Hoy en día la ortodoncia no es solo problema de niños y
adolescentes. En las últimas dos décadas, creciente número de
adultos han sido referidos a los ortodoncistas para corregir su
maloclusión. Los adultos generalmente son pacientes
maravillosos, porque cooperan, se cepillan los dientes, vienen a
las consultas y aprecian los esfuerzos del odontólogo. Sin
embargo, los adultos pueden tener otros problemas aparte de
la malposición de dientes y mandíbulas lo que hace que su
tratamiento ortodóntico sea más desafiante. Mientras que los
niños y adolescentes tienen denticiones intactas con pocas
restauraciones y periodontio sano, los adultos pueden tener
restauraciones viejas con defectos, espacios edentados, dien-
tes sin recubrimiento externo, defectos del hueso periodon-
tal, discrepancias del nivel gingival, dientes desastrosos y una
variedad de otros problemas periodontales y de restauración
que pueden poner en peligro el resultado ortodóntico. En el
pasado, ortodoncistas tomaron todas las decisiones acerca del
plan de tratamiento para un niño o adolescente. Sin embargo,
en la maloclusión comprometida del adulto, un equipo de or-
todoncistas, cirujanos orales y maxilofaciales, periodoncistas,
endodoncistas y odontólogos restaurativos deben interactuar
para tomar decisiones prudentes sobre el tratamiento para el
paciente.
Este capítulo aclarará los dilemas encontrados en pacientes
ortodónticos con problemas multidisciplinarios y describirá una
serie de 10 principios para ayudar a tratar la interrelación de
ortodoncia con periodoncia y odontología restaurativa.
Generar objetivos realistas
del tratamiento
El primer paso en cualquier tipo de terapia dental es establecer
los objetivos del tratamiento. Es imposible alcanzar el resultado
final correcto si antes del tratamiento no se han identificado
metas y objetivos adecuados. En pacientes adolescentes sin res-
tauración con dentición completa, los objetivos del tratamiento
ortodóntico tienden a ser idealistas. Después de todo, si los
pacientes tienen denticiones intactas sin restauraciones, es ade-
cuado esperar estética ideal y debería alcanzarse el tratamiento
oclusal, si el paciente coopera. Debido a esta tendencia, muchos
ortodoncistas caen en la trampa de aplicar estos mismos obje-
tivos idealistas a tratamiento de pacientes adultos con dientes
perdidos, dientes sin recubrimiento externo, restauraciones viejas
u otras complicaciones periodontales y de restauración. Los ob-
jetivos idealistas de tratamiento pueden que no sean adecuados
para los pacientes orto-perio-restaurativos. Para estos pacientes,
es importante establecer objetivos de tratamiento realistas y no
idealistas. Los objetivos de tratamiento realistas generalmente
deberían ser realistas desde el punto de vista económico, oclusal,
periodontal y restaurativo.1
Si a un paciente adulto ortodóntico le faltan varios dien-
tes, los espacios edentados creados durante el tratamiento or-
todóntico requerirán restauración después de retirar aparatos
ortodónticos. Pueden existir varias alternativas de restauración
 Interrelación de Ortodoncia con Periodoncia y Odontología Restaurativa

para reemplazar los dientes perdidos. El costo de estos planes de
tratamiento de restauración puede variar ampliamente. Además,
cada tipo de restauración puede requerir posición levemente di-
ferente de los dientes. Por lo tanto, es obligatorio para el equipo
establecer un plan de tratamiento que sea realista desde el punto
de vista económico para cada paciente. Si el equipo falla en es-
tablecer objetivos realistas desde el punto de vista económico,
el paciente podría no completar el tratamiento de restauración
después de la terapia ortodóntica.
En pacientes jóvenes es importante establecer objetivos
oclusales ideales, tales como una relación de caninos Clase I de
Angle con sobremordida normal y relaciones de superposición
dental horizontal. Al planificar el tratamiento oclusal para pa-
cientes jóvenes, al ortodoncista le faltan dos informaciones cru-
ciales: (1) debido a su juventud, no hay historia oclusal; y (2) el
ortodoncista desafortunadamente no puede predecir los hábitos
o problemas futuros que encontrará el joven paciente durante su
vida. Por lo tanto, en estos casos es adecuado para el ortodoncis-
ta crear una oclusión ideal. Sin embargo, en el paciente adulto,
el ortodoncista con frecuencia pasa por alto la información más
valiosa, es decir, la historia dental del paciente. ¿Ha demostrado
el paciente adulto hábitos oclusales parafuncionales, evidencia
de trastornos temporomandibulares, dientes partidos o restau-
rados, facetas desgastadas, incisivos sin revestimiento externo u
otros signos y síntomas que sugerirían que el plan de tratamien-
to debería alterar la oclusión existente? No todas las oclusiones
existentes en pacientes adultos requieren ser corregidas a un
ideal de adolescente (Fig. 18-1). En todos los pacientes adul-
tos, la historia dental, así como la necesidad de restauraciones
futuras desempeña un gran papel en determinar la oclusión final
(Fig. 18-2). Por ejemplo, puede que no sea necesario corregir la
mordida cruzada posterior en adultos que no tengan interferen-
cias oclusales y no haya cambio de la mandíbula y a quienes se
puedan restaurar adecuadamente una relación de mordida cru-
zada posterior (Fig. 18-3).
Si al paciente le faltan muchos dientes, puede que no sea
prudente establecer objetivos oclusales idealistas. Una oclu-
sión posterior Clase I ideal de Angle es factible en un paciente
con una dentición completa sin restauración, sin retirar recu-
brimiento externo. Sin embargo, si al paciente le faltan varios
dientes y requerirá tratamiento de restauración extensa después
de la ortodoncia, puede ser más prudente establecer objetivos
de tratamiento que sean realistas desde el punto de vista oclusal
para el paciente determinado. Por ejemplo, si el paciente reque-

Fig. 18-1 Paciente femenina de 68 años de edad que presenta sobremordida anterior profunda (A) con relación
canina y molar Clase I hacia la derecha y (B) relación canina y molar Clase II hacia la izquierda (C). Ella no tiene
síntomas en la ATM y presenta un periodonto sano. D Objetivos del tratamiento incluyen alineamiento de los arcos en
ambos arcos y reducción de la sobremordida profunda. Debido a una discrepancia en el tamaño de los dientes anteriores,
proinclinación de los incisivos mandibulares, e incisivos maxilares rectos, el objetivo de su tratamiento no incluye la
corrección de la relación canina y molar Clase II hacia la izquierda. E y F Al final del tratamiento todos los objetivos del
tratamiento son logrados, manteniendo la relación posterior original.
350 Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig. 18-2 Paciente masculino de 52 años de edad, que presenta maloclusión bilateral Clase II, División 2, con sobre-
mordida anterior profunda (A), incisivos maxiares retroinclinados (B y C), pérdida del segundo premolar mandibular, y
línea media dental mandibular desviada hacia la derecha. El paciente no presenta síntomas de la ATM, y el periodonto
está sano. Los objetivos del tratamiento incluyen reducción de la sobremordida profunda (D), espacio abierto por pérdida
del premolar, corrección de la línea media, y establecimiento de la superposición dental horizontal normal. Debido a la
inclinación de los dientes anteriores y la relación del tamaño de los dientes anteriores, se ha establecido hacia la derecha
una relación canina Clase I (E), y una relación Clase II mantenida hacia la izquierda (F|. Los objetivos fueron logrados sin
corregir a relación canina Clase II del lado derecho.

riría extensa restauración después del tratamiento ortodóntico,
el odontólogo restaurador puede sugerir alterar la oclusión Clase
I de Angle para facilitar la restauración de dientes (Fig. 18-4).
Es apremiante para el ortodoncista estar enterado de estas al-
teraciones antes de colocar bracket para alcanzar una relación
realista desde el punto de vista oclusal para el paciente restau-
rativo.1
Un objetivo de tratamiento oclusal común en niños es ali-
neación de bordes marginales de dientes posteriores a fin de
producir una relación vertical uniforme entre los dientes poste-
riores maxilares y mandibulares.2 En la dentición no desgastada
sana, desde el punto de vista periodontal, la alineación de bor-
des marginales ayuda a establecer contacto uniforme de dientes
posteriores, cuando ellos están comprometidos en la oclusión.
Sin embargo, en pacientes adultos con pérdida de hueso inter-
proximal y desgaste desigual de dientes posteriores, los bordes
marginales son directrices inadecuadas para el posicionamiento
de los dientes posteriores.3 En estos pacientes, los objetivos pe-
riodontales importan más que los objetivos oclusales. El papel
del ortodoncista en el paciente periodontal es nivelar el hueso
durante el tratamiento ortodóntico. Esto puede requerir equi-
librio y rehacer los dientes posteriores a fin de maximizar los
contactos oclusales. En la mayoría de estos casos, de todos mo-
dos los dientes que han sido nivelados requerirán restauración
después del tratamiento ortodóntico.
Algunos tipos de restauraciones requieren posicionamiento
específico de dientes adyacentes u opuestos. Como resultado los
ortodoncistas no deben establecer objetivos de tratamiento idea-
lista para pacientes que requerirán extensa restauración. Si los
dientes están gastados o no tienen revestimiento externo, puede
que sea más importante colocar los dientes en una posición res-
taurativa realista para facilitar una apropiada restauración.
Crear la visión
Después que el ortodoncista ha tratado varios cientos de pacien-
tes adolescentes con denticiones completas, es fácil para él/ella
visualizar o prever el resultado ortodóntico final antes de comen-
zar el tratamiento. Sin embargo, a algunos de los pacientes orto-
dónticos adultos les pueden faltar varios dientes permanentes. Si
han faltado dientes por varios años, los dientes restantes pueden
haberse movido. En otros casos puede ser necesario colocar los
dientes en situaciones inusuales. Estos pacientes pueden reque-
rir una combinación de ortodoncia y odontología restaurativa
para rehabilitar su oclusión. En estos pacientes puede ser difícil
para el ortodoncista visualizar o prever el resultado final ya que
él/ella puede que no estén conscientes de los requerimientos
restaurativos o del plan de tratamiento restaurativo final. De
manera similar, puede ser difícil para el odontólogo restaurador
visualizar el resultado final ya que él/ella puede no percatarse de
las posibilidades ortodónticas.
Sin embargo, es posible predeterminar el resultado res-
taurativo y la oclusión final haciendo un montaje en cera de
diagnóstico para este tipo de pacientes. Un montaje de diag-
nóstico es obligatorio para cualquier paciente que le faltan
varios dientes permanentes y requerirá una combinación de
ortodoncia y odontología restaurativa (véase Fig. 18-4). Ade-
 Iiiterrelación de Ortodoncia con Periodoncia y Odontología Restaurativa

Fig. 18-3 Paciente mascu ¡no de 57 años de edad con una Clase III y una oclusión posterior tope-a-tope, con mordida
cruzada anterior dental (A), la perdida de un incisivo mandibular(por falla en la terapia endodóntica) dañó el aspecto de
los incisivos maxilares y genero mordida cruzadas bilaterales posteriores sin ningún desvío lateral de la mandíbula. (B|.
Ella no tiene síntomas en la ATM, y el periodonto está sano. Los objetivos del tratamiento incluyen corrección de la mordida
cruzada anterior para crear una superposición dentaria horizontal y restaurar los incisivos maxi ares abrasionados. La
corrección de la mordida cruzada bilateral dental no es un objetivo del tratamiento. C Un diagnóstico del modelo muestra
que el espacio de la mandíbula puede ser cerrado para crear espacios restaurativos. Fotografías finales del maxi ar
restaurado D y E incisivos mandibulares que muestran que la corrección de la mordida cruzada posterior no es necesaria
para lograr los objetivos restaurativos.

más, los pacientes que tendrán implantes usados primero para
anclaje ortodóntico y luego para soportes de restauración re-
querirán un plan diagnóstico 5 para posicionar los implantes
adecuadamente antes de comenzar la ortodoncia (Fig. 18-5).
El ortodoncista nunca debería tomar decisiones restaurativas,
pero debería consultar con el odontólogo restaurador cuando
se planifica el tratamiento para estos tipos de pacientes. De esa
forma, el ortodoncista puede reposicionar los dientes para si-
mular objetivos ortodónticos realistas que estarán en armonía
con las necesidades de restauración del paciente. Tanto el médi-
co como el paciente pueden visualizar el resultado. El montaje
en cera de diagnóstico es el anteproyecto para el tratamiento de
estos tipos de pacientes.
Un montaje en cera de diagnóstico también es necesario
para pacientes que tienen combinaciones inusuales de dientes
perdidos y en quienes el ortodoncista está planeando sustituir un
diente por otro. Por ejemplo, si a un paciente le faltaran incisivos
maxilares laterales, y el ortodoncista estuviera planeando susti-
tución de caninos, un montaje en cera de diagnóstico sería obli-
gatorio para determinar si la oclusión encajará adecuadamente
y si por lo tanto a los dientes se les puede dar forma. A veces,
al paciente le falta incisivo central,6 y la opción de tratamiento
podría ser restaurar el incisivo lateral opuesto como un incisivo
central a fin de evitar un implante o puente fijo (Fig. 18-6). Un
montaje en cera de diagnóstico sería necesario para determinar
si el arreglo dental será tanto estético como funcional.
Finalmente, la maloclusión en adultos con considerable api-
ñamiento de incisivos mandibulares a veces se trata con extrac-
ción de un solo incisivo mandibular.7 Este tipo de extracción
mejora la estabilidad a largo plazo, elimina fácilmente el apiña-
miento, simplifica la mecánica, preserva la estética facial y me-
jora la salud periodontal en algunos adultos. Sin embargo, antes
de extraer incisivos, el ortodoncista debe saber si la oclusión en-
cajará adecuadamente, especialmente en la región de canino e
incisivo (Fig. 18-7). Un montaje en cera de diagnóstico dará al
odontólogo la información adecuada para tomar la decisión co-
rrecta al planificar la extracción de incisivos en las maloclusiones
de apiñamiento en adultos.
 Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig. 18-4 A-C Paciente femenino de 32 años de edad que presenta maloclusión Clase II, División 1, con sobremordida
anterior profunda. Ella perdió congénitamente os incisivos laterales maxilares y todos los cuatro premolares maxilares. El
odontólogo restaurador quiere posicionar los caninos maxilares en la posición de os primeros premolares en orden para
restaurar el arco maxilar con tres segmentos de restauraciones conectadas con los caninos con conectares semirrígidos.
D-F Un diagnóstico en e modelo de cera provee la guía al ortodoncista para posicionar los caninos en su posición
apropiada. G-l después que las restauraciones fina es fueron colocadas, el ancho del puente y soporte en el arco maxilar
fueron funcional y estéticamente os correctos, debido a la visión creada con el modelo de diagnóstico.

Establecer la secuencia del tratamiento
Muchos pacientes de restauración ortodóntica también requie-
ren terapia periodontal adicional y cirugía ortognática. A me-
dida que aumenta el número de odontólogos implicados en el
tratamiento de un paciente, también aumenta la complejidad del
mismo. En muchos de estos casos, diferentes especialistas deben
interaccionar en diferentes momentos durante el tratamiento
general del paciente. Por lo tanto, el equipo de especialistas no
sólo debe establecer un plan de tratamiento realista, sino tam-
bién debería determinar el orden de interacción entre los dife-
rentes especialistas (Fig. 18-8).
Este paso decisivo con frecuencia se descuida. Requiere
que los miembros del equipo se encuentren para discutir el tra-
tamiento del paciente antes de iniciar la terapia. Una vez que
se ha determinado la secuencia de la intervención, uno de los
odontólogos debería anotarla.1 Una copia de la secuencia del
tratamiento debería darse a cada uno de los odontólogos par-
ticipantes y al paciente. Luego, en cualquier momento durante
el tratamiento, uno de los miembros del equipo puede revisar la
secuencia, determinar su punto de interacción y estar seguro que
el plan se desarrolla adecuadamente. Además, el paciente está
consciente de la vía que conduce hacia el final del tratamiento.
La importancia de este paso en el tratamiento interdisciplinario
no se puede exagerar. El éxito al tratar a un paciente con proble-
mas complejos restaurativos, periodontales, ortognáticos y orto-
dónticos depende no solo del plan de tratamiento correcto, sino
también del orden correcto de interacción entre los diferentes
odontólogos durante el curso del tratamiento.
 Interrelación de Ortodoncia con Periodoncia y Odontología Restaurativa

Fig. 18-5 Paciente masculino de 24 años de edad que fue víctima de un robo durante e cual recibió un disparo en la
cara y perdió A sus incisivos laterales maxilares y B la mayoría de los dientes mandibulares. El plan restaurativo incluye
implantes de dientes individuales en el maxilar y implantes de puente soportados en la mandíbula para restablecer los
dientes perdidos. Los implantes también se utilizaron como anclaje para intruir el canino mandibular derecho y primer
premolar. D-F Un modelo de diagnóstico fue construido para determinar la posición apropiada de los implantes antes de
la ortodoncia. (G)Una guía de posición fue construida en e modelo para que el cirujano se guíe en la colocación de los
implantes (H). I Después de la ortodoncia, los mismos implantes que fueron utilizados como anclajes ortodónticos fueron
utilizados para restaurar los dientes perdidos.

defectos de una, dos o tres paredes, defectos de bifurcación y

Identificar quién corregirá los defectos
periodontales
Muchos pacientes ortodónticos adultos tienen defectos perio-
dontales subyacentes que tienen que ser resueltos antes, durante
o después de la terapia ortodóntica. Es obligatorio que el orto-
doncista y periodoncista discutan el manejo de estos pacientes
para determinar quién será el responsable de corregir los pro-
blemas periodontales.8 Estos problemas generalmente se divi-
den en 2 categorías: discrepancias gingivales o de tejido blan-
do; y defectos óseos o tejido duro. Las discrepancias gingivales
incluyen recesión, falta de gingiva unida y troneras gingivales.
Los defectos alveolares óseos incluyen cráteres interproximales,
pérdida secundaria ósea horizontal generalizada o localizada
por enfermedad periodontal. Cada uno de estos defectos debe
discutirse antes de iniciar el bracketing ortodóntico para deter-
minar quién será el responsable de corregirlo.
Recesión gingival y gingiva unida inadecuadamente re-
querirán frecuentemente la colocación de un injerto de tejido
conectivo. En algunos casos es mejor realizar el injerto antes
del tratamiento ortodóntico. Esto es especialmente importante
cuando el paciente adulto tiene recesión pre existente y apiña-
miento dental, y será tratado sin extracción dental.3 Si hay de-
hiscencia labial hacia los dientes, y ya ha ocurrido la recesión,
puede empeorar durante el tratamiento ortodóntico. Por lo tan-
to, el periodoncista probablemente colocará un injerto de tejido
 Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig. 18-6 A-C Paciente femenina de 14 años de edad con pérdida de su incisivo central maxilar derecho en un accidente
de paseo a caballo. Ningún tratamiento fue hecho en esa época, y los espacios edéntulos se han cerrado parcialmente.
Ella presenta una maloclusión bilateral Clase II, sin apiñamiento en cada uno de los arcos dentales, y un perfil facial
bueno. Sin embargo varias opciones de tratamiento fueron consideradas inicia mente, el plan final envueve extracción
del incisivo lateral izquierdo, restauración del incisivo central y lateral derecho, y sustitución bilateral de los caninos. D
Un diagnóstico en cera en el modelo fue necesario para confirmar que el plan puede satisfacer los objetivos. El modelo
ayudó a ortodoncista para lograr E una estética excelente y F un resultado oclusal óptimo.

Fig. 18-7 Paciente femenina de 32 años de edad con oclusión bilateral Clase I (A) con apiñamiento suave en los dientes
maxilares y apiñamiento moderado en los incisivos mandibulares |Bj. C Un modelo de diagnóstico fue construido para
determinar, si la extracción de un incisivo mandibular podría eliminar el apiñamiento y permitir una sobremordida y super-
posición dental horizontal satisfactoria. D-F El modelo fue invalorable en la creación de visión y permitió al ortodoncista
lograr una interdigitación oclusal buena.
 Interrelación de Ortodoncia con Periodoncia y Odc Restaurativa

Fig. 18-8 Ay B Paciente femenina de 14 años de edad con pérdida de los dientes anteriores del maxilar en un accidente
de esquí acuático, el cual dejó un enorme vacío en el alveolo maxilar. C Un diagnóstico en el modelo fue construido
para crear una visión para el operador y el paciente. Varias opciones de tratamiento fueron discutidas, pero el plan final
envuelve ortodoncia. (D y E) Cirugía segmental maxilar, osteotomía interrumpida sagital de la rama, representación en
forma de loma del tejido blando (F), alargamiento de la corona (G), provisionalización y restauración final (H y I). Debido
a a complejidad del plan de tratamiento, los cuatro operadores del equipo establecieron a secuencia de tratamiento
antes del comienzo de la terapia. Teniendo la carta de navegación o secuencia de tratamiento facilita la suavidad del
tratamiento de este complicado caso por los operadores que tienen cuidado en cada una de las etapas durante el camino
del tratamiento.

conectivo antes de la terapia ortodóntica para asegurar que la
recesión no progresará y cubrir la raíz expuesta con gingiva.
Las troneras gingivales abiertas ocurren con frecuencia du-
rante la terapia ortodóntica. Si no se corrigen, estos espacios
oscuros entre los dientes crean un arreglo estético después de la
terapia ortodóntica. La presencia de un espacio en el contacto
interproximal del incisivo central puede ser producido por uno
de los tres factores.9 La primera causa posible son las raíces des-
viadas de los incisivos centrales maxilares. Generalmente este
es el resultado de colocación inadecuada de bracket (Fig. 18-9).
En pacientes con incisivos centrales maxilares superpuestos y sin
recubrimiento externo se pueden colocar los brackets inadverti-
damente en un ángulo que no sea perpendicular al eje largo de
los incisivos centrales. Cuando los dientes se alinean, las raíces
pueden desviarse hacia la parte distal Para identificar esta causa,
el odontólogo debería evaluar una radiografía periapical. Si las
raíces se desvían, hay que retirar los brackets y volver a colocar-
los con las ranuras del bracket perpendicular a los ejes largos de
las raíces. Cuando se alinean las raíces, los contactos interproxi-
males se alargan y se mueven en la parte apical hacia la papila.
Por lo general, las cuñas incisales distales de los centrales tam-
bién se mueven hacia la cara apical. Esto refleja la cantidad de
desgaste incisal que puede haber ocurrido antes del tratamiento
ortodóntico. Estos dientes generalmente requieren una restau-
ración incisal para reconstruir el contorno incisal adecuado.
Una segunda causa posible del espacio en el contacto inter-
proximal de los incisivos centrales es la forma dental anormal.9
En algunos pacientes, las coronas de los centrales son mucho
más anchas en los bordes incisales que en la región cervical (Fig.
18-10). En estos casos el contacto entre los incisivos se ubica
356 Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig. 18-9 A Adulto masculino ¡oven que presenta una maloclusión Clase II con sobremordida profunda con apiñamiento
leve en ambos arcos. B Durante el alineamiento de los incisivos maxilares sobrepuestos, se desarrolló una tronera abierta
entre los incisivos centrales maxilares. C Progreso de Rx. periapicales que muestran que las raíces de los incisivos centrales
están desviadas distalmente, causando troneras abiertas. D Por lo tanto, a los dientes les colocaron brackets de nuevo con
la ranura perpendicular del bracket a lo largo del eje de las raíces. E y F Esto permite enderezar las raíces de los incisivos
centrales, lo cual mueve el contacto gingival y la papila incisa para cerrar las ranuras abiertas.

Fig. 18-10 A Paciente femenino de 28 años con maloclusión Clase I con apiñamiento leve. Cuatro premolares fueron
extraídos tempranamente en su vida. Pero ningún tratamiento ortodóntico fue ejecutado. Los objetivos fueron alinear los
dientes y reducir la sobremordida. B Durante el alineamiento se desarrollo una tronera abierta entre los incisivos centrales.
La altura de la papila está normal, pero el contacto entre los centrales está muy bajo, debido a la forma triangular de los
incisivos centra es maxi ares. La superficie mesial de los dientes centrales fueron reformadas con discos de diamante (C), y
e espacio fue cerrado (D), moviendo el contacto gingival hacia delante de la papila normal. E y F Después de ortodoncia,
las ranuras abiertas han sido eliminados, y la oclusión y la estética son satisfactorias.

a 1 mm incisal entre los dos centrales. Esta es una relación de
contacto inusual ya que el contacto debería ocupar cerca de la
mitad de la distancia entre el margen gingival y el borde incisal.
Un método para corregir este problema es volver a perfilar las
superficies mesiales de incisivos centrales y cerrar el espacio (Fig.
18-10). El otro método es restaurar el contacto con un com-
puesto o restauración laminada de porcelana. Si el recontornea-
do del diente lo vuelve muy angosto, entonces la restauración
es adecuada. En todos los otros casos, el recontorneado de los
dientes y cierre del espacio es la forma más fácil de corregir la
 Interrelación de Ortodoncia con Periodoncia y Odontología Restaurativa

tronera abierta. La cantidad de esmalte que se debe quitar de
cada diente es igual a la mitad de la distancia entre las super-
ficies mesiales de incisivos al nivel del borde de la papila. Por
lo general, este será de unos 0.5-0.75 mm y no penetra en la
dentina. Después de crear el diastema, se consolida el espacio
entre los dientes. Cuando esto ocurre, el contacto se alarga y se
mueve hacia la papila.
En pacientes con enfermedad periodontal generalizada o
localizada y destrucción del hueso crestal entre los dientes an-
teriores, puede faltar la papila. Esto produce una brecha grande
antiestética después de la ortodoncia. Pueden requerirse varios
métodos para resolver este problema (Fig. 18-11) En algunos
casos, remodelar los dientes adyacentes, alterando la angulación
radicular, hará necesario erupcionar dientes adyacentes y restau-
rar a fin de mover el hueso hacia la corona y comprimir el tejido
gingival entre las coronas adyacentes para establecer una papila
entre los dientes adyacentes después de la terapia ortodóntica.
Los pacientes ortodónticos adultos también pueden tener
defectos óseos que podrían comprometer la habilidad del pa-
ciente para cepillar sus dientes adecuadamente y esto requiere

Fig. 18-11 Paciente adulto femenina con ranuras abiertas significantes entre incisivo central maxilar derecho e incisivo
lateral. (A y B|, causado por absceso periodontal con resultado de pérdida de hueso ¡nterproximal (C). La corrección
requiere mover la papila coronal por D colocación de brackets cerca del margen gingiva de los incisivos y E erupción de
dos dientes. Luego, en orden para corregir el problema de contacto los brackets fueron reposicionados (F), la parte mesial
del lateral fue retallada, y e espacio cerrado (G), una corona provisional fue cocead después de la ortodoncia (H), y la
profundidad del surco reducida significantemente (I). J La Rx. postratamiento muestra la cantidad de hueso que fue creado
para erupcionar e diente incisalmente. K y L La restauración final mira mucho más la estética, después que las troneras
abiertas han sido cerradas por ortodoncia, periodoncia, endodoncia y odontología restauradora.
358 Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

corrección antes o durante la terapia ortodóntica. Estos defec-
tos óseos incluyen cráteres interproximales, defectos de una, dos
y tres paredes, defectos de bifurcación y defectos horizontales.
Los cráteres interproximales pueden ser los defectos intraóseos
más transitorios. Estos son defectos de dos paredes, donde las
paredes restantes son las paredes bucal y lingual. Ocurre pér-
dida de adhesión en las superficies mesial y distal de las raíces
adyacentes. El movimiento ortodóntico no puede mejorar los
cráteres interproximales. Si el cráter es leve a moderado, pero el
paciente no puede mantener el área adecuadamente, puede re-
querir eliminación ósea resectiva y recontornear antes del brac-
keting ortodóntico.
Los defectos de una pared se tratan más eficientemente por
ortodoncistas.10 En estos casos, las bacterias periodontales pa-
tógenas han destruido la adhesión de tres de las cuatro paredes
interproximales, dejando sólo una pared sobrante. Estos defec-
tos son difíciles de tratar para un periodoncista porque la cirugía
de resección podría ser demasiado destructiva y la terapia re-
generativa es inadecuada. Sin embargo, la erupción ortodóntica
de dientes eliminará el defecto (Fig. 18-12). En estos casos, el
ortodoncista debe colocar el bracket más hacia la parte apical en
la superficie facial de las coronas y perpendicular al eje largo de
la raíz del diente. Al erupcionar el diente, el ortodoncista debe
poner en equilibrio la corona para evitar contacto prematuro con
dientes en la arcada opuesta y mayor movilidad de los dientes
que erupcionan. El ortodoncista debería evaluar una radiogra-
fía de alcance periapical para determinar cuando el diente tiene
suficiente erupción. Cuando el hueso interproximal es liso entre
los dientes adyacentes, y se ha eliminado el defecto de una pa-
red, entonces la extrusión del diente es completa. La mayoría de
estos dientes erupcionados y equilibrados requerirán una corona
para cubrir la dentina que puede haberse expuesto durante el
proceso de erupción.
Efectos de dos paredes se tratan mejor con ortodoncia y cirugía
periodontal.8 Cuando dos paredes permanecen en una región
interproximal, y el paciente no puede mantener el área, es difícil
para un periodoncista solucionar completamente el defecto con
resección o tratamiento regenerativo. Estos defectos requieren
frecuentemente erupción ortodóntica del diente afectado, segui-
do de alargamiento de la corona para mejorar la susceptibilidad

Fig. 18-12 A Veterinario de 43 años de edad con saco sangrante de 6 mm en la superficie mesial del primer molar izquierdo
maxilar. Este diente fue pilar de un puente de 3 unidades. B La Rx. periapical muestra la primera pared ladeada en mesial en
contacto con el primer molar. El plan de tratamiento envuelve seccionamiento del puente (C), colocando el bracket del molar
perpendicular a lo largo del eje de a raíz (D), insertando un alambre de arco para enderezar y erupcionar e diente (E). Ya
que la corona fue sobrecontorneada, la superficie oclusal fue equilibrada (F) para establecer el contacto oclusal satisfactorio
(G). La Rx. postratamiento muestra la cantidad de extrusión del molar que fue efectuado en orden para eliminar e defecto de
la pared (H), así que el puente final puede ser coocado en unos dientes periodontalmente sanos.
 Intercalación de Ortodoncia con Periodoncia y Odontología Restaurativa

a la restauración del diente. Los defectos de tres paredes no se
resuelven con ortodoncia. Si el paciente no puede mantener un
defecto de tres paredes durante la terapia ortodóntica, se debe
solucionar antes de colocar brackets. Estos defectos general-
mente se tratan con terapia regenerativa, usando ya sea injertos
óseos autógenos o aloplásticos en el área afectada. General-
mente, el movimiento dental ortodóntico puede comenzar poco
después de colocar injerto óseo a fin de aumentar el recambio
fibroblástico y osteoblástico que es necesario para remediar el
defecto y mover los dientes adyacentes.
Los defectos de bifurcación se dividen generalmente en tres
clases: Clase 1,2 y 3. Los defectos de bifurcación Clase I gene-
ralmente son muy superficiales y no penetran profundamente en
la bifurcación molar y por lo general, se observan o se monito-
rean durante la terapia ortodóntica. Los defectos de bifurcación
Clase 2 se extienden a la bifurcación, pero no se comunican con
el lado opuesto o región interproximal del diente. Si el paciente
no puede mantener el defecto de bifurcación Clase 2 y el diente
es necesario para el plan de tratamiento oclusal y de restaura-
ción, entonces el periodoncista debe tratar la bifurcación antes
de la ortodoncia. Es más probable que el tratamiento abarcará
un enfoque regenerativo 8 usando membranas para aislar el de-
fecto a fin de fomentar regeneración de membrana periodontal,
mientras que la membrana bloquea el crecimiento hacia dentro
del epitelio que recreará el defecto de bifurcación. Los defectos
de bifurcación Clase 3, por lo general no pueden ser conservados
por pacientes durante la terapia ortodóntica y se deben tomar
decisiones acerca de sus resultados durante el proceso de plani-
ficación del tratamiento antes de comenzar la ortodoncia. En el
pasado, se ha intentado la hemisección, amputación radicular y
separación radicular usando ortodoncia.3 En algunos casos estas
técnicas funcionaron bien. Sin embargo, hoy en día los odon-
tólogos están más interesados en el resultado del tratamiento a
largo plazo y por lo tanto, tratan las bifurcaciones Clase 3 más
importantes con extracción del diente afectado y reemplazan
con un implante.
Un problema periodontal común entre los pacientes adultos
ortodónticos es la pérdida ósea horizontal generalizada en la re-
gión anterior de la boca. En estos casos, si ha ocurrido conside-
rable pérdida ósea en todos los dientes anteriores, entonces los
dientes frecuentemente tienen índices corona/raíz despropor-
cionados. El ortodoncista debe reconocer este problema antes de
colocar bracket (Fig. 18-13). Puede ser adecuado en estos casos
reducir las longitudes de corona clínica de estos dientes para

Fig. 18-13 Paciente femenino de 61 años de edad con A apiñamiento severo de los incisivos mandibulares y B pérdida
horizontal de hueso significante sobre los incisivos mandibulares. C Un modelo de diagnóstico en cera muestra que el
incisivo lateral inferior mandibular puede ser extraído para eliminar el apiñamiento. Desde que los niveles de hueso están
planos, los bordes incisa es fueron equilibrados antes de la colocación de los bracket (D y E), en orden para mantener
una arquitectura de hueso plana durante la ortodoncia (F-H). J Después de la remoción del bracket, el dentista restaurador
colocó revestimiento de porcelana en los dientes para cerrar las ranuras abiertas.
360 Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

lograr dos objetivos.3'8 Primero, si la longitud de la corona se re-
duce, entonces el índice corona/raíz mejorará y la movilidad del
diente después de la terapia ortodóntica se reducirá. Segundo,
si ha ocurrido pérdida ósea horizontal solo en un área, entonces
la reducción de la longitud de la corona evitará la formación de
defectos óseos entre los dientes adyacentes cuando los dientes se
alinean. El ortodoncista debería marcar sobre el diente con un
lápiz o bolígrafo para identificar qué longitud de corona se debe
eliminar (Fig. 18-13). Luego, se debería proceder a eliminar el
diente lentamente con spray de agua para evitar dañar la pulpa
del diente.11 Una vez establecido el nuevo borde incisa!, el orto-
doncista puede usar esta superficie del diente como una referen-
cia para colocar bracket. Al final del tratamiento, la movilidad de
los dientes mejorará y el defecto periodontal será eliminado.
Negociar la extracción de dientes
desastrosos
A veces los adultos se presentan al tratamiento ortodóntico con
dientes que son intratables desde el punto de vista periodóntico
o restaurativo y que ameritan extracción en algún momento du-
rante el tratamiento interdisciplinario (Fig. 18-14). En estos ca-
sos es importante que participen todos los miembros del equipo
(odontólogo restaurador, periodoncista, ortodoncista y cirujano
oral y maxilofacial) en la decisión de escoger el momento opor-
tuno para la extracción. Si el diente tiene una infección perio-
dontal o pulpar que no puede ser mantenida por el paciente,
el odontólogo o periodoncista durante el tratamiento, entonces
puede que haya que sacar el diente antes de colocar bracket or-
todóntico. Sin embargo, el tratamiento ortodóntico se hace más
complicado con cada espacio edentado que se crea antes de la
ortodoncia, especialmente si ese espacio debe mantenerse du-
rante y después de la terapia ortodóntica. Además, la mecánica
podría ser más complicada si varios dientes deben sacarse antes
del tratamiento ortodóntico. Cuando menos dientes tenga el
paciente, más difícil es fijar el movimiento de dientes restantes.
De ser posible, es ventajoso para el ortodoncista mantener los
dientes desastrosos en la arcada dental durante el tratamiento
ortodóntico (Fig. 18-14). Ellos proporcionan anclaje y mantie-
nen el espacio para el ortodoncista y función oclusión así como
comodidad intraoral para el paciente. Por lo tanto, es deseable
extraer dientes desastrosos después del tratamiento ortodóntico
siempre y cuando se pueda mantener la salud periodontal de
dientes adyacentes.
Rehacer/reconstruir dientes con la
forma usual de corona
Algunos pacientes ortodónticos-restaurativos tienen dientes
malformados, pequeños que requerirán restauración después de
completar el tratamiento ortodóntico. En algunos de estos casos,
el ortodoncista debe crear espacio adicional para restaurar estos
dientes. En otros casos, los dientes malformados son demasiado
grandes y deben reducirse en ancho. Lo ideal es que la restaura-
ción de estos dientes pequeños y malformados debería realizarse
antes de iniciar la terapia ortodóntica. Sin embargo, con fre-
cuencia no hay suficiente espacio para restaurar el diente antes
de colocar los brackets. El equipo debe decidir cuánto espacio

Fig. 18-14 Paciente femenina de 55 años de edad con un segundo molar derecho mandibular ¡mpactado (A), y el tercer
molar ha erupcionado sobre la superficie oclusal. El primer molar tiene pérdida severa de hueso en la raíz distal, una
bifurcación de defecto Clase II!, y es considerada sin esperanza. El segundo molar fue extraído (B|, y e primer molar fue
utilizado como encaje para enderezar el tercer molar (C y D). Aunque, el primer molar eventualmente será extraído, el
tiempo de la extracción se atrasa hasta después de la ortodoncia, y un puente sea escogido para restaurar el espacio
edéntulo (E y F). El tiempo de extracción del diente desesperanzado no será hasta que la ortodoncia puede ayudar a
facilitar e movimiento del diente.
 Interrelación de Ortodoncia con Periodoncia y Odontología Restaurativa

crear para estas restauraciones y el momento oportuno para res-
taurar estos dientes pequeños o malformados. Dos situaciones
son comunes: dientes primarios retenidos e incisivos laterales en
forma de clavija.
Cuando los pacientes han perdido congénitamente sus se-
gundos premolares mandibulares, el segundo molar primario
puede no estar restaurado, no tener caries, no estar oculto y no
estar anquilosado. Si el paciente no tendrá un implante colocado
por varios años después de la ortodoncia debido al potencial de
crecimiento mandibular adicional, entonces puede ser ventajo-
so reducir y retener el molar primario durante la ortodoncia.
Después de todo, éste mantendrá el ancho del hueso alveolar,
evitará supererupción de dientes opuestos y ayudará a mante-
ner el ancho mesiodistal después de la ortodoncia. Sin embargo,
esos dientes son muy anchos y deben reducirse al tamaño de
un premolar (Fig. 18-15). Después de la reducción, estos dientes
tienen cemento expuesto en las superficies mesial y distal, lo
cual con frecuencia es ventajoso para aumentar estos dientes con
compuesto. Estas restauraciones temporales, baratas ayudarán a
evitar caries interproximales y proporcionarán una superficie
bucal con mejor forma para unir un bracket ortodóntico.12 Si
las raíces primarias molares no se reabsorben excesivamente du-
rante la ortodoncia, estos dientes primarios pueden permanecer
por varios años hasta que el paciente tenga suficiente edad para
colocarle un implante.
Otro problema común ortodóntico-restaurativo lo constitu-
yen los maxilares malformados o en forma de clavija. En algu-
nos pacientes la mejor elección para tratar incisivos laterales en
forma de clavija es restaurar el diente malformado a su tamaño
correcto. Si existe suficiente espacio, se puede colocar una res-
tauración de compuesto antes del tratamiento ortodóntico (Fig.
18-16). Sin embargo, en la mayoría de los casos, no hay sufi-
ciente espacio para restaurar los incisivos laterales malformados.
Por lo tanto, la ortodoncia es con frecuencia necesaria para crear
espacio a fin de aumentar incisivos laterales en forma de clavija.
Generalmente se logra espacio colocando resortes de espiral
abiertos a ambos lados del diente.1 Esto creará espacio en las
superficies mesial y distal para futura restauración. Generalmen-
te es ventajoso colocar el diente más cerca del incisivo central
que del canino, de tal manera que el perfil de prominencia de

Fig. 18-15 Paciente femenino de 15 añasque perdió congénitamente su segundo premolar mandibular izquierdo (A y B), y e
segundo molar primario está retenido (C). El plan restaurativo fue reemplazar el diente perdido con un implante. Para
mantener e
ancho alveolar para el implante, para crear el apropiado espacio para la corona del implante, el ancho del
diente primario fue reducido significantemente (D), y el diente expuesto fue restaurado con compuesto. Dos años después,
al fin de la ortodoncia, el molar primario está todavía presente y ayuda a mantener el espacio ¡ntra-arco (E) y provee una
parada oc usa al premolar opuesto (F|. Un año después, e molar primario fue extraído, y un implante en su lugar (G) y 6
meses después fue restaurado la corona con porcelana (H y I).
362 Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig. 18-16 Paciente femenino de 12 años de edad que perdió congénitamente su incisivo lateral maxilar derecho (A y B) y
el lateral izquierdo tiene forma de cono (C y D). El plan restaurativo envuelve reemplazo del diente perdido con un implante
y restauración del incisivo lateral malformado con una corona de porcelana. El diagnóstico del modelo en cera fue cons-
truido para determinar el apropiado tamaño de la restauración temporal del incisivo lateral malformado (E y F) y facilitar
la corrección ortodóntica de la maloclusión (G). Cuando el paciente complete su crecimiento facial 3 años después, un
implante es colocado, y la corona de porcelana es colocada en el implante y e incisivo lateral malformado (H y I).

la restauración sobre la superficie mesial sea más bien plano e
igual a los incisivos adyacentes. De esta manera, la mayor parte
del sobrecontorneado ocurre en la superficie distal, que es menos
obvia estéticamente. Además, el margen gingival del diente en
forma de clavija debería alinearse con el incisivo lateral contrala-
teral a fin de crear longitud de coronas a niveles gingivales simé-
tricos después de la restauración. Si se siguen estos principios, el
incisivo lateral en forma de clavija restaurado igualará al incisivo
lateral contralateral en tamaño y forma.
Colocar dientes para facilitar
la odontología restaurativa ________
En el paciente adolescente sin restauración, se determina el po-
sicionamiento ortodóntico de dientes por el tamaño y forma de
dientes. Lo ideal es que si el tamaño de todos los dientes es
compatible, entonces es posible la oclusión Clase I con completa
interdigitación. Sin embargo, en el paciente ortodóntico-restau-
rativo, puede no ser prudente colocar dientes de manera ideal.
Si se planea la restauración para el paciente, puede ser ventajo-
so poner los dientes para facilitar este tratamiento restaurativo.
Restauraciones específicas requieren diferentes tipos de posicio-
namiento del diente.
Una situación común ortodóntica-restaurativa abarca al pa-
ciente que congénitamente le falta uno o más incisivos laterales
maxilares y tendrá implantes para reemplazar él o los dientes
faltantes después de la terapia ortodóntica. Si al paciente le fal-
tara un incisivo lateral maxilar, el incisivo lateral contralateral
determinaría la cantidad de espacio para el implante y corona.
Sin embargo, en algunos pacientes el incisivo lateral existente
puede estar en forma de clavija (véase Fig. 18-16). En otros ca-
sos, ambos incisivos laterales faltan congénitamente (Fig. 18-
17) y la cantidad de espacio se determina por dos factores 12:
estéticos y oclusión (Fig. 18-17). Una relación estética existe en-
tre el tamaña de los incisivos laterales y centrales maxilares. La
relación de tamaño se ha llamado la "proporción de oro"13 Lo
ideal es que el incisivo o lateral maxilar fuera aproximadamente
2
/3 del ancho del incisivo central.14 Puesto que los incisivos más
centrales tienen unos 9 mm de ancho, la anchura del espacio
del incisivo lateral debería no ser menor de 6 mm. Hoy en día
los implantes más estrechos tiene unos 3.2 mm de diámetro. Si
 Interrelación de Ortc Periodoncia y Odontología Restaurativa

Fig. 18-17AyB Paciente femenina de Maños de edad que perdió congénitamente ambos incisivos laterales maxilares.
C El plan de tratamiento envuelve apertura de espacio para dos implantes y dos coronas. D La profundidad del surco
labial de! incisivo central y canino fue de 1 mm, no hubo exhibición incisal de ninguno de los dientes, y la proporción
ancho-largo de estos dientes es normal. E y F Por esto, la posición de la cabeza del implante fue determinante para e
futuro margen gingival de la corona del implante del incisivo lateral. Cuando la corona del implante (G) fue colocada,
el nive del margen gingiva fue posicionado correctamente, relativamente a diente adyacente así como a! incisivo con-
tralateral (H y I).

el espacio edentado tuviera 6 mm de ancho, entonces existirían
unos 1.4 mm entre implante y raíces adyacentes (Fig. 18-17).
Estudios previos han documentado que es más probable que las
distancias más angostas entre implante y raíz adyacente mues-
tren una reducción en la altura ósea con el tiempo.15'16 De tal
manera que es deseable por lo menos 1 mm entre implante y
raíz adyacente.
Sin embargo, en ciertos casos, ortodoncista puede crear an-
chura ideal para un implante de incisivo lateral y corona debido
a las relaciones oclusales del paciente. El ortodoncista debería
evaluar la intercuspación posterior así como la cantidad adecua-
da de sobremordida y superposición dental horizontal. Si se ha
logrado un oclusión correcta, y el espacio para implantar la coro-
na es demasiado estrecho, el ortodoncista debería quitar esmalte
interproximal de los caninos e incisivos centrales para propor-
cionar anchura adicional para el implante de incisivo lateral. En
algunos casos, si las superficie interproximal de caninos e incisi-
vos centrales ya están lisos entonces el ortodoncista debe elimi-
nar esmalte de los premolares en la parte interproximal.17 Los
premolares maxilares generalmente tienen coronas cónicas con
suficiente grosor de esmalte, de tal manera que se pueden rebajar
sin penetrar la dentina en la parte interproximal. Al disminuir
la anchura de los dientes adyacentes anteriores o posteriores, el
ortodoncista puede crear suficiente espacio para implantes de
incisivos laterales.
Otro método para reemplazar temporalmente los incisivos
laterales maxilares que faltan congénitamente es un puente uni-
do con resina. Aunque este tipo de restauración tiene una alta
incidencia de fracaso producido por la unión o formación de
enlace, es una forma conservadora de reemplazar un incisivo
lateral maxilar que falta hasta que se pueda colocar posterior-
mente un implante. Si los dientes están en posición adecuada,
la duración de un puente unido con resina se puede prolongar
y la tendencia para la unión puede disminuir. Puesto que un
puente unido con resina depende de la cobertura de la superfi-
cie para retención,18'19 a mayor área de cobertura sobre lingual de
los dientes, mayor la retención (Fig. 18-18). Por lo tanto, es
importante colocar dientes anteriores con las relaciones de
sobremordida y superposición horizontal adecuada. La sobre-
mordida anterior no debería ser excesiva, pero suficiente para
proporcionar disoclusión de dientes posteriores cuando la man-
díbula sobresale hacia adelante. La superposición dental hori-
 Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig. 18-18 A Paciente femenino de 22 años que congénitamente perdió los incisivos laterales maxilares. El plan restau-
rativo-ortodóntico envueve la apertura de espacio (B) para puentes bilaterales de resina-cementados (C]. Para mejorar la
retención y proveer suficiente espacio para adhesión de conectares de metal, la sobremordida debería ser mínimo (B), y
so o suficiente para permitir disoclusión en función protrusiva. Siete años después (D|, el puente original todavía estaba en
su lugar, y la apariencia estética era satisfactoria.

zontal anterior debería producir contacto de incisivos maxilares
y mandibulares en oclusión céntrica. La angulación de dientes
maxilares anteriores debería ser recta y orientada más vertical-
mente después del tratamiento ortodóntico. Esto producirá una
fuerza de corte sobre el conector principal del puente unido con
resina, que aumentará la retención y la estabilidad del puente.20
Si los incisivos están proinclinados, la fuerza sobre el conector
metálico unido será una fuerza de tensión, que podría producir
deformidad sobre el puente.
Otro problema común en paciente ortodóntico adulto es el
desgaste o abrasión de incisivos maxilares produciendo niveles
gingivales desiguales y longitud diferentes de coronas de incisi-
vos centrales adyacentes (Fig. 18-19). El tratamiento para este
problema podría consistir en el alargamiento periodontal de la
corona para nivelar márgenes gingivales, extrusión ortodónti-
ca de incisivo central más largo, o intrusión y restauración del
diente o dientes cortos. A fin de diagnosticar este problema ade-
cuadamente, el odontólogo primero debe evaluar la profundidad
del surco labial de incisivos maxilares.21 Si las profundidades del
surco tienen 1 mm de manera uniforme, entonces la discrepan-
cia en márgenes gingivales puede deberse a desgaste desigual o
trauma de bordes incisales de dientes anteriores. En estos ca-
sos, el odontólogo debe decidir si la cantidad de discrepancia
gingival será perceptible. (Fig. 18-19). De ser así, clasificar y
la alineación de estos dientes debe realizarse en una forma que
mejore la estética y la capacidad de rehabilitación de dientes
desgastados. En estos casos, los bordes gingivales se usan como
una guía para el posicionamiento dental y no los bordes incisa-
les.22 Cuando los bordes gingivales se alinean, la discrepancia
en los bordes incisales se hace más evidente (Fig. 18-19). Estas
discrepancias incisales se restauran temporalmente con restau-
ración de compuesto y luego se restauran permanentemente con
restauraciones de carrilla de porcelana después que los dientes
se han estabilizado. Si las discrepancias del borde gingival se co-
rrigen nivelando los bordes gingivales ortodónticamente, estas
posiciones dentales deberían mantenerse por lo menos 6 me-
ses para evitar recaída. Cuando los dientes presentan intrusión,
la orientación de fibras periodontales cambia y se hacen más
oblicuas.23 Generalmente toma por lo menos 6 meses para que
estas fibras se reorienten por sí mismas en posición horizontal y
estabilicen la posición dental.
Abrasión de bordes incisales mandibulares es también un
problema común en paciente adulto ortodóntico-restaurativo
(Fig. 18-20). Cuando esto ocurre, los incisivos mandibulares ge-
neralmente erupcionan a fin de mantener contacto. Esto presen-
ta un dilema restaurativo para el odontólogo general, porque no
deja espacio para colocar la restauración incisal. Sin ortodoncia
para introducir los incisivos inferiores y crear espacio restaura-
tivo, el paciente requeriría alargamiento periodontal de corona
con remoción ósea y posicionamiento apical del borde gingival.
Si ha ocurrido gran desgaste, esto también podría requerir tra-
tamiento de conducto y un posterior y copiado sobre incisivos
mandibulares desgastados y cortos. Sin embargo, la ortodoncia
representa una tremenda ventaja para los pacientes de restaura-
 Interrelación de Ortodoncia con Periodoncia y Odontología Restaurativa

Fig. 18-19 A-C Paciente femenina de 29 años de edad que presenta discrepancias en el largo de la corona entre incisi-
vos centrales y laterales maxilares derecho e izquierdo y los caninos. La profundidad del surco labial de todos los dientes
anteriores fue de 1 mm, y la unión cemento-esmalte esta al fondo del surco. El diente anterior en la aparte derecha ha
sido abrasionado, y el diente ha continuado erupcionando. Por lo tanto, el correcto plan de tratamiento envuelve intrusión
del incisivo central y lateral derecho y canino (D|, la restauración temporal de estos dientes fue de compuesto (E y F) y
restablecimiento de brackets ortodónticos (G) por 6 meses para estabilizar los dientes intruidos. H Al final de la ortodoncia
e largo de los dientes anteriores derecho e izquierdo era equivalente. I Dos años más tarde, al final de la restauración
con revestimiento de porcelana, la posición intruida de los dientes anteriores era estable.

ción con considerable desgaste de sus incisivos mandibulares.
Con intrusión de incisivos inferiores (Fig. 18-20), el ortodon-
cista puede crear espacio para la restauración, evitar cirugía gin-
gival, eliminar necesidad de tratamiento endodóntico y con ello
simplificar la restauración de dientes desgastados.
Cuando a los pacientes les faltan congénitamente sus segun-
dos premolares permanentes mandibulares, el odontólogo debe
monitorear la posición vertical del segundo molar primario. A
veces, el segundo molar primario mandibular se anquilosará y se
fusionará al alvéolo (Fig. 18-21). En estos casos, dejar el molar
primario puede producir un considerable defecto óseo vertical
en el paciente edentado. Si se planea un implante en el lugar
edentado, el defecto vertical puede ser difícil para implantar. Si
no se extrae el molar primario anquilosado a tiempo y se produce
defecto de reborde vertical, una opción es colocar un injerto
óseo en el área ya sea al mismo tiempo o antes de la colocación
del implante. Otra opción es mover el primer premolar mandi-
bular a la posición del segundo premolar 20 y colocar el implante
en posición del primer premolar (Fig. 18-21). Estudios anterio-
res han demostrado que es posible, hasta cierto punto, mover
un diente en un reborde edentado más estrecho ' para crear
un lugar de implante. El hueso que se crea detrás del diente que
se mueve generalmente será tan ancho como la raíz del diente
que se movió. Este tipo de movimiento ortodóntico (llamado
desarrollo del lugar del implante ortodóntico) puede eliminar la
necesidad de un injerto óseo en el lugar edentado.
Considerar implantes para facilitar el
movimiento dental difícil
En años recientes, los implantes dentales se convirtieron en un
método aceptado para reemplazar dientes fallantes.26 Hoy en
día millones de implantes se colocan anualmente para rehabi-
litar y reestablecer oclusión de pacientes. En muchos de estos
pacientes, los dientes pueden estar en una posición ideal para
 Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig. 18-20 Paciente mascu ino de 52 años de edad con sobremordida anterior profundo (A) y hábito de bruxismo protru-
sivo que produce desgaste de los incisivos mandibulares (B y C). D no había espacio para el odontólogo restaurar estos
dientes. El tratamiento ortodóntico fue iniciado para intruir los incisivos mandibulares (E y F) y así poder ser restaurados con
revestimiento de porcelana (G y H). I No sólo la sobremordida profunda fue corregida, sino que la intrusión ortodóntica
permitió la restauración estética y funcional de la dentición debilitada.

aceptar la integración de un simple implante o grupo de implan-
tes con dientes restantes. Estos pacientes se podrían beneficiar
de la ortodoncia para reposicionar dientes con malposición y
mejorar el esquema oclusal general. Sin embargo, si falta un
número considerable de dientes, el ortodoncista está en des-
ventaja, debido a la falta de anclaje para realizar el movimiento
dental deseado.
Existen varios sistemas de implantes para proporcionar
anclaje para movimiento dental. Estos incluyen implantes
subperiósticos, 2°>™ implantes interproximales de transición,
implantes palatinales, mini-implantes, "-37 y placas de
titanio.^'40 Generalmente estos aditamentos complementarios
se colocan entre las raíces de dientes, apical a las raíces de dien-
tes o en regiones retromolares de maxila y mandíbula. Aunque
ellos son anclajes eficientes para movimiento dental y son muy
versátiles, también son fungibles. Por lo general se retiran des-
pués del tratamiento ortodóntico y se desechan. Aunque esto
puede ser un gasto adicional para el paciente, en un paciente
completamente edentado, esta tecnología puede ser apropiada.
Sin embargo, en una paciente parcialmente edentado, donde los
implantes se usarán como soportes para restaurar la oclusión,
estos implantes restaurativos podrían usarse inicialmente para
anclaje ortodóntico y luego como soportes restaurativos des-
pués que se haya terminado la ortodoncia.27 Las indicaciones
27
para usar un implante restaurativo como soporte ortodóntico
incluye: intrusión intra-arco de dientes con sobreerupción, re-
tracción intra-arco de diente que son proinclinados, y prolon-
gación intra-arco de dientes que están colocados distalmente
(Fig. 18-22). En cada una de estas situaciones, el implante debe
colocarse antes de la clasificación ortodóntica. Sin embargo, el
implante debe colocarse apropiadamente, para que no solo sa-
tisfaga los requerimientos ortodónticos, sino para que también
se encuentre en una posición adecuada para la restauración fi-
nal. El ortodoncista debe construir un montaje en cera de diag-
nóstico, después de consultar con el cirujano y el odontólogo
restaurador. El montaje en cera de diagnóstico se debe construir
en una secuencia de pasos específicos para asegurar exactitud.
Estos pasos han sido documentados en otra parte.27'41'42 El
montaje en cera de diagnóstico permite la construcción de una
guía de colocación para el cirujano para proporcionar coloca-
ción precisa de los implantes.
Después de colocar los implantes deben integrarse con el
hueso antes de la carga ortodóntica. El momento exacto de la
aplicar carga para implantes individuales se determina por el
 Interrelación de Ortodoncia con Periodoncia y Odontología Restaurativa

Fig. 18-21 A paciente femenina de 1 ó años de edad que congénitamente perdió e segundo premolar izquierdo mandi-
bular, el molar primario anquilosado fue sumergido. B Después de la extracción del molar primario el ancho del reborde
alveolar decreció significantemente. Para crear un adecuado ancho de reborde para la colocación de un implante, el
primer premolar fue movido distalmente hacia la posición del segundo premolar (C-E), y el implante fue colocado en la
posición del primer premolar (F y G). H y I El proceso de "implante ortodóntico en el sitio de desarrollo", es un exceente
método para facilitar la colocación de implantes en sitios con deficiencia ósea.

tiempo requerido por el hueso adyacente para que el implante
experimente formación secundaria de osteón (remodelación)
alrededor del implante.43 Si se colocan múltiples implantes al
mismo tiempo, se les aplican cargas inmediatamente después
de colocación, usando una prótesis provisional. Aún cuando el
hueso alrededor del implante no se remodela completamente,
la rigidez proporcionada por la colocación de una férula de ar-
co cruzado permite que ocurra la integración alrededor de los
implantes que están funcionando. La investigación reciente
ha demostrado que cuando a los implantes se les aplican cargas
con carga estática o continua en la misma dirección, el hueso
sobre la superficie del implante se desarrolla más rápidamente.
45,46 gjn emDargO) cuando se aplica una carga dinámica al implante
(no es continua y en diferente dirección), se desarrolla mucho
menos hueso sobre la superficie del implante.46 Cuando al
implante se aplica carga de manera continua, se da el mismo
mensaje biomecánico a la superficie ósea, lo cual es estimular la
formación ósea sobre la superficie comprimida, a fin de formar
más hueso de apoyo. Cuando la fuerza sobre el implante es di-
námico o intermitente, el mensaje biomecánico no es claro, y se
forma menos hueso. Por lo tanto, si se han de usar implantes
para anclaje ortodóntico, se les podría aplicar cargas inmediata-
mente, ya que una carga ortodóntica es continua y en la misma
dirección.
Los estudios con animales han mostrado que cuando se
aplican cargas a los implantes, se desarrolla más hueso en el lado
de la presión o compresión del implante. Esto es lo opuesto a
lo que sucede alrededor de los dientes. Cuando el ligamento pe-
riodontal de un diente se carga con una fuerza de compresión, el
hueso se reabsorbe en el lado de presión y se deposita en el lado
de tensión. Sin embargo, los implantes no tienen un ligamento
periodontal y por lo tanto el hueso que se forma en el lado de
presión del implante se conoce como sostén del hueso, que se de-
sarrolla en respuesta a la carga del implante.
Después que se haya destapado el implante, se debe hacer
una restauración provisional para que se pueda ejercer sobre el
implante la fuerza ortodóntico. El tipo de restauración provisio-
nal varía, dependiendo del tipo de mecánica ortodóntica. En
algunas situaciones, se requiere restauración plástica en forma de
diente. Sin embargo, en otras situaciones, un soporte de metal es
suficiente para proporcionar el anclaje. En general, si los bracket
ortodónticos no se van a usar, se puede colocar sobre el implante
una canilla simple de metal. En muchos casos, si los dientes
adyacentes al implante se han de mover hacia el implante, es
 Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig. 18-22 A Paciente femenino adulto que perdió los primeros y segundos molares izquierdos mandibulares debido a
caries dental y el primer molar maxilar está supererupcionado. B-D Además, el tercer moar mandibular está inclinado
mesialmente. E El plan restaurativo fue colocar dos implantes de premolares para reemplazar los dientes perdidos. Los
implantes pueden ser usados como anclaje para enderezar e tercer molar y mover el diente (F y G) y las raíces (H) me-
sialmente. I Utilizando los implantes como anclaje, la oclusión posterior fue mantenida, y los implantes fueron restaurados
para proveer oc usión para e primer molar maxilar izquierdo.

necesario una restauración provisional de plástico para permitir
correcto posicionamiento de estos dientes durante el proceso or-
todóntico. En estos casos, el tamaño de la corona provisional se
puede determinar del montaje en cera de diagnóstico usado para
crear una guía de colocación.
Evaluar la posición dental antes
de quitar los bracket
Si un paciente ortodóntico no requerirá restauraciones, es ade-
cuado que el ortodoncista tome las decisiones finales respecto a
la posición de dientes y eliminación del aparato. Sin embargo,
si el paciente requerirá restauración después de ortodoncia, el
odontólogo restaurador debería desempeñar un papel en el pro-
ceso del acabado. Es ventajoso solicitar ayuda a un odontólogo
restaurador durante el posicionamiento final de los dientes y el
paciente debería referirse de nuevo al odontólogo restaurador
durante los últimos 6 meses de tratamiento. Se debería enviar
una nota o carta pidiendo información de un odontólogo res-
taurador o periodoncista acerca del posicionamiento dental fi-
nal, especialmente en áreas donde se planean las restauraciones.
No solo se beneficia el paciente de tener diferentes profesionales
evaluando el resultado final sino que también el ortodoncista
aprenderá de esta interacción acerca de los requerimientos indi-
viduales de ciertos tipos de pacientes restaurativos.
En la mayoría de los pacientes ortodónticos, la alineación de
coronas de los dientes producirá adecuada angulación radicular.
Lo ideal es que las raíces de los dientes no deberían estar en
estrecho contacto interproximal. En esa forma, habrá suficiente
hueso entre las raíces de cada diente. La adecuada angulación
de raíz puede ser aún más importante para los pacientes orto-
dóntico-restaurativos. Cuando se planea implantes para incisi-
vos laterales maxilares faltantes, es importante crear adecuado
espacio para el implante entre los dientes adyacentes. Cuando
el canino y el incisivo central se separan, los ápices de las raíces
se mueven el uno hacia el otro (Rg. 18-23). Durante el acabado
ortodóntico, se deben tomar radiografías para evaluar si se ha
alcanzado o no una adecuada angulación radicular. De lo con-
trario, hay que sacar el alambre de arco y hay que volver a colocar
 Interrelación de Ortodoncia con Periodoncia y Odontología Restaurativa

Fig. 18-23 A Paciente femenino de 16 años de edad que congénitamente perdió su incisivo lateral maxilar derecho, y
el incisivo lateral izquierdo esta malformado. El plan restaurativo envueve restauración del incisivo lateral izquierdo mal-
formado y colocación de un implante y corona para reemplazar el incisivo lateral derecho perdido. Después de alinear
los dientes (B) y abrir el espacio (C) para el implante, un progreso Rx. (D) fue indispensable para determinar el movimiento
apropiado de la raíz y el diente (E) necesario para crear la correcta corona final (F) y posición de la raíz (G| antes de la
colocación del implante y restauración (H y I).

los bracket en los dientes o se colocan recodos en el alambre de
arco para alcanzar adecuada angulación radicular. Si las raíces
están demasiado cercanas no se puede colocar un implante.
Determinar el tipo apropiado
de retención
Retenedores fijos y/o removibles se usan de manera rutinaria
para mantener la posición dental inmediatamente después de
sacar los aparatos ortodónticos. En la mayoría de los pacientes
ortodónticos, los retenedores removibles incluyen ya sea apara-
tos maxilares o mandibulares de Hawley o retenedores de Essix
que se hacen a la medida. Los retenedores fijos generalmente
consisten en un alambre de oro o de acero inoxidable sólido o
trenzado que se une a las superficies linguales de los dientes
anteriores maxilares y mandibulares. En algunos pacientes es
ventajoso colocar combinaciones de tipos de retenedores fijos
y removibles. Si los pacientes usan sus retenedores por suficiente
tiempo, los dientes se estabilizarán. Sin embargo, al paciente
adulto ortodóntico le pueden faltar uno o más dientes. Además,
un paciente adulto restaurativo puede haber tenido antes pérdida
ósea y los dientes implicados de manera periodontal podrían ser
considerablemente móviles. De ser así, el objetivo de retención
no solo es estabilizar los dientes y reducir la movilidad, sino
también mantener espacios edentados posteriores y anteriores,
hasta que sean restaurados ya sea con puentes o implantes.
Si a un paciente le faltan tres o más dientes adyacentes ante-
riores o posteriores después del tratamiento ortodóntico, es poco
probable la retención fija. Por lo tanto, será necesario un retene-
dor removible con dientes protésicos para ayudar a estabilizar
los dientes restantes en aquel arco, así como proporcionar un
punto oclusal para los dientes en la arcada opuesta (Fig. 18-24).
Sin embargo, al construir el retenedor removible, son necesarios
los puntos oclusales, a fin de evitar, que, cargas oclusales dañen
el reborde edentado. Estos puntos se construyen de alambre y/o
acrílico y pueden cubrir la cíngula de dientes anteriores o inser-
tarse en superficies oclusales de dientes posteriores.
Si falta un diente, y se planea un implante o puente para
restaurar el espacio edentado, es mejor un alambre pegado fi-
 Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig. 18-24 Un importante paso en cualquier plan de tratamiento interdisciplinario es seleccionar el apropiado método
de retener el movimiento ortodóntico del diente antes de la restauración. En pacientes que han perdido varios dientes
maxilares (A-C) o mandibulares (D-F) después del tratamiento ortodóntico, debe ser prudente mantener el diente en po-
sición con un retenedor removible con dientes protésicos para establecer una estética y funcionalidad satisfactoria. Si e
paciente después del tratamiento ortodóntico se colocará un puente posterior, un alambre intracoronal con entablillado
de acrílico (G-l) es un excelente método para prevenir la supererupción del diente en el arco opuesto, y para mantener
al diente rígido en posición antes de la construcción del puente. Si un implante es utilizado para reemplazar e segundo
premolar mandibular perdido después del tratamiento ortodóntico, es una ventaja el coocar un alambre extracoronal y
un entablillado de acrílico (J-L) para mantener el espacio rígido durante la colocación del implante, oseointegración y
restauración final. Si se pierde un incisivo mandibular, el espacio es mantenido después de ortodoncia (M-0) un retenedor
mandibular ingual es unido con una conexión de diente, lo cual es un método conveniente para retener el espacio hasta
que el puente o implante sea colocado.
 Interrelación de Ortodoncia con Periodoncia y Odontología Restaurativa
jo por varias razones (Fig. 18-24). Primero, el retenedor fijo no
requiere cooperación del paciente. Segundo, puede detener la
oclusión opuesta de sobreerupción. Tercero, los dientes pueden
estar unidos a alambres fijados a fin de proporcionar una reposi-
ción estética temporal para el paciente. Sea cual fuere la elección
del retenedor, el paso importante es tomar una decisión sobre la
responsabilidad para retención en pacientes perio-restaurativos
antes del tratamiento ortodóntico. Es mucho más fácil coordi-
nar las citas y aparatos si los miembros del equipo toman las
decisiones colectivamente, de tal manera que el paciente esté
dotado de método de retención óptimo para su situación orto-
perio-restaurativa específica después de quitar el aparato.
Resumen
Este capítulo ha abordado e ilustrado una serie de 10 pautas para
tratar al paciente ortodóntico con complicaciones restaurativas o
periodontales. Uno de los pasos más importantes es generar ob-
jetivos de tratamiento realistas que satisfagan las necesidades del
paciente, sus deseos y capacidades financieras y las metas de los
miembros del equipo. Luego, hay que crear una representación
visual del resultado final en la forma de un montaje en cera de
diagnóstico. Esto proporciona un anteproyecto o punto final del
tratamiento para todo el equipo. Luego, se debe establecer el or-
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realizados por miembros del equipo multidisciplinario en dileren-
tes momentos durante su tratamiento. Esta lista estructurada de
pasos y responsabilidades se convierte en mapa de vías para tratar
al paciente. Posteriormente, hay que identificar los problemas pe-
riodontales y hay que determinar la persona responsable por el
tratamiento de estos defectos óseos o de tejido blandos. Si hay
algunos dientes desastrosos, se debe fijar la secuencia para el mo-
mento oportuno de extraerlos para facilitar los requerimientos de
todos los odontólogos del equipo. Antes de colocar los aparatos,
se debe reconstruir cualquier diente con malformación desgastado
o roto para facilitar colocar el bracket. Se debería determinar la
posición futura de los dientes por las necesidades periodontales
o restaurativas específicas del paciente. Si hay insuficiente anclaje
para movimiento dental, debería considerarse implantes para
anclaje ortodóntico así como restaurativo durante y después del
movimiento dental. Antes de quitar los aparatos, el ortodoncis-
ta debería pedir al odontólogo restaurador y/o periodoncista que
evalúen la posición dental del paciente a fin de alcanzar la posi-
ción adecuada de raíz y corona para el tratamiento restaurativo
y determinar el tipo de retención necesaria, especialmente para
dientes que faltan antes de sacar los aparatos. Si el equipo de pe-
riodoncistas, cirujanos, ortodoncistas y odontólogos restauradores
siguen esos 10 principios, el tratamiento de pacientes orto-perio-
restaurativos se simplificará, será predecible y agradable.
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