresponde la región
urogenital [periné anterior). y es diferente en el hom-
bre y en la mujer.
Se describen, sucesivamente, el diafragma pélvico, y
el periné con la región anal, la región urogenital, en e
hombre y en la mujer, para luego completar la vasculariza-
ción y la inervación del periné.
DIAFRAGMA PÉLVICO
El límite inferior de la pelvis menor comprende la fascia
pelviana y el diafragma pélvico. Este último está consti-
tuido por la fascia superior del diafragma pélvico, los

Fig. 131-1.
Periné en el hombre. Muslos flexionados y escroto levantado.

,,
,Pelos del pubis
•••1
·-· r-Esaoto
--- ~

----~~_:-~;Relieve del bulbo del pene

Y,.F----------Surco genitofemoral
.....,..,_._______ __ Proyección inferior de
la s1nfisis del pubis

-:--\--o:T-----:r.rr-- - - Región urogenital

- - Linea bi·isquiática
--Ano
- - Región anal
--Cóccix
 ..
Diafragma pélvico y periné 1649

Fig. 131-2.
Cara endopelviana del músculo elevador del ano en la mujer.

,Vagina
1
: rM. puborrectal y pubococcígeo
1 1
,.,___.,,..-""] : r Canal obturador
1 1
~m.-----f~ · : , Arco tendinoso del
·a.'~-+_..• -' : m. elevador del ano
~~~-d,.,._,.....,,_,

~--=.-+ --Canal anal

· ,: --M. iliococcigeo
:',
~---'+--~"f-1- --M . rectococcígeo
~~+lifíl:.i!-+ ¡ (inconstante)
1
L- Espina ciática

músculos elevador del ano y coccígeo (a los que la fas-
cia cubre por arriba) y la fascia inferior del diafragma
pélvico, que los cubre por debajo.
Músculo elevador del ano
El músculo elevador del ano se extiende desde la pa-
red anterolateral de la pelvis hasta la región del ano (figs.
131-2 y 131 -3). Junto con su homólogo del lado opuesto,
constituyen un embudo (o copa) abierto hacia arriba, que
sostiene a los órganos pelvianos. Cada músculo está forma -
do por tres porciones:
Músculo puboccígeo: se dirige desde el pubis hacia el
cuerpo perineal, el esfínter externo del ano y el ligamen-
to anococcígeo. Los fascículos que lo integran son el
músculo puboperineal, el músculo puboprostático (en el
hombre) o pubovaginal (en la mujer) y el músculo pu-
boanal.
- Músculo puborrectal: partiendo desde el pubis, rodea
en forma de lazo a la parte posterior de la curvatura pe-
rineal del recto.

Fig. 131-3.
Cara exopelviana (perineal) del músculo elevador del ano en la mujer.

-- M. iliococclgeo y pubococcígeo
-- Lig. anococcígeo
-- M. cocclgeo
- - lig. sacrotuberoso
--Cóccix
1650 Sistema genital femenino
- Músculo iliococcígeo: desde el arco tendinoso del
músculo elevador del ano se dirige hasta el cóccix y el li-
gamento anococcfgeo.
El músculo elevador del ano. tomado en conjunto,
forma una masa muscular plana de dirección oblicua. Se
distinguen una parte lateral y una parte medial :
Parte lateral
Es superior y profunda. Se inserta (fig. 131 -4):
- En el ángulo del pubis y en su rama horizontal.
- En un engrosamiento de la fascia obturatriz (del mús-
culo obturador interno): el arco tendinoso del múscu-
lo elevador del ano.
- En la espina ciática. Desde allí, las fibras de este fascf-
culo se dirigen atrás hacia el cóccix y el ligamento ano-
coccígeo.
- Las fibras originadas más adelante (músculo puboccfgeo)
se dirigen hacia abajo y atrás. laterales a la próstata en el
hombre (a la vagina en la mujer), y luego al recto.
- Las fibras medias descienden medialmente hacia abajo
y atrás.
- Las fibras posteriores son casi transversales.
Detrás del recto estas fibras se entrecruzan con las del la-
do opuesto formando en su conjunto una especie de cincha
cuya concavidad anterior abraza los tres cuartos posteriores
del cilindro rectal: es el músculo puborrectal del elevador
del ano.
Parte medial
Es inferior y relativamente superficial. Se inserta adelante en
el pubis. Sus fibras, dirigidas abajo, atrás y en sentido medial,
contornean la próstata en el hombre o la vagina en la mujer.
Fig. 131-4.
Ligamentos pubovesicales e inserciones anteriores del músculo elevador del ano.
Arco tendinoso del--
m. elevador del ano
Lig. pubovesicales izquierdos [
M. obturador interno - -
M. elevador del ano izquierdo--.
Fascia del m. - -
obturador interno
Vejiga urinaria - - -
Terminan:
- Atrás, en el cóccix.
- Lateralmente, en el recto.
- Adelante. en la cara anterior del recto, donde se en-
trecruzan con las del lado opuesto. Las fibras prerrec-
tales y laterorrectales que llegan al recto se mezclan
con la musculatura lisa longitudinal de este último y
se prolongan hacia abajo hasta la piel del ano. pasan-
do profundamente al músculo esfínter externo del
ano.
El músculo elevador del ano constituye un plano
muscular, oblicuo hacia abajo, en sentido medial y atrás. só-
lidamente amarrado al esfínter anal y formando delante de
él un entrecruzamiento muscular sólido entre el canal anal
y los órganos genitourinarios.
Los bordes mediales de los elevadores del ano quedan
separados adelante. circunscribiendo el hiato urogenital,
que en la mujer está atravesado por la vagina y la uretra y
constituye el punto débil del piso pelviano. El hiato uroge-
nital se ubica por detrás de la sínfisis del pubis. por delan-
te del cuerpo perineal y medial a los fascículos anteriores de
los elevadores del ano.
El músculo elevador del ano está inervado por ramos
del plexo sacro (S3 y S4) y algunos filetes procedentes del
nervio pudendo. Las relaciones de este músculo con el ca-
nal anal se amplían en el capítulo: intestino grueso.
Músculo coccígeo [isquiococcígeo]
Es un músculo triangular. aplanado, situado detrás del
precedente (figs. 131-2 y 131-3). El músculo coccígeo se
-] Lig. pubovesicales derechos
: - - Plexo venoso vesical

nserta en la espina ciática, en su cara profunda y sus bor-
des; en la cara profunda del ligamento sacroespinoso y en
>a parte más posterior de la fascia pelviana parietal, la fas-
cia obturatriz. Desde estas inserciones sus fibras se dirigen
en abanico hacia el borde lateral y la cara anterior del cóc-
cix, subiendo hasta el sacro.
Se encuentra en contacto con los músculos elevador
del ano hacia abajo y adelante, y con el piriforme hacia
arriba y atrás. Su cara endopelviana o superomedial está se-
parada de la fascia pelviana por la parte inferior del plexo
sacro.
Está inervado por un ramo del 4° nervio 'sacro.
Fascia pelviana [aponeurosis pelviana]
Es un conjunto de hojas fibrosas que cubren las paredes
de la pelvis menor, fascia pelviana parietal (endopelvia-
'la), y envainan a las vísceras pelvianas, fascia pelviana
visceral (fig. 131-5).
Es un medio eficaz de contención y de sostén de las vís-
ceras pelvianas.
Fascia pelviana parietal [borde superolateral]
Es la parte de la fascia pelviana que cubre las paredes
de la pelvis menor. Su borde periférico se continúa con la
fascia transversalis y su borde medial, con la fascia pelviana
visceral.
En esencia constituye el desprendimiento superior de la
fascia de los músculos elevadores del ano y, parcialmente,
>as fascias obturatrices. Posee engrosamientos:
Fig. 131-5.
Fascia del periné en el hombre. Corte coronal que pasa por la uretra prostática.
M. obturador interno -- .,
Fascia pelviana parietal -- •'1
Espacio pelvisubperitoneal-- ..
.,.
Vasos vesicales inferiores - -
Fascia superior del diafragma pélvico - - •
Fascia obturatriz - -
Fascia prostática --
Membrana obturatriz --
--
Celda prostática - -
Fascia inferior del diafragma pélvico - -
Membrana perineal--
Raíz del pene - -
Bulbo del pene - -
M. aductores - -
Capa membranosa --
M. bulboesponjoso - -
Diafragma pélvico y periné 1651
- Arco tendinoso del músculo elevador del ano.
- Arco tendinoso de la fascia pelviana.
- Bandeleta isquiática.
También presenta forámenes vasculonerviosos para las
regiones glútea, femoral y perineal.
Fascia pelviana visceral [borde inferomedial]
Corresponde a la parte de la fascia pelviana que en-
vuelve a las vísceras pelvianas.
En el hombre se distinguen la fascia vesical, rectal y
prostática. En la mujer, la vesical, la rectal, la vaginal y la
uterina.
Es una ho¡a fibrosa cuyo espesor disminuye de abajo ha-
cia arriba. No existe a nivel de las caras viscerales cubiertas
de peritoneo.
Más atrás y adelante del recto alcanza al cuerpo peri-
neal o al tabique rectovaginal en la mujer. Se dirige hacia
atrás, lateral al recto, y llega a la cara anterior del sacro.
Extendida del sacro al pubis, este borde pertenece a la ho-
ja sacrorrectogenitopubiana.
Cara inferior
Tapiza estrechamente al músculo elevador del ano y al
músculo coccígeo. formando la fascia superior del dia-
fragma pélvico (parte de la fascia pelviana parietal), y
también cubre la cara anterior del plexo sacro.
Cara superior
Forma el !Imite inferior del espacio pelvisubperito-
neal, interpuesto entre el peritoneo y el piso pelviano. Este
espacio está ocupado por las raíces vasculares vesicales in-
. - - Vejiga urinaria
• ~ --Ilion
1- ~ -- M. obturador interno
l; •
--Próstata
- - M. elevador del ano
-- Uretra prostática
- - Rama del isquion
- - Vasos pudendos
internos y n. pudendo
- - M. isquiocavernoso
- - Vasos perineales
1652 Sistema genital femenino

Fig. 131-6.
Región anal en el hombre.

M. elevador del ano con su arco tendinoso - -

M. obturador interno - - •
---Ano
Colgajo cutáneo-- ""\L-->-_.... ...,~

Vasos pudendos internos y n. pudendo ---r}~'tr•

R. del nervio rectal inferior - - -irlllr~•

feriores y rectales medias y por el uréter. envuelto en el te-
jido conjuntivo de la fascia pelviana visceral.
REGIÓN ANAL
coccígeo; adelante. a la región urogenital, por el músculo rec-
touretral en el hombre y por el rectoperineal en la mujer.
De cada lado se encuentra un espacio relleno por tejido
adiposo, interpuesto entre la cara inferior del músculo elevado.'
del ano y la piel: la fosa isquioanal [isquiorrectal]. En un cor-
te coronal (figs. 131-7 y 131-8). este espacio es triangular cOf'

Es una región constituida en forma idéntica en el hombre y - Una pared superomedial, oblicua hacia abajo y me-
en la mujer (fig. 131-6). Está ocupada, en el centro, por el ca- dialmente, formada por los músculos elevador del
nal anal rodeado por el músculo esfínter externo del ano. ano y coccígeo, cubiertos por debajo por la fascia in-
Este músculo está unido: atrás. al cóccix por el ligamento ano- ferior del diafragma pélvico.

Fig. 131-7.
Periné en el hombre visto en un corte coronal posterior.

--M. obturador
interno

M. elevador --
del ano - - Tuberosidad
isquiática

Fig. 131-8.
Periné en el hombre visto en un corte coronal anterior.
Vejiga urinaria - -
Uretra prostática - -
Próstata - -
- Una pared lateral, vertical, constituida por el músculo
obturador interno, tapizado por su fascia obturatriz.
- Una pared inferior cutánea, cuyo revestimiento se pro-
longa lateralmente con el de la región glútea.
En sentido anteroposterior, la fosa isquioanal se extiende
hacia atrás hasta las inserciones del músculo glúteo mayor, y
hacia adelante hasta el pubis, por una prolongación ante-
rior cada vez más estrecha, situada entre el músculo elevador
del ano (cubierto por su fascia) y el espacio perineal profundo.
La fosa isquioanal está ocupada por abundante tejido
adiposo, atravesado por el nervio y la arteria rectal inferior.
destinados al músculo esfínter externo del ano.
Un flemón de la fosa isquioanal es una infección que
compromete al tejido adiposo de la región, cuyo punto de par-
tida se encuentra muy a menudo a nivel de la mucosa anal.
REGIÓN UROGENITAL EN EL HOMBRE
Desde la superficie hasta el diafragma pélvico, el pe-
riné, en su región urogenital, comprende: un revesti-
miento cutáneo, el tejido subcutáneo con sus capas adiposa
y membranosa, la bolsa subcutánea del periné, la fascia del
periné, el espacio perineal superficial con los músculos pe-
rineales superficiales, la membrana perineal, los músculos
del espacio perineal profundo y la fosa isquioanal.
La región urogenital ocupa el triángulo anterior del
rombo perineal.
Planos cutáneo y subcutáneo
Se puede observar la región perineal en posición dor-
sosacra (de litotomía), con el sujeto acostado sobre el dor-
so, los muslos separados y flexionados sobre el abdomen.
~ la linea media, delante del espacio anobulbar, se ve la sa-
Diafragma pélvico y periné 1653
- - M. elevador del ano
liente del bulbo del pene y a los lados los cuerpos caverno-
sos, que llegan a la raíz del pene. La piel es fina, cubierta de
pelos en el adulto. lateralmente se continua con la piel de
los muslos y de las regiones glúteas y por adelante, con la
piel del escroto. La piel del periné sigue los movimientos
de elevación y de descenso del diafragma pélvico.
El plano siguiente está formado por la capa adiposa
del tejido subcutáneo.
Profundamente a esta capa adiposa se encuentra la ca-
pa membranosa del tejido subcutáneo del periné [apo-
neurosis perineal superficial o de Colles). Es una hoja fibrosa
delgada que se fija en el borde inferior de las ramas isquio-
pubianas y en el cuerpo perineal, y a la fascia del periné a
nivel del borde posterior del músculo transverso superficial
del periné. Se continúa con las fascias superficiales del pe-
ne y del escroto (dartos) y hacia adelante con la capa mem-
branosa de la pared abdominal.
Bolsa subcutánea del periné
Este espacio es un compartimiento en cuyo interior hay
tejido adiposo y por el cual pasan los vasos y nervios peri-
neales. Está ubicado profundamente con respecto a la ca-
pa membranosa del tejido subcutáneo del periné y
superficialmente con respecto de la fascia del periné. Las
extravasaciones o colecciones ubicadas en esta bolsa subcu-
tánea pueden extenderse hacia la pared anterior de abdo-
men o hacia el pene o el escroto.
Fascia del periné y músculos
perineales superficiales
La fascia del periné (fascia de recubrimiento superficial
o de Gallaudet] cubre a los músculos superficiales: el trans-
verso superficial, el bulboesponjoso y el isquiocaver-
1654 Sistema genital femenino
Fig. 131-9.
Región urogenital en el hombre. Plano muscular superficial. Se han incidido en la lfnea media: la piel, el tejido subcutáneo y la fascia del peo-
n~. y rebatido estos planos lateralmente. Del lado izquierdo se han resecado los músculos isquiocavernoso y bulboesponjoso.
Cuerpo esponjoso--~--f-1~•-#-l~;íl-'
Panículo adiposo - - _,.,,....:.o.i:....;.-t-•
M. bulboesponjoso --
M. isquiocavernoso - -
Membrana perineal - - ~F9~t-IN~-
A. del bulbo del pene-- --'~.-tlllk-"'"i.,,_
N. perineal - -
M. transverso superficial - -
noso; estos dos últimos envuelven a los cuerpos erédiles
(fig. 131-9). El espacio perineal superficial queda delími-
tado entre la fascia del periné (superficialmente) y la
membrana perineal (profundamente) y contiene a estos
músculos y a los cuerpos eréctiles del pene.
Músculo transverso superficial del periné
Se extiende desde la tuberosidad isquiática hasta el
cuerpo perineal [centro del periné). al que llega a nivel del
espacio anobulbar. Se reúne aquí con su homólogo opues-
to y con tejido fibroso anobulbar, al que refuerza. Su borde
posterior marca el límite posterior de la región urogenital.
Lo inerva un ramo muscular del nervio pudendo.
Músculo bulboesponjoso
El músculo bulboesponjoso se inserta atrás, por de-
lante del ano, a cada lado de la línea media en el cuerpo
pe rineal. Partiendo del rafe mediano del cuerpo esponjo-
so, transcurre lateralmente, hacia adelante y arriba, ro-
deando al bulbo del pene. Las fibras anteriores son más
largas, se disponen en un fascículo acintado que rodea en
forma oblicua a la uretra esponjosa, luego al cuerpo caver-
noso y viene a terminar en la envoltura fibrosa del pene.
Se une en la línea media con su homólogo opuesto, y lle-
va sus fibras hasta la cara dorsal del pene, pasando por
~ - - Pilar del pene
--- Bulbo del pene
t - - Cuerpo perineal
encima de la vena dorsal profunda del pene (fig. 131-
1O). Es un músculo erector: sus fibras anteriores producen
la compresión de la vena dorsal profunda del pene, impi-
diendo el drenaje venoso de los espacios cavernosos; de
este modo favorecen el aumento de tamaíio y la turgen-
cia del pene. También es un músculo eyaculador: produ-
ce la compresión espasmódica del bulbo del pene y de1
cuerpo esponjoso, con lo cual colabora así al vaciamien-
to de la uretra esponjosa. Está inervado por un ramo de
nervio pudendo.
Músculo isquiocavernoso
El músculo isquiocavernoso se inserta en el isquion,
detrás del cuerpo cavernoso y en la rama isquiopubiana.
Sus fibras, oblicuas hacia arriba y adelante, se fijan en la
envoltura del cuerpo cavernoso. Las fibras más externas,
más larga s, terminan en una fascia que se fusiona con la
túnica albugínea del cuerpo cavernoso. Algunas fibras lle-
gan medialmente al fascículo lateral del ligamento sus-
pensorio, al dorso del pene, y pueden unirse al del lado
opuesto. Este músculo delimita lateralmente al triángulo
isquiobulbar.
Fija los pilares del pene a la rama inferior del pubis. Es
un músculo eredor y eyaculador. Está inervado por un ra-
mo del nervio pudendo.
 Diafragma pélvico y periné 1655

Fig. 131-10.
Los dos músculos isquiocavernoso y bulboesponjoso vistos por su cara lateral.
lig. suspensorio del pene-; r M. isquiocavernoso
1 1
1 1
1
1
1
1 r V. dorsal profunda del pene
1 1 1 •
1 1 1
1
1 1
1 , A. dorsal del pene
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
:' r
.
N. dorsal del pene
' 1
- - "' 1
1
1 r ,
1
,/
,/

Membrana- -
obturatriz
1
1
L Cuerpo esponjoso
1
1
: L. M. bulboesponjoso
Ramadel - - ··· 1
1
isquion L. Lig. suspensorio del pene

M. isquiocavernoso ...J

Membrana perineal y músculos neal, pero está abierto por arriba, y queda en comunica-
ción con la fosa isquioanal. con el diafragma pélvico y con
del espacio perineal profundo el hiato urogenital. Los músculos urogenitales profundos,
que ocupan este espacio perineal profundo, son el múscu-
El espacio perineal profundo no es un compartimien- lo transverso profundo del periné y el músculo esfín-
to cerrado; se encuentra profundo a la membrana peri- ter externo de la uretra. Tradicionalmente, este conjunto

Fig. 131-11.
Región urogenital en el hombre. ·Plano de la membrana perineal. Músculos superficiales extirpados en gran parte, asr como la rarz del cuerpo ca-
1emoso izquierdo y el cuerpo esponjoso, que ha sido resecado en la parte media para observar la uretra.

Vasos pudendos internos - -

Membrana perineal - -

M. transverso profundo del periné --.

M. isquiocavernoso -- . '·' .,•

... :1 .:.,:

Bolsa serosa isquiática - - ·· r

" : -- M. transverso superficial del periné

· --A. perineal
li!
Separador en la fosa isquioanal - - ,
1656 Sistema genital femenino

Fig. 131-12.
Corte sagital mediano de la membrana perineal.

Lig. transverso del periné -, r- Hoja superior de la membrana perineal

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 -- Próstata
1 1
I 1
I 1
1
- - Tabique
rectovesical

Uretra esponjosa - -
Bulbo del pene - -

M. bulboesponjoso -- ~;;:¡¡¡¡¡¡---
1
Fascia del periné _J

fibromuscular se identificaba como "diafragma urogenital".
En el espacio perineal profundo también se encuentran:
la porción membranosa de la uretra, las glándulas bulbou-
retrales, los vasos y los nervios perineales y el nervio dorsal
del pene.
Membrana perineal [aponeurosis perineal media]
La membrana perineal está situada por encima de las
formaciones eréctiles (fig. 131-11 ). Está interpuesta entre
las ramas isquiopubianas, tiene la forma de un triángulo
con un vértice pubiano. Su configuración ha dado lugar a
numerosas descripciones; en la actualidad se considera que
está formada por una sola lámina fibrosa (Oelrich).
Presenta dos bordes laterales insertados en las ramas
isquiopubianas y un borde posterior tendido en sentido
transversal de un isquion al otro. Este borde posterior se in-
serta medialmente en el cuerpo perineal, y a ambos lados
se une a la fascia del periné (figs. 131-12 y 131-13). Su
porción anterior, situada por arriba del cuerpo cavernoso y
del bulbo, se engruesa para constituir el ligamento trans-
verso del periné, que forma su extremo anterior. Detrás
de la uretra membranosa, que la atraviesa, la membrana
perineal se adelgaza y queda ubicada por debajo del mús-
culo transverso profundo.
Músculo transverso profundo del periné
Está tendido desde la parte anterior de la tuberosidad is-
quiática y la rama isquiopubiana hasta el cuerpo perineal
(fig. 131-14). Cubre por arriba a la cara superior de la mem-
brana perineal. Hacia adelante se extiende hasta llegar al
borde posterior del ligamento transverso del periné. Sus fi-
bras musculares, transversales y oblicuas, se encuentran en
contacto con la glándula bulbouretral y rodean la parte in-
ferior del músculo esfínter externo de la uretra.

Fig. 131-13.
Ligamento inferior del pubis y ligamento transverso del periné.

Inserción del m. - -
recto del abdomen

Entrecruzamiento - - ,.¡fillll'lia;:--....;....
presinfisario
 Diafragma pélvico y periné 1657

Fig. 131-14.
Región urogenital en el hombre. Músculo esffnter externo de la uretra y hoja superior de la membrana perineal. La membrana perineal ha sido
incidida y rebatida del lado derecho. A la izquierda se ha incluido en el colgajo el músculo transverso profundo del periné para poder observar
la hoja superior de la membrana perineal.

Lig. transverso del periné -, , Sínfisis del pubis

1 1
1 1
Membrana perineal -, : : , V. dorsal profunda del pene
1 1
1

1
1 1 1
1 1 1
1 1
: '- M. transverso profundo
Vasos pudendos internos y n. pudendo -' ! 1
1
1 : del periné izquierdo
1
M. transverso profundo _J 1
1
:._ Hoja superior de la
del perine derecho 1
1
membrana perineal
1 1
Glándula bulbouretral -' '- Uretra membranosa

Músculo esfínter externo de la uretra
Está formado por músculo estriado. Sus fibras circula-
res inferiores envuelven a la uretra, inmediatamente por
arriba de la membrana perineal. Sus fibras superiores cu-
bren la cara anterior de la próstata y llegan hasta el cuello
de la vejiga. Está inervado por ramos perineales del nervio
pudendo. Se ha descrito en el capítulo 120 Uretra.
En los cortes horizontales de la pelvis por tomografía
computarizada se observa la forma de la fosa isquioanal y su
relación con la región urogenital (fig. 131 -15).
REGIÓN UROGENITAL EN LA MUJER
sistema genitourinario (fig. 131-16). La vulva ocupa la par-
te principal, delante del espacio anovulvar que separa el
ano de la comisura posterior de los labios mayores.
Bolsa subcutánea del periné
Está ubicada profundamente con respecto a la capa
membranosa del tejido subcutáneo del periné y super-
ficialmente respecto de la fascia del periné. Es un compar-
timiento en cuyo interior hay tejido adiposo, equivalente al
mismo espacio en el hombre.

El periné en la región urogenital de la mujer, desde la

superficie hasta el diafragma pélvico, está formado por:
piel, tejido subcutáneo con sus capas adiposa y membrano-
sa, la bolsa subcutánea del periné, la fascia del periné, el es-
pacio perineal superficial con los músculos perineales
superficiales, la membrana perineal, los músculos del espa-
cio perineal profundo y la fosa isquioanal.
Planos cutáneo y subcutáneo
Presenta los mismos límites que en el hombre e idénti-
ca constitución fundamental, con diferencias inherentes al
Fascia del periné y músculos
perineales superficiales
La fascia del periné está ampliamente escotada para la
abertura vulvar.
Los músculos perineales superficiales cubren, como
en el hombre, a los órganos eréctiles, con el t ransverso su-
perficial, el isquiocavernoso y el bulboesponjoso, pero estos
músculos no llegan a la línea media, de la que quedan se-
parados por la hendidura vulvar.
La disposición del músculo transverso superficial no
difiere de la del hombre.
1658 Sistema genital femenino

Fig. 131-15 A, By C.
Tomograffa computarizada de pelvis masculina. Secuencia de cortes axiales (horizontales) en orden descendente. Se visualizan hipodensos los
músculos del periné, la región glútea y la región femoral. El tejido adiposo se presenta más hipodenso que el tejido muscular. El fémur y el co-
xal se ven hiperdensos.

Fig. 131-16.
Región urogenital en la mujer. Planos superficiales.

Vestíbulo de la vagina----'<},
{(· ' ---Labio mayor
-~:

1, - - - - labio menor
,\
~ I"'
~ .! R. musculares del n. perineal

Piel y tejido subcutáneo --

Fascia del periné--...:+P:~~

 Diafragma pélvico y periné 1659

Fig. 131-17.
Imagen de resonancia magnética de pelvis femenina. Cortes coronales, que pasan por la cabeza femoral (AJ y por el trocánter mayor (8). Se-
cuencia T1. Se observa hiperintenso et tejido adiposo de los labios mayores. La cavidad de la vejiga urinaria (con orina) se ve hipointensa. En-
tre los genitales externos femeninos (por abajo) y la vejiga (por arriba) se ubican los músculos perineales. Cortes sagitales, que pasan por el
plano sagital mediano (CJ y por un plano sagital lateral a nivel de la fosa isquioanal (O). Secuencia T1. Se observa hiperintenso el tejido adipo-
so de la región glútea y la fosa isquioanal. La cavidad de la vejiga urinaria (con orina) se ve hipointensa, ubicada posterior y superior con res-
pecto al pubis. Por arriba y detrás de la vejiga se ve el útero. Delante del sacro se observa el recto.
1660 Sistema genital femenino
Fig. 131-18.
Arteria pudenda interna en su trayecto perineal (según Netter).
l'tf>'-..,,,.,;c- J fascia espermática externa)
El músculo isquiocavernoso cubre la raíz del clíto-
ris y es de menor tamaño que el del hombre; como en
éste, se ubica paralelo a la rama isquiopubiana.
El músculo bulboesponjoso cubre la cara superfi-
cial del bulbo del vestibulo y la glándula vestibular ma-
yor. Se extiende hacia adelante hasta el cuerpo
cavernoso del clítoris. Por detrás se inserta en el cuerpo
perineal.
Membrana perineal y músculos
del espacio perineal profundo
La membrana perineal está ampliamente abierta a
nivel del hiato urogenital; forma un triángulo a cada la-
do de los orificios urogenitales, hasta las ramas isquiopu-
bianas. En la mujer no existe el ligamento transverso
del periné.
El músculo esfínter externo de la uretra se sitúa
por arriba de la membrana perineal (véase Uretra femeni-
na). El músculo transverso profundo del periné, muy
pequeño, está formado por algunas fibras musculares
lisas que se fijan a los lados del cuerpo perineal, y se ha-
, Testículo (cubierto por la
..\
... \ -- Tabique escrotal
..,·~~¡
· '.>- Raiz del pene
~-- Cordón espermático
\ en su vaina
01
: .. - - M. bulboesponjoso
":;...,. M. isquiocavernoso
·~
\'
·::JA. y v. perineales
-- Membrana perineal
- - M. transverso superficial del periné
] A. y v. pudendas in temas
: J Vasos rectales inferiores
-- M. esfínter externo del ano
lla entre la vagina y el recto. En este espacio perineal
profundo también encontramos al músculo compresor
de la uretra y al músculo esffnter uretrovaginal . El
compresor de la uretra tiene fibras oblicuas que pasan
por delante de la uretra femenina, por debajo de su es-
fínter. El músculo esfínter uretrovaginal nace en el cuerpo
perineal y sus fibras rodean a la vagina y a la uretra por
debajo del compresor.
La parte resistente del periné femenino, pero tam-
bién amenazada en el momento del parto, está constitui-
da por el entrecruzamiento, entre la vagina y el recto, de
los fasclculos del músculo elevador del ano. ~stos están
reforzados en la superficie por el cuerpo perineal. Si éste
se distiende o desgarra durante el parto y no es reconsti-
tuido, el periné femenino se vuelve frágil, proclive a los
prolapsos rectal, uterino o vesical. Esta debilidad se tradu-
ce en la reducción del espacio anovulvar y en la desapari-
ción del cuerpo perineal, que se puede percibir por el
tacto en " tijeras" (un dedo en el recto, un dedo en la va-
gina).
El espacio perineal profundo está abierto hacia arri-
ba y se continúa con la fosa isquioanal (Oelrich).
En los cortes sagitales y coronales de la pelvis por
resonancia magnética se observan las relaciones del dia-
fragma pélvico con el periné (fig. 131-17).
 Diafragma pé/vico y periné 1661

Fig. 131-19.
Periné. Arteria perineal. El bulbo del pene ha sido resecado para mostrar en su parte posterior la membrana perineal.

Cuerpo esponjoso ,
y m. bulboespon¡oso •--.- ,, "!!. ~~

M. isquiocavernoso --
Uretra esponjosa - -
A. del bulbo del pene --

M. glúteo mayor--

1
1 1
Lig. sacrotuberoso ...J L.. Lig. sacroespinoso

VASOS Y NERVIOS DEL PERIN~
Provienen esencialmente de los elementos vasculo-
nerviosos pudendos internos, compuestos por la arte-
ria y las venas del mismo nombre y el nervio pudendo.
~stos penetran en el periné por su parte posterosuperior,
a nivel del foramen cíático menor. Están aplicados contra
la pared lateral de la fosa lsquioanal en un desdobla-
miento de la fascia obturatriz que constituye, con la ra-
ma isquiopubiana, el conducto pudendo [de Alcock]
(fig. 131 -18). Los elementos penetran en la región uroge-
nital, y su calibre se encuentra reducido por haber origi-
nado numerosas ramas; terminan en el borde inferior de
la sínfisis del pubis por elementos destinados al pene o al
clítoris.
Arterias
Las ramas colaterales perineales de la arteria pudenda
interna, rama de la arteria ilíaca interna, de atrás hacia
adelante, son (fig. 131-19):
3. La perineal profunda, con sus ramas bulbares y caver-
nosas para los órganos eréctiles y sus músculos.
4. La uretral.
Su rama terminal, debajo de la sínfisis del pubis, atra-
viesa los ligamentos suspensorios y se convierte en arteria
dorsal del pene o del clltoris.
Venas
Las venas pudendas internas tienen su origen en las
venas dorsales profundas del pene o del clítoris (fig.
131-20). Reciben, de adelante hacía atrás, a las venas sa-
télites de las arterias que se describieron precedente-
mente.
El sistema venoso profundo está más desarrollado,
en relación con la hipervascularización de las formaciones
eréctiles. El sistema superficial se halla anastomosado con
las venas de los escrotos (fig. 131-21).

1. La rectal Inferior, que atraviesa la fosa isquioanal y vas- Linfáticos

culariza el esfínter anal.
2. La perineal superficial, que irriga los músculos de la Siguen el trayecto de las venas, pero los linfáticos super-
región urogenital. ficiales son tributarios de los ganglios linfáticos lngulna-
 1662 Sistema genital femenino

Fig. 131-20.
Venas vesicales del hombre, lado izquierdo (según Farabeuf). La pared pelviana izquierda ha sido extirpada.

l.
A. y v. umbilicales -- · -- M. piriforme

-- Uréter izquierdo

- - V. vesicales que rodean

la a. vesical inferior
=a Vasos pudendos interr:::o
Vasos epigástricos inferiores e:

Anastomosisarterial yvenosa entre la --

a. epigástrica inferior y la a. obturatriz

: 3 Vasos pudendos internos

que llegan al periné

1
1 -- Isquion
Vasos obturatrices .....J 1
L...,-1
A. dorsal del pene y v. dorsal .....J 1
profunda del pene 1
1 1
1 1
Cuerpo cavernoso .....J : 1
1
1 1
V. vesicales que rodean .....J L M. elevador del ano
la a. vesical inferior seccionado y rebatido

les. mientras que los linfáticos profundos lo son de los gan- - los nervios perineales, que se dividen en: ramos su-
glios linfáticos pélvicos. perficiales, cutáneos y sensitivos, nervios labiales poste-
riores y dorsal del clítoris en la mujer, y nervios escrotales
posteriores y dorsal del pene en el hombre; ramos pro-
fundos, musculares, que inervan todos los músculos
Nervios del periné y además envían un ramo al esfínter exter-
no del ano.
Proceden del 3° y 4° nervio sacro. El nervio pudendo
abandona ramos en el periné: La exploración de la sensibilidad del periné constitu-
ye parte del examen neurológico completo en el caso de
- los nervios rectales inferiores [anales] destinados al que se haya producido una lesión medular o radicular
músculo esfínter externo del ano. baja.
 Diafragma pélvico y periné 1663

Fig. 131-21.
Venas del bulbo del pene (según Farabeuf).

Confluente venoso drenado-,

por la v. pudenda interna : ,- Confl uente venoso drenado
1
: por la v. pudenda interna
M. transverso ---
superficial del periné --- M. transverso
superficial del periné