6

Manejo interdisciplinario...

TRADUCCION

Manejo interdisciplinario de la esttica en el sector anterior*

*aFrank M. Spear, DDS, MSD; Vincent G. Kokich, DDS, MSD; David P. Mathews, DDS Antecedentes. La esttica dental se ha hecho popular entre los odontlogos dedicados a todas las disciplinas. Cuando se planifica un tratamiento para mejorar la esttica de los dientes de un paciente, el odontlogo debe tener un enfoque diagnstico lgico que de como resultado un plan de tratamiento apropiado. Con algunos pacientes, el especialista en operatoria no puede realizar las correcciones l solo, sino que quiz requiera la asistencia de otras disciplinas odontolgicas. Enfoque. Este artculo describe un enfoque interdisciplinario del diagnstico y manejo de la esttica del sector anterior. El autor practica diferentes disciplinas odontolgicas: cuidados restaurativos, ortodoncia y periodoncia. Sin embargo, durante ms de 20 aos, este equipo ha participado en un grupo de estudio odontolgico interdisciplinario que enfoca su atencin en una amplia variedad de problemas odontolgicos. Se trata del anlisis de los problemas estticos del sector anterior que requieren correccin interdisciplinaria. Este artculo describir un enfoque singular del diagnstico odontolgico interdisciplinario, comenzando por la esttica pero abarcando estructura, funcin y biologa para alcanzar un resultado ptimo. Consecuencias clnicas. Si un odontlogo utiliza un enfoque basado en la esttica para diagnosticar los problemas dentales en el sector anterior, entonces el resultado del plan de tratamiento esttico se ver mejorado sin sacrificar los aspectos estructurales, funcionales y biolgicos de la denticin del paciente. Palabras clave. Odontologa interdisciplinaria; esttica del sector anterior; largo de la corona; desgaste del diente anterior; niveles gingivales; alargamiento de la corona; intrusin ortodncica, relacin ancho-largo; nivel del labio en reposo; set up diagnstico. En los ltimos 25 aos, el enfoque de la odontologa ha cambiado gradualmente. Hace aos, los odontlogos se dedicaban a hacer arreglos. El tratamiento odontolgico de rutina implicaba tratar caries y subsanar los defectos del esmalte y la dentina con amalgama. Cuando las prdi* *a

das de material dentario eran ms grandes, quiz hayan sido necesarias restauraciones ms durables, pero el enfoque era el mismo, reparar los efectos de la caries dental. Sin embargo, con el advenimiento de los fluoruros y selladores, como tambin gracias a un mejor entendimiento del rol de las bacterias en el origen tanto de la caries como de la enfermedad periodontal, las necesidades del paciente odontolgico cambiaron gradualmente. Muchos adultos jvenes que son producto de la generacin de los selladores tienen pequeas o ninguna caries y pocas restauraciones. Al mismo tiempo, nuestra imagen del valor de los dientes en la sociedad occidental tambin ha cambiado. Efectivamente, el pblico an percibe los dientes como una parte importante de la masticacin, pero en la actualidad el enfoque de muchos adultos se ha desviado hacia la esttica (Qu se puede hacer para que mis dientes luzcan mejor?). Por consiguiente, las disciplinas tales como la ortodoncia, la periodoncia, la odontologa restauradora y la ciruga maxilofacial, otrora independientes, deben con frecuencia unir esfuerzos para satisfacer el deseo del pblico de lucir mejor. Esta tendencia hacia una mayor preocupacin por la esttica ha sido un desafo para la odontologa, haciendo que contemple a la esttica dental de un modo ms organizado y sistemtico, de modo tal que la salud del paciente y la de sus dientes siga siendo el objetivo subyacente ms importante. Pero hay algunas dentaduras que simplemente no pueden restaurarse para lograr una apariencia ms esttica sin la asistencia de varias disciplinas odontolgicas diferentes. En la actualidad, todos los odontlogos deben comprender profundamente los roles de estas diversas disciplinas en el logro de un tratamiento esttico, recurriendo a un plan interdisciplinario lo ms conservador y biolgicamente consistente posible. Hemos trabajado en este ambiente durante los ltimos 20 aos. Como protesistas, ortodoncistas y periodoncistas, pertenecemos desde 1984 a un grupo de estudio interdisciplinario integrado por nueve especialistas y un odontlogo general. Desde entonces nos hemos reunido todos los meses para formarnos mutuamente en los avances de cada

Tomado del: J.A.D.A. 2006, 137(2): 160-9 El Dr. Spear es Director del Seattle Institute for Advanced Dental Education, de Seattle. El Dr. Kokich es Profesor del Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontologa, Universidad de Washington, Seattle, Wash. 98195, e-mail vgkokich@u.washington.edu. Enviar los pedidos de reimpresin al Dr. Kokich. El Dr. Mathews es Profesor Adjunto del Departamento de Periodoncia de la Universidad de Washington, Seattle. Traducido por Graciela Alsina Dacunto. Recibido para su punlicacin.

RAAO Vol. XLVII / Nm. 3 Septiembre - Diciembre de 2006

una de nuestras respectivas reas y para planificar el tratamiento interdisciplinario de algunas de las ms desafiantes y complejas situaciones odontolgicas. Una de estas reas interdisciplinarias es la esttica. El propsito de este artculo es proporcionar al lector un mtodo sistemtico para evaluar la esttica dentofacial de un modo interdisciplinario y lgico. SECUENCIA DEL PROCESO DE PLANEAMIENTO Histricamente, el proceso de planeamiento de un tratamiento odontolgico comenzaba, por lo general, con una evaluacin biolgica o de los aspectos biolgicos del problema odontolgico de un paciente. Esto poda incluir la susceptibilidad a las caries, la salud periodontal, las necesidades endodnticas y la salud bucal general del paciente. Una vez restablecida la salud biolgica - remocin de las caries, modificacin del hueso y/o encas, terapia endodntica o extraccin - entonces la restauracin de los defectos resultantes se basara en consideraciones estructurales. Si hubiera que restaurar o reposicionar dientes, la funcin de los dientes y de los cndilos sera

de importancia primordial para determinar la forma oclusal y las relaciones oclusales, respectivamente. Finalmente, se pensaba en la esttica para lograr una apariencia agradable de los dientes. Sin embargo, si la secuencia del plan de tratamiento evoluciona desde la biologa hacia la esttica pasando por la estructura y la funcin, el resultado esttico puede verse eventualmente comprometido. Por consiguiente, nosotros procedemos en la direccin opuesta: comenzamos el proceso de planificacin del tratamiento con la esttica y proseguimos con la funcin, la estructura y finalmente la biologa. No dejamos afuera ninguno de los parmetros importantes; simplemente realizamos el anlisis del plan de tratamiento desde una perspectiva diferente. Elegimos esta secuencia porque las decisiones que se toman en cada categora, especialmente la esttica, afectarn directamente las decisiones que se tomen en las categoras que se evalen subsiguientemente. COMENZAR CON LA ESTTICA EN MENTE Cuando comenzamos con la esttica, debemos comenzar

Figura 1. Este hombre estaba preocupado por la apariencia de sus dientes anteriores superiores (A). En posicin de reposo, mostraba aproximadamente 4 milmetros de borde incisal superior (B). En posicin de protrusin, tena un largo incisal suficiente como para presentar una correcta desoclusin de sus dientes posteriores (C). Debido a un hbito de bruxismo, sus incisivos inferiores estaban gastados y ubicados apicales al plano oclusal posterior (D). Los mrgenes gingivales estaban ubicados correctamente y las preparaciones tenan los biseles adecuados (E). Por consiguiente, se acortaron los incisivos superiores para facilitar la restauracin de los incisivos inferiores (F) y de los incisivos superiores (G). Dado que se planific el tratamiento usando principios estticos, fue posible mejorar las proporciones estticas de los dientes (H: antes; I: despus).

Manejo interdisciplinario...

Figura 2. Este hombre tena un desgaste significativo de sus dientes anteriores superiores (A). Sus bordes incisales estaban ubicados apicales a su labio superior (B) en posicin de reposo. Los dientes posteriores superiores estaban restaurados y no estaban desgastados (C). Para determinar la extensin del tratamiento, se estim la posicin deseada del borde incisal de los incisivos superiores sobre la base del plano oclusal posterior existente (D). Se estimaron los mrgenes gingivales mediante las proporciones ideales ancho-largo de los dientes anteriores (D). Luego con un encerado de diagnstico sobre modelos montados se determin si la correccin poda realizarse sin ortodoncia ni ciruga maxilar. (E, F) Los mrgenes gingivales fueron reubicados con ciruga sea (G, H). En el perodo postoperatorio, haba biseles de largo apropiado con una profundidad del surco adecuada (I) para crear restauraciones suficientes con una forma esttica apropiada (J). La restauracin final estableci una mejora en la oclusin correcta (K) con una mejor esttica en el sector anterior (L). Fotografa del paciente publicada con su consentimiento.

con la evaluacin de la posicin de los incisivos centrales superiores relativa al labio superior (Figura 1). Esta evaluacin se realiza con el labio del paciente en posicin de reposo. Utilizando una regla milimetrada o una sonda periodontal, determinamos la posicin del borde incisal del incisivo central superior en funcin del labio superior. La posicin del incisivo central superior puede ser aceptable o no. La longitud de los incisivos expuestos en posicin de reposo depende de la edad del paciente. Estudios previos han demostrado que con el avance de la edad, la cantidad de borde incisal que se muestra disminuye progresivamente.(2,3) Por ejemplo, en un paciente de 30 aos, se considera apropiada una exposicin de 3 milmetros en posicin de reposo. Sin embargo, en un paciente de 60 aos, el

borde incisal que se muestra podra ser de 1 mm o menos. El cambio, con el paso del tiempo, de la posicin del labio con respecto al borde incisal, probablemente se relaciona con la elasticidad y el tono del labio superior, que tienden a disminuir a medida que la edad avanza. Si el borde incisal que se muestra es inadecuado (Figuras 2 y 3, pginas 163 y 164, respectivamente), entonces un objetivo fundamental del tratamiento interdisciplinario puede ser el aumento de la longitud de la corona de los incisivos superiores. Este objetivo puede lograrse con odontologa restauradora,(4) extrusin ortodncica(5) o ciruga ortogntica.(6-8) La eleccin del procedimiento correcto depender de las proporciones faciales del paciente, el largo de la corona existente y la oclusin. Si

RAAO Vol. XLVII / Nm. 3 Septiembre - Diciembre de 2006

Figura 3. Este hombre haba tenido un traumatismo en sus dientes anteriores superiores a edad temprana (A). Estos dientes haban perdido su color (B), y el borde incisal estaba ubicado a slo un milmetro del labio en posicin de reposo (C). Los incisivos superiores e inferiores tenan una relacin oclusal borde a borde (D), que ofreca una perspectiva de desgaste de los incisivos superiores (E). Era necesario un tratamiento de ortodoncia para retraer los incisivos inferiores (F) y para facilitar la preparacin (G) y la confeccin de restauraciones protticas provisorias de los incisivos superiores (H, I). Las restauraciones finales se realizaron despus de retirar los aparatos de ortodoncia (J). Las fotografas pretratamiento (K) y postratamiento (L) muestran la mejora en la apariencia de la sonrisa del pacientes. Fotografa del paciente publicada con su consentimiento.

el borde incisal que se muestra es excesivo (Figura 1), entonces un objetivo del tratamiento podra ser mover los incisivos superiores apicalmente ya sea mediante desgaste, (9) restauracin,(10) ortodoncia(11, 12) o ciruga ortogntica. (13) La decisin entre estas disciplinas depender una vez ms de la oclusin anterior, de las proporciones faciales del paciente, o de ambas. El segundo aspecto del posicionamiento esttico de los dientes que debe ser evaluado es la lnea media dental superior. Los estudios han demostrado que las desviaciones de la lnea media hacia la derecha o la izquierda de hasta 3 o 4 mm no son percibidas por el comn de la gente, si el eje longitudinal de los dientes es paralelo al eje longitudinal de la cara.(14, 15) De modo que, quiz, la

relacin ms importante para evaluar es la inclinacin mediolateral de los incisivos centrales superiores. Los investigadores han encontrado que si los incisivos tienen una inclinacin de 2 mm hacia la derecha o la izquierda, el comn de la gente ve a esta discrepancia como antiesttica.(15, 16) Una lnea media inclinada puede corregirse con ortodoncia (17) u odontologa restauradora.(18) Por lo general la decisin depender de si los incisivos superiores requieren algn tipo de restauracin. Inclinacin del incisivo superior. Una vez que hemos establecido correctamente la posicin del borde incisal y la relacin de lnea media de los incisivos superiores, el siguiente paso es evaluar la inclinacin labiolingual de los dientes anteriores superiores. Son aceptables, estn vol-

10

Manejo interdisciplinario...

cados o retroinclinados? Cuando los ortodoncistas evalan la inclinacin labiolingual, se basan en anlisis cefalomtricos para determinar la inclinacin de los dientes.(19) Sin embargo, el odontlogo general no utiliza estas radiografas. Otro mtodo para evaluar la inclinacin de los dientes anteriores superiores es evaluar la superficie labial de los incisivos centrales superiores relativa al plano oclusal posterior superior del paciente. Por lo general, la superficie labial de los incisivos centrales superiores debe ser perpendicular al plano oclusal. Esta relacin permite una reflexin mxima de la luz incidente desde la superficie labial de los incisivos centrales superiores, lo cual resalta su apariencia esttica.(20) Si los dientes estn volca-

dos o retroinclinados, la correccin requerida puede ser ortodncica o bien una importante odontologa restauradora y posiblemente endodntica, para establecer una inclinacin labiolingual ms ideal.(18) El paso siguiente es evaluar la posicin del plano oclusal posterior superior respecto de la ubicacin ideal del borde incisal superior. El borde incisal superior puede encontrarse al mismo nivel del plano oclusal posterior (Figuras 4 y 5, pginas 165 y 166, respectivamente), coronal al plano oclusal posterior (Figura 1) o apical al plano oclusal posterior (Figuras 2 y 3). La correccin de la posicin del plano oclusal posterior requerir ciruga ortogntica,(21, 22) odontologa restauradora o ambas.(18) La cantidad de

Figura 4. Esta mujer tena incisivos superiores cortos (A) y una erosin palatina significativa de estos dientes (B) debido a la bulimia. La cantidad de borde incisal visible en posicin de descanso era aproximadamente de 2 a 3 milmetros (C). Cuando el borde incisal superior se ubic correctamente en relacin con el plano oclusal posterior y su labio superior, se aument el largo de los dientes con ciruga sea. Una gua quirrgica con una proporcin correcta de los dientes (D) permiti al periodoncista establecer los niveles deseados del hueso (E) y los niveles gingivales (F, G) deseados. Al aumentar el largo de la corona, se dispona de un bisel adecuado (H) para crear restauraciones anteriores estticamente proporcionadas (I). A pesar del alargamiento significativo de la corona, despus de la restauracin el tejido estaba satisfactoriamente sano y los mrgenes gingivales estaban ubicados correctamente (J, K), lo que mejor la sonrisa del paciente.

RAAO Vol. XLVII / Nm. 3 Septiembre - Diciembre de 2006

11

abrasin de los dientes, las proporciones faciales verticales del paciente y la posicin del hueso alveolar ayudarn a determinar la solucin correcta de las discrepancias del plano oclusal posterior. Una vez determinada la posicin de los bordes incisales centrales superiores, pueden establecerse las alturas de los bordes inicisales de los incisivos laterales superiores y de los caninos, al igual que los de las cspides bucales de los premolares y molares superiores (Figura 2). Los niveles de estos dientes estn determinados por lo general por su relacin esttica con el labio inferior cuando el paciente sonre. (23, 24) Si el paciente tiene un labio inferior asimtrico, entonces puede ser ms prudente utilizar la lnea interpupilar como gua para establecer el plano oclusal posterior.(25) Determinacin de los niveles gingivales. El paso siguiente en el proceso de determinar la relacin esttica de los dientes anteriores superiores es establecer los niveles gingivales. Los niveles gingivales deben evaluarse en relacin con la posicin del borde incisal proyectado. La clave para determinar los niveles gingivales correctos es determinar el tamao deseado de los dientes en relacin con la posicin del borde incisal proyectado (Figuras 2, 4 y 5). Es importante recordar que el borde incisal no est posicionado para crear el tamao correcto de los dientes en relacin con los niveles del margen gingival. El utilizar las encas como referencia para posicionar los bordes incisales es riesgoso, porque las encas pueden moverse con la erupcin o la retraccin. Por consiguiente, los niveles gingivales ideales se determinan estableciendo la correcta relacin ancho-largo de los dientes anteriores superiores, (26-28) determinando la cantidad deseada de enca expuesta(15) y estableciendo la simetra entre los lados derecho e izquierdo del arco dentario superior.(18) Si los niveles gingivales existentes crean un diente que es demasiado corto en relacin con la posicin del borde incisal proyectado, entonces los mrgenes gingivales deben moverse apicalmente. Este ajuste puede llevarse a cabo por medio de una ciruga gingival u sea.(29, 30) intrusin ortodncica,(11) o intrusin ortodncica y restauracin.(31-33) Los factores clave que determinan el mtodo de correccin ms apropiado incluyen la profundidad del surco periodontal, la ubicacin de la unin amelocementaria en relacin con el nivel del hueso alveolar, la cantidad de estructura dentaria existente, la relacin raz-corona y la forma de la raz.(34) En algunas situaciones, es ms apropiado alargar las coronas de los incisivos superiores con ciruga (Figuras 2 y 4) para establecer los niveles gingivales correctos.(10) En otras situaciones, la intrusin ortodncica (Figura 5) y la restauracin del borde incisal

es ms apropiada.(34) El paso siguiente en el proceso de establecer la posicin esttica correcta de los dientes anteriores superiores, es evaluar los niveles de las papilas en relacin con el largo total de la corona de los incisivos centrales superiores. La investigacin ha demostrado que la relacin promedio es de aproximadamente 50 por ciento de contacto y 50 por ciento de papilas.(35) Si el contacto es significativamente ms corto que las papilas (Figuras 2 y 4), ello indica por lo general una abrasin de los incisivos de moderada a significativa, la cual tiende a acortar las coronas y, por consiguiente, acorta el contacto entre los incisivos centrales.(30) Si el contacto es significativamente ms largo que las papilas, esto podra sugerir que el contorno gingival o festoneado por encima de los incisivos centrales es plano, lo cual podra deberse a la erupcin pasiva alterada o a la erupcin activa alterada de los dientes.(36) Tanto la ciruga gingival u sea como la extrusin(34) pueden ser necesarias para corregir el nivel de la papila entre los dientes anteriores superiores. Alineacin, contorno y tonalidad. El odontlogo ya ha establecido la posicin del borde incisal, la lnea media, la inclinacin axial, los mrgenes gingivales y los niveles de las papilas de los dientes anteriores superiores. El paso siguiente es determinar si la alineacin de los dientes anteriores superiores puede realizarse con restauraciones, o bien, en caso contrario, si el paciente requerir ortodoncia para facilitar la restauracin. Si est en duda, el odontlogo debe realizar un encerado de diagnstico (Figura 2) para confirmar si la alineacin es posible con restauraciones.(18,34,37) Adems, debe tener en cuenta el contorno y la tonalidad de los dientes anteriores superiores. Tiene el paciente algn requerimiento especfico en cuanto a forma o tonalidad de los dientes? Recuerde, cuantas ms alteraciones se realicen en estos parmetros, ms dientes habr que tratar y el plan de tratamiento ser ms complicado. Una buena gua para planificar un tratamiento esttico es determinar el punto final ideal del tratamiento, luego compararlo con la condicin actual del paciente. El tratamiento est indicado cuando no hay coincidencia entre el punto final deseado y la condicin actual. El mtodo de tratamiento apropiado puede entonces elegirse sobre la base de la magnitud de la diferencia. Desarrollo del plan esttico para los dientes inferiores. Una vez que se ha establecido la relacin esttica de los incisivos superiores, los incisivos inferiores deben relacionarse apropiadamente con los dientes superiores. En primer lugar, evaluar el nivel de los bordes incisales superiores en relacin con la cara. Su exposicin es aceptable o excesiva, o no estn visibles en absoluto? Si su exposi-

12

Manejo interdisciplinario...

cin es excesiva, los mtodos posibles para corregir el problema son el desgaste, la restauracin o la intrusin ortodncica.(34) Si no estn visibles, puede ser necesaria la restauracin o la extrusin ortodncica.(38,39) Luego, determinar la relacin de los incisivos inferiores con respecto al plano oclusal posterior Estn los incisivos al mismo nivel que el plano oclusal posterior? Si no es as, entonces estn coronales o apicales al plano oclusal posterior. Corregir cualquiera de estas relaciones podra requerir restauracin (Figura 1), desgaste u ortodoncia.(4) Finalmente, debe evaluarse la inclinacin labiolingual de los incisivos inferiores. Esta relacin se determina parcialmente mediante la posicin proyectada de los incisivos superiores. Si hay volcamiento (Figura 3) o retroinclinacin, la ortodoncia podra ser de utilidad para ajustar la posicin labiolingual de los incisivos inferiores.(34) La posicin final del borde incisal inferior se determina generalmente durante las fases funcional y estructural del plan de tratamiento (Figuras 2-5). Es posible que sea necesario un cambio en los niveles gingivales de la denticin inferior cuando se consideren las diferentes opciones para nivelar el plano oclusal inferior. Si se elige a la ortodoncia para intruir o extruir los dientes, los mrgenes gingivales se movern con los dientes.(40) Sin embargo, si para nivelar el plano oclusal inferior son necesarios el desgaste incisal, la restauracin o ambos, entonces quiz sea necesario reubicar los niveles gingivales mediante ciruga del reborde seo.(10) A esta altura, en base a la determinacin esttica de las posiciones proyectadas de los dientes superiores e inferiores, el odontlogo debe poder determinar cules dientes necesitarn ser restaurados(41) - es decir los dientes anteriores superiores, posteriores superiores, anteriores inferiores y/o posteriores inferiores. Entonces, una vez establecidos los planos oclusales superiores e inferiores mediante parmetros estticos, el odontlogo debe determinar cmo crear una relacin aceptable entre los arcos. PASOS PARA INTEGRAR FUNCIN Y ESTTICA. El primer paso para integrar el plan esttico y la oclusin funcional es evaluar las articulaciones y los msculos temporomandibulares.(42) El paciente tiene sntomas en las articulaciones o en los msculos? El paso clave en el proceso de diagnosticar la causa de tales sntomas es realizar registros de relacin cntrica y montar los modelos. Nuestra definicin de relacin cntrica es la posicin de los cndilos cuando los msculos pterigoideos externos laterales estn relajados y los msculos elevadores contactan con el disco articular correctamente alineado.(42)

La pregunta que el odontlogo debe hacerse es si los cambios estticos deseados pueden realizarse sin alterar la oclusin. De no ser as, puede requerirse ortodoncia, ciruga ortogntica o ambas para corregir la posicin de los dientes y facilitar su reubicacin teniendo en cuenta los factores estticos. Para determinar el impacto del plan esttico en la funcin u oclusin, los cambios de posicin en los dientes superiores en funcin de la esttica deben trasladarse al modelo dental superior(42). Esto se lleva a cabo con una combinacin de encerado diagnstico y ajuste de los modelos de yeso (Figura 2). Cuando el plan de tratamiento esttico propuesto se traslada a los modelos montados, el odontlogo podr determinar si slo con restauraciones lograr la oclusin deseada, o si ser necesaria la alteracin del esquema oclusal mediante ortodoncia, ciruga ortogntica o ambas. Esto ocurre especficamente cuando el odontlogo planifica nivelar los planos oclusales. Una pregunta clave que debe formularse es si la nivelacin de los planos oclusales crea una relacin dental anterior aceptable. Si la respuesta es positiva y la nivelacin involucrara slo los incisivos inferiores, entonces puede mantenerse la dimensin vertical existente del paciente. Sin embargo, si la respuesta es negativa o si la nivelacin involucrara a los dientes posteriores inferiores, puede ser necesario alterar la dimensin vertical existente. El odontlogo debe determinar si la alteracin de la dimensin vertical traer como resultado una forma de los dientes y una relacin anterior aceptables. Cuando se formulan estas preguntas, no hay nada que reemplace los modelos dentales montados ni un encerado de diagnstico. DETERMINAR
SI EXISTE UNA ESTRUCTURA ADECUADA

PARA LA RESTAURACIN DE LOS DIENTES

Una vez establecido el plan de tratamiento esttico, verificada la posicin de los dientes proyectados en la cera de diagnstico y evaluada la relacin funcional de los modelos dentales montados, el odontlogo debe determinar si existe una estructura de los dientes adecuada que permita la restauracin de los dientes. En caso de no ser as, cmo lograr el odontlogo alcanzar una estructura adecuada? qu tipos de restauracin se colocarn? cmo se las retendr? cmo se reemplazar cualquier diente que falte?. Segn sea la evaluacin de la estructura dental remanente que realice el odontlogo,(41) las elecciones para restaurar los dientes anteriores podran incluir restauraciones con composite, revestimientos de porcelana, puentes tipo marylan, coronas de cermica cementadas o coronas de cermica-metal. Las restauraciones posterio-

RAAO Vol. XLVII / Nm. 3 Septiembre - Diciembre de 2006

13

res podran incluir restauraciones directas, incrustaciones tipo onlay o inlay o coronas. Si faltan dientes, sern reemplazados por implantes, prtesis parciales fijas o prtesis parciales removibles. Los criterios de evaluacin para determinar cules son las restauraciones apropiadas incluyen: - el largo de la corona clnica; - el largo de la corona despus de cualquier cambio gingival realizado por razones estticas; - la dimensin del bisel (40); - si hay o no espacio suficiente para la reconstruccin; - de qu modo afectar la esttica cualquier alargamiento de la corona que fuere necesario con propsitos estructurales (Figuras 2-5). Los mtodos para aumentar la retencin de las restauraciones son la reconstruccin, el alargamiento de la corona clnica mediante ciruga(10) la erupcin ortodncica forzada (33,40) y la adhesin de la restauracin. Se debe evaluar cuidadosamente cada situacin clnica para determinar la solucin estructural apropiada. Biologa: lo ltimo pero no por ello lo menos importante Se ha establecido el plan esttico. La cera de diagnstico confirma que los dientes funcionarn correctamente. El plan de restauracin ha tenido en cuenta la estructura de los dientes existentes. Ahora es momento de agregar los aspectos biolgicos al plan de tratamiento. Los aspectos biolgios incluyen todas las necesidades de

cuidados endodnticos, periodontales o ciruga ortogntica. El objetivo fundamental del plan de tratamiento biolgico es establecer un medio bucal sano con los tejidos en la ubicacin deseada. Para lograr este objetivo, es posible que el odontlogo se vea en la necesidad de llevar a cabo procedimientos endodnticos en los dientes que son rescatables estructural y periodontalmente. En estos casos, primero debe completarse la terapia endodntica, antes de comenzar la fase restauradora de la odontologa. Debe establecerse la terapia periodontal definitiva para crear un periodonto saludable basado en las necesidades estticas, funcionales y estructurales de las restauraciones. Luego debe completarse la prctica perio-dontal correspondiente, en conjuncin con el plan de restauracin. Finalmente, si existieran anormalidades esqueletales que requierieran correccin con ciruga ortogntica, esto debe realizarse antes de la fase del tratamiento de restauracin definitivo. SECUENCIA DE LA TERAPIA La planificacin ya se complet. Comenz con la esttica, se la correlacion con la funcin, tuvo en cuenta la estructura de los dientes remanentes, y se la facilit mediante el reconocimiento de las necesidades biolgicas del paciente. Los nicos dos temas pendientes son: - cmo establecer una secuencia en este plan de tratamiento basado en la esttica; - si el paciente puede hacerse cargo econmicamente del tratamiento.

Figura 5. Esta mujer tena una inclinacin de los mrgenes gingivales de los dientes anteriores superiores (A) debido a un bruxismo protrusivo derecho que haba abrasionado y acortado los incisivos central y lateral y el canino derechos superiores (B). Los bordes incisales de los dientes anteriores superiores estaban ubicados correctamente en relacin con el labio superior y el plano oclusal posterior (B). Los dientes anteriores derechos superiores fueron intruidos con ortodoncia (C) para nivelar los mrgenes gingivales en relacin con los dientes contralaterales. Estos dientes fueron restaurados provisoriamente con composite (D) Para estabilizarlos y completar el tratamiento de ortodoncia (E). La intrusin de los dientes anteriores derechos facilit la restauracin esttica y funcional de la oclusin (F).

14

Manejo interdisciplinario...

La secuencia de cualquier plan de tratamiento siempre debe comenzar con el manejo o el alivio de los problemas agudos. Luego el plan de tratamiento restante puede seguir del modo que parezca ms lgico y que facilite la fase de tratamiento siguiente o sucesiva, siempre y cuando se pueda identificar claramente, comunicar y lograrse el resultado de cada una de las fases. Cuando establecemos la secuencia de tratamiento para un paciente interdisciplinario, antes de iniciar el tratamiento hacemos una lista de los pasos del plan de tratamiento en base a nuestra opinin conjunta.(34,37) Cada miembro del equipo recibe una copia escrita de la secuencia del tratamiento. Esto asegura que cada miembro del equipo ser capaz de seguir los pasos de la rehabilitacin esttica, funcional, estructural y biolgica de nuestro paciente odontolgico comn. Tipo de paciente. El aspecto econmico del plan de tratamiento esttico interdisciplinario es obviamente de importancia primordial. En un artculo anterior,(43) los pacientes de la prctica odontolgica moderna han sido divididos en cuatro tipos (I, II, III y IV). Los pacientes tipo I y II, por lo general, no requieren una restauracin esttica significativa. Sin embargo, aquellos pacientes de tipo III y IV requerirn seguramente el tipo de evaluacin esttica que hemos esbozado en este artculo. El paciente tipo III es un adulto sano sin problemas oclusales ni periodontales pero con un deseo de cambio esttico (Figura 1). Se lo podra describir como el paciente esttico, sano dentalmente pero que desea cambiar su apariencia. Lo que distingue un paciente con demanda esttica solamente es el requerimiento de tiempo por parte del odontlogo. La situacin de mayor desafo es el paciente tipo IV (Figuras 2-5), a quien ya hemos descripto en este artculo. Es un adulto cuya dentadura est deteriorada y que puede tener enfermedad oclusal, enfermedad periodontal, necesidad de mltiples restauraciones y le pueden faltar dientes. El paciente tipo IV es el paciente de reconstruccin compleja en cualquier prctica odontolgica. Este paciente se caracteriza por tener que acudir al dentista en mltiples ocasiones durante meses e incluso aos, segn sean sus necesidades ortodncicas, periodontales, endodnticas, quirrgicas o de restauracin. Debido a la creciente cantidad de entrevistas y costos de laboratorio, el odontlogo se ve en la necesidad de ajustar los aranceles de modo que reflejen el tiempo de dedicacin. Con respecto a las ideas para establecer los aranceles apropiados en este tipo de pacientes, se remite al lector a un artculo anterior.(43)

Resumen La esttica se ha convertido en un concepto respetable en la odontologa. En el pasado, se desestimaba la importancia de la esttica a favor de conceptos tales como funcin, estructura y biologa. Pero en realidad, si un plan de tratamiento no comienza con una visin clara de su impacto esttico sobre el paciente, entonces el resultado podra ser desastroso. En el mundo odontolgico interdisciplinario de hoy, el plan de tratamiento debe comenzar con objetivos estticos bien definidos. Al comenzar con la esttica y luego tener en cuenta el impacto del tratamiento planificado en la funcin, la estructura y la biologa, el odontlogo podr utilizar las diversas disciplinas de la odontologa para proporcionar la atencin odontolgica de mayor nivel para cada paciente. Denominamos este proceso odontologa esttica interdisciplinaria, y sta realmente funciona.
REFERENCIAS 1. Spear FM. My growing involvement in dental study groups. J Am Coll Dent 2002 ; 69(4): 22-4. 2. Vig RG Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent 1978 ; 39: 502-4. 3. Ackerman MB, Bresinger C, Landis JR. An evaluation of dynamic lip-tooth characteristics during speech and smile in adolescents. Angle Orthod 2004 ; 74(1): 43-50. 4. Spear F, Kokich VG, Mathews D. An interdisciplinary case report. Esthet Interdisc Dent 2005 ; 1(2): 12-8. 5. Lopez-Gavito G, Wallen TR, Little RM, Joondeph DR. Anterior open-bite malocclusion: a longitudinal 10-year postretention evaluation of orthodontically treated patients. Am J Orthod 1985 ; 87(3): 175-86. 6. de Mol van Otterloo JJ, Tuinzing DB, Kostense P. Inferior positioning of the maxilla by a Le Fort osteotomy: a review of 25 patients with vertical maxillary deficiency. J Craniomaxillofac Surg 1996 ; 24(2): 69-77. 7. Major PW ,Phillippson GE, Glover KE, Grace MG. Stability of maxilla downgrafting after rigid or wire fixation. J Oral Maxillofac Surg 1996 ; 54: 1287-91. 8. Costa F, Robiony M, Zerman N, Zorzan E, Politi M. Bone biological plate for stabilization of maxillary inferior repositioning. Minerva Stomatol 2005 ; 54: 227-36. 9. Kokich VG. Maxillary lateral incisor implants: planning with the aid of orthodontics. J Oral Maxillofac Surg 2004 ; 62(9, supp2): 48-56. 10. kkkkkkkkkkk periodontal surgery. Contemp Esthet Restor Pract 1999 April: 12-20. 11. Kokich V. Estehetics and anterior tooth position: an orthodontic perspective, part II: vertical position. J Esthet Dent 1993 ; 5(4): 174-8.

RAAO Vol. XLVII / Nm. 3 Septiembre - Diciembre de 2006

15

12. Nanda R. Correction of deep overbite in adults. Dent Clin North Am 1997 ; 41(1): 67-87. 13. Kokich G, Spear FM, Kokich VO. Maximizing anterior esthetics: an interdisciplinary approach. In: McNamara JA Jr, ed. Frontiers in dental and facial esthetics. Ann Arbor, Mich.: Needham Press; 2001: 1-18. 14. Beyer JW, Lindauer SJ. Evaluation of dental midline position. Semin Orthod 1998 ; 4(3): 146-52. 15. Kokich VO, Kiayak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentist and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent 1999 ; 11: 311-24. 16. Thomas JL, Hayes C, Zawaideh S. The effect of axial midline angulation on dental esthetics. Angle Orthod 2003 ; 73: 35964. 17. Kokich VG. Esthetics and anterior tooth position: an orthodontic perspective, part III: mediolateral relationships. J Esthet Dent 1993 ; 5: 200-7. 18. Spear FM. The esthetic correction 19. Littlefield K. A review of the literature of selected cephalometric analyses. St. Louis: University Press; 1992. 20. Rufenacht C. Fundamentals of esthetics. Carol Stream, Ill.: Quintessence; 1990.

21. Denison TF, Kokich VG, Shapiro PA. Stability of maxillary surgery in openbite versus nonopenbite malocclusions. Angle Orthod 1989 ; 59(1): 112-7. 22. Proffit WR, Bailey LJ, Phillips C, Turvey TA. Long-term stability of surgical open-bite correction by Le Fort I osteotomy. Angle Orthod 2000 ; 70(2): 112-7. 23. Naylor CK. Esthetic treatment planning: the grid analysis system. J Esthet Restor Dent 2002 ; 14(2): 76-84. 24. Van der Geld PA, van Waas MA. The smile line: a literature search [in Ducht]. Nel Tijdschr Tandheelkd 2003 ; 110: 350-4. 25. Chiche G, Kokich V, Caudill R. Diagnosis and treatment planning of esthetic problems. In: Pinault A, Chiche G, eds. Esthetics in fixed prosthodontics. Chicago: Quintessence; 1994. 26. Gillen RJ, Schwartz RS, Hilton TJ, Evans DB. An analysis of selected normative tooth proportions. Int J Prosthodont 1994 ; 7: 410-7. 27. Sterrett JD, Oliver T, Robinson F, Fortson W, Knaak B, Russell CM. Width/length rations of normal clinical crowns of the maxillary anterior dentition in man. J Clin Periodontol 1999 ; 26(3): 153-7. 28. Wolfart S, Thorman H, Freitag S, Kern M. Assessment of dental appearance following changes in incisor proportions. Eur J Oral Sci 2005 ; 11383): 159-65. 29. Kokich VG. Esthetics: the ortho-perio-restorative connection. Semin Orthod 1996 ; 2(1): 21-30. 30. Kokich VG, Kokich VO. Orthodontic therapy for the peri-