ARTÍCULO ORIGINAL

Rafael J. Muñoz
El papel del ortodoncista en el diseño estético
de la sonrisa
The role of the orthodontist in esthetic smile design
R. J. MUÑOZ MORENTE* y M. FERRER MOLINA**

Granada. Málaga. Valencia.

RESUMEN: El uso cada vez más frecuente de proce-
dimientos cosméticos de restauración por parte de los
clínicos, así como el aumento en la demanda de una
mayor estética dentofacial por parte de nuestros pa-
cientes, ha dado lugar a un gran interés por la determi-
nación de las pautas y los estándares estéticos.
Por otro lado, con la aparición de nuevas tecnolo-
gías de imagen para la valoración estética de sus sonri-
sas, se está produciendo un cambio en el método que
seguimos para diagnosticar y realizar el plan de trata-
miento de nuestros pacientes.
Los fundamentos implicados en una sonrisa bonita
han sido incorporados a nuestra profesión por autores
como Morley, como la disciplina del diseño de la sonri-
sa. La teoría del diseño de la sonrisa se puede dividir
en, al menos, cuatro partes: estética facial, estética gin-
gival, microestética y macroestética. En este artículo
revisaremos los elementos del diseño de la sonrisa de
más interés para el clínico.
PALABRAS CLAVE: Ortodoncista. Diseño de la sonrisa.
Estética dental.
ABSTRACT: Today’s most accepted dental treatment
protocols are increasingly calling for cosmetic and den-
tofacial dentistry. A change in the way many diagnose
patients and plan treatment is ocurring as a result of
new digital video imaging technology for smile design
evaluation.
Esthetic factors involved in a beautiful smile have
been described by Morley as a new discipline; the smile
design. The theory behind smile design can be divided
in at least four main areas; facial esthetics, gingival est-
hetics, microesthetic and macroesthetic elements. In
this article we will review the main smile design ele-
ments relevant to the practicing clinical orthodontist.
KEY WORDS: Orthodontist. Smile design. Dental esthe-
tics.

INTRODUCCIÓN de la sonrisa2. La teoría del diseño de la sonrisa se

El uso cada vez más frecuente de procedimientos
cosméticos de restauración por parte de los clínicos
así como el aumento en la demanda de una mayor
estética dentofacial por parte de nuestros pacientes1,
ha dado lugar a un gran interés por la determinación
de las pautas y los estándares estéticos.
Los fundamentos implicados en una sonrisa bo-
nita han sido incorporados a nuestra profesión por
autores como Morley, como la disciplina del diseño
puede dividir en, al menos, cuatro partes: estética fa-
cial, estética gingival, microestética y macroestética.
1. Las consideraciones de estética facial en vi-
sión frontal y lateral son diferentes para cada pacien-
te y constituyen criterios de evaluación importantes.
El análisis fotográfico permite determinar cómo los
labios y los tejidos blandos enmarcan la sonrisa en
las diferentes posiciones adoptadas en reposo, al ha-
blar, sonreír o reír ampliamente.

*Profesor asociado. Unidad Docente de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial. Facultad de Odontología. Universidad de Granada. España.
Práctica exclusiva en Ortodoncia. Málaga. España.
**Profesora Colaboradora del Posgrado de Ortodoncia. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia. Valencia. Práctica ex-
clusiva en Ortodoncia. Valencia. España.

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2. Las características estéticas relacionadas con
el estado de salud y el aspecto de las encías constitu-
yen un componente esencial del diseño eficaz de la
sonrisa. Los márgenes gingivales irregulares o con
inflamación impiden que el paciente presente una
sonrisa agradable. Las papilas romas y las crestas
gingivales asimétricas también influyen en el resulta-
do estético global .
3. La microestética determina que los elementos
que constituyen los dientes parezcan realmente los
propios dientes.
4. La macroestética considera los fundamentos
que se aplican al considerar el agrupamiento de los
dientes individuales. La relación que existe entre es-
tos dientes y los tejidos blandos adyacentes, así
como las características faciales, crean una estructura
dinámica y tridimensional.
ESTÉTICA FACIAL
Los aspectos históricos de la estética facial y su
papel en las enseñanzas y prácticas ortodóncicas en-
cuentran sus orígenes en el arte clásico3. A finales del
siglo XIX, Angle vio en el busto del Apolo de Belve-
dere la personalización de la belleza facial y la clave
de orientación de su tratamiento4. Angle creía que
toda boca podía acomodar bien los 32 dientes y, por
tanto, sostenía que un tratamiento de ortodoncia co-
rrecto implicaba una expansión de la arcada dentaria.
El miedo al perfil «cóncavo», que se dice que es
consecuencia de la extracción de premolares, proce-
de en gran medida de algunos pleitos aislados y de
publicaciones seleccionadas con mucho cuidado so-
bre resultados desfavorables de la intervención. Por
desgracia, la acusación de que las técnicas tradicio-
nales de ortodoncia producen siempre un adelgaza-
miento de los perfiles faciales y provocan la presen-
tación de un trastorno temporomandibular, han
modificado en profundidad los planes de tratamiento
de ortodoncia que se realizan en la actualidad5.
La mayoría de estos antiguos métodos de trata-
miento fueron desechados hace décadas por especia-
listas en ortodoncia de prestigio, como Charles Tweed,
P.R. Begg, Robert Strang, Hays Nance y Calvin Case,
dado que su realización provocaba una mala estética
facial (biprotrusión maxilar) y efectos periodontales
iatrogénicos o no deseados. Parece como si los espe-
cialistas en ortodoncia hayan olvidado las lecciones de
historia de la ortodoncia y, por tanto, se vean obliga-
dos a repetirlas.
De cualquier manera, el ortodoncista debería ser
el especialista sanitario con mayor conocimientos en
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estética y belleza facial y su papel en la toma de de-
cisiones terapéuticas ortodóncicas, ortopédicas y or-
todóncico-quirúrgicas debería ser enfatizado (fig. 1).
ESTÉTICA GINGIVAL
Los objetivos del tratamiento ortodóncico son,
entre otros, establecer una buena oclusión, favorecer
la salud del periodonto y mejorar la estética dental y
facial. En el pasado se daba menos importancia a la
salud periodontal y al aspecto estético de los dientes
después de retirar los aparatos. Aunque el contacto
dentario es importante, no se puede olvidar la rela-
ción entre la ortodoncia, la periodoncia y la estética
dental6.
En la mayoría de los pacientes adolescentes que
no presentan pérdidas dentarias, que tienen periodon-
to sano y sus dientes no están desgastados, una oclu-
sión bien terminada es estéticamente agradable cuan-
do el paciente sonríe.
De cualquier manera, la clave es el correcto diag-
nóstico del motivo por el que la distancia margen
gingival-labio está aumentada cuando el paciente
sonrie7. Para ello seguiremos el protocolo diagnósti-
co que ha propuesto recientemente Kokich para el
análisis de la sonrisa gingival en pacientes en creci-
miento:
1. En primer lugar se valora la posición del labio
superior en relación con el borde incisal de los incisi-
vos centrales superiores en reposo. En un individuo
en crecimiento, si muestra alrededor de 4 mm de ex-
posición dentaria en reposo, y presenta una sonrisa
gingival, el movimiento ortodóncico de los incisivos
superiores está contraindicado. Si los incisivos maxi-
lares están en una correcta relación con el labio supe-
rior, la sonrisa gingival se debe a una erupción pasi-
va alterada o a un labio superior hipermóvil.
2. El segundo aspecto a valorar es la movilidad
labial. Un labio hipermóvil es el que se mueve exce-
sivamente en dirección apical cuando el paciente
sonríe. Un movimiento excesivo sería de 9 a 10 mm
desde reposo a máxima sonrisa. En esta situación, un
paciente podría presentar un incisivo central con una
altura de corona clínica normal y exposición dentaria
en reposo normal, pero asimismo presentar una son-
risa gingival simplemente porque el labio se eleva
excesivamente durante la sonrisa. No hay solución
definitiva para un labio hipermóvil.
3. El siguiente punto a tener en cuenta es la posi-
ción de la unión amelocementaria del incisivo central
en relación con su borde incisal. Una radiografía pe-
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Figura 1. Fotografias faciales laterales y telerradiografías laterales del cráneo de un paciente tratado con cirugía ortognática de avance maxilar y mento-
plastia. Registros antes del tratamiento ortodóncico, prequirúrgico y finales de tratamiento.

riapical es de gran ayuda para determinar la posición
de la unión amelocementaria. Puede ser transferido
intraoralmente al mismo diente. Una segunda causa
de la sonrisa gingival es el retraso de la migración
apical del margen gingival sobre los dientes anterio-
res maxilares o erupción pasiva alterada. Normal-
mente, al erupcionar los dientes durante la infancia y
la adolescencia, el margen gingival migra apicalmen-
te hasta alcanzar su posición normal en el adulto. En
la mayoría de los adultos, el margen gingival está co-
locado aproximadamente 1 mm coronal respecto a la
unión amelocementaria. Normalmente, este nivel se
alcanza durante el final de la adolescencia. Sin em-
bargo, en algunos pacientes el tejido gingival puede
estar engrosado y fibrótico. En muchos niños y ado-
lescentes, la altura de la corona clínica del incisivo
central será más corta que la altura de la corona ana-
tómica, debido a la presencia de erupción pasiva al-
terada del margen gingival labial. En estas situacio-
nes, podrían transcurrir varios años hasta que el mar-
gen gingival migre apicalmente. Por tanto, puede ser
necesario una gingivectomía o un colgajo de reposi-
ción apical para elevar el margen gingival apical-
mente (fig. 2)
4. Si en la evaluación inicial la exposición denta-
ria de los incisivos centrales en reposo presenta un
valor superior a 4 mm, el problema puede ser debido
a un labio superior corto, sobreerupción de los incisi-
vos centrales o a un exceso vertical maxilar. Para
distinguir entre estas tres posibles causas etiológicas,
primero valoramos la forma y posición del labio su-
perior, la incompetencia labial y la altura facial infe-
rior del paciente cefalométricamente. Si el paciente
presenta unas proporciones faciales normales, pero

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Figura 2. Fotografías intraorales frontales de paciente con sonrisa gingival y márgenes gingivales irregulares. A: Antes del tratamiento ortodóncico.
B: Al final del tratamiento ortodóncico y antes de la cirugía estética periodontal. C: Resultado estético final. D: Sondaje de la profundidad de bolsa antes
de referir el paciente al periodoncista. Fotografías de la sonrisa. E: Antes del tratamiento. F: Al final del tratamiento estético combinado (ortodoncia-ciru-
gía periodontal). Cirugía periodontal realizada por el Dr. Rafael Naranjo.

tiene un labio superior significativamente incompe-
tente, el problema normalmente es un labio superior
corto. No hay solución real para el labio superior
corto. Si el labio superior es normal y el paciente
muestra más de 4 mm de borde incisal en reposo, en-
tonces el paciente presenta sobreerupción de los inci-
sivos superiores o un exceso vertical maxilar. Es fá-
cil diferenciar estas dos entidades comparando el
plano oclusal anterior y posterior. Si los dientes ante-
riores maxilares están sobreerupcionados se encon-
trarán claramente coronal al plano oclusal posterior.
Esta problema se soluciona mediante la utilización
de mecánica de intrusión (arcos utilitarios o extrao-
ral) para corregir la posición dentaria. Si el paciente
presenta un exceso vertical maxilar, tanto los dientes
anteriores como posteriores han sobreerupcionado en
relación a los tejidos blandos del paciente. Este tipo
de problemas en pacientes en crecimiento pueden ser
mejorados mediante aparatología para prevenir la
erupción posterior del maxilar (bloques de mordida,
imanes de repulsión, tracción de tiro alto), con un
alto nivel de dificultad siendo necesario en muchos
casos un procedimiento de impactación maxilar con
cirugía ortognática. En conclusión, no todas las son-
risas gingivales son iguales.
— Métodos quirúrgicos: técnicas aditivas y re-
sectivas gingivales.
— Métodos ortodóncicos: intrusión y extrusión
dentaria.
Las técnicas de cirugía plástica periodontal aditi-
vas para aumentar la encía marginal provienen de las
técnicas de injertos de tejido conectivo, mientras que
las técnicas resectivas gingivales estéticas van desde
la gingivectomía al alargamiento coronario cuando
es necesario remodelar la altura ósea (fig. 3).
La gran ventaja de los métodos ortodóncicos es
que nos permite el movimiento de todo el aparato de
inserción, incluyendo los tejidos óseos, ligamento
periodontal y los tejidos blandos, junto con el movi-
miento dentario.
Desde un punto de vista estético, esto significa
que cualquier movimiento dentario intrusivo o extru-
sivo puede ser utilizado para recuperar la simetría
del margen gingival de manera conservadora. Es ne-
cesario apuntar, que en estudios de animales el mar-
gen gingival labial acompaña al diente en su movi-
miento extrusivo en un 80% de la distancia que el
diente es extruido9.

También, unos márgenes gingivales irregulares o ELEMENTOS MICROESTÉTICOS

asimétricos, aun siendo sanos, pueden tener un efec-
to estético relevante en la belleza de la sonrisa, así
como la ausencia de papila interdental. Los métodos
desarrollados para conseguir una armonía gingival
han sido descritos por Garber y Salama8:
La microestética determina que los elementos
que constituyen los dientes parezcan realmente los
propios dientes. Las características anatómicas de los
dientes anteriores naturales son específicas para cada

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Figura 3. Fotografías intraorales sector anterior superior con márgenes gingivales irregulares afectados de una erupción pasiva alterada. A: Antes de la
cirugía estética periodontal. B: Resultado final. Fotografías de la sonrisa. C: Antes del tratamiento. D: Al final del tratamiento estético combinado (orto-
doncia-cirugía periodontal). Cirugía periodontal realizada por el Dr. Adrián Guerrero.

pieza dentaria y para cada localización del diente en
la arcada dentaria. El tamaño dentario de los dientes
del frente anterior superior debe seguir unas propor-
ciones de oro o áureas. Los casos con intensa discre-
pancia del índice de Bolton por una alteración en la
forma y tamaño de los incisivos laterales superiores
son de especial interés para el ortodoncista por las
implicaciones estéticas en la coordinación del trata-
miento estético-restaurador (figs. 4 y 5). Los compo-
nentes de la microestética de cada diente son: sus
patrones específicos de translucidez incisal, su carac-
terización, los lóbulos de desarrollo y el halo incisal.
En los procedimientos de restauración, dentistas y
técnicos intentan reproducir la microestética de las
piezas dentarias (figs. 6 y 7).
ELEMENTOS MACROESTÉTICOS
El punto de inicio del plan terapéutico estético
en el diseño de la sonrisa, lo constituye la línea me-
dia facial10. Existe una cierta confusión acerca de las
técnicas que permiten localizarla de manera fiable11.
El análisis fotográfico cuidadoso de la cara del pa-
ciente demuestra que las características anatómicas
faciales más prominentes, como los ojos, la nariz y
la barbilla, muchas veces no nos permiten localizar
con precisión la línea media facial. Un enfoque
práctico para localizarla hace mención a dos refe-
rencias anatómicas. La primera es el punto que que-
da entre las cejas, denominado nasion (punto en el
que la sutura frontonasal es atravesada perpendicu-
larmente por el plano anteroposterior medial). La
segunda es la base del surco nasolabial, también de-
nominado arco de Cupido, en el centro del labio su-
perior (fig. 8). La línea trazada entre ambas marcas
anatómicas no sólo identifica la posición de la línea
media facial, sino que también determina su direc-
ción. Como apunta Zachrisson, la coincidencia de la
línea media facial y la línea dentaria superior se va-
lorará idealmente en una visión frontal y frente a
frente del paciente (algo difícil en el sillón dental).
En nuestros objetivos estéticos intentaremos hacer
coincidir la línea media dental superior con la línea
media facial. En los pacientes en los que esto no sea
posible, la línea media dental superior debe ser al
menos paralela a la línea media facial12,13 y en lo po-
sible esta discrepancia no debe superar 2 mm para
no ser evidenciada por el público general14. Aunque
en ortodoncia se pretende el alineamiento de las lí-
neas medias dentarias maxilar y mandibular, en el
aspecto estético la línea media mandibular tiene me-
nos importancia, no así para conseguir una buena
oclusión lateral.

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Figura 4. A-C: Fotografías intraorales frontal y laterales pretratamiento. D-F: Fotografías intraorales frontal y laterales postratamiento. G-J: Fotografías intrao-
rales de los incisivos laterales microdóncicos antes (G e I) y después (H y J) de las carillas estéticas de resinas compuestas. K: Fotografía de la sonrisa previa al
tratamiento. L: Fotografía de la sonrisa después del tratamiento ortodóncico restaurador. Odontología restauradora realizada por la Dra. M. Isabel Pérez.

Las troneras incisales siguen un patrón que se
inicia entre los incisivos centrales y después progresa
lateralmente. El tamaño y volumen de las troneras
incisales entre los dientes aumenta a medida que la
dentición se aleja de la línea media15 .La tronera inci-
sal que queda entre los incisivos lateral y central
debe ser mayor que la existente entre los incisivos
centrales, y la tronera que queda entre el canino y el
incisivo lateral debe ser mayor que la existente entre
los incisivos laterales y centrales.
Existe una relación de tipo estético entre los
dientes anteriores que se denomina regla 50-40-3016.
El área de contacto ideal entre los incisivos maxila-
res centrales debe ser un 50% de la longitud de los
incisivos. El área de contacto ideal entre los incisivos
maxilares lateral y central debe ser un 40% de la lon-
gitud del incisivo central. El área de contacto óptima
entre el canino maxilar y el incisivo lateral debe ser
aproximadamente el 30% de la longitud del incisivo
central (fig. 9).
El eje longitudinal o la dirección de las piezas
dentarias anteriores en una sonrisa estética también
sigue una progresión a medida que nos desplazamos
lateralmente desde la línea media. Cuando los dien-
tes maxilares anteriores presentan inclinación me-
dial, el impacto estético global es el de una relación
armoniosa con la estructura del labio inferior17.
Otro aspecto importante del diseño de la sonrisa
es el de la «visualización dentaria»; término que se
refiere a la cantidad de piezas dentarias o de encía

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Figura 5. A-C: Fotografías intraorales frontal y laterales pretratamiento. D-F: Fotografías intraorales frontal y laterales postratamiento. G-J: Fotografías
intraorales de los incisivos laterales microdóncicos antes y después de las carillas estéticas de resinas compuestas. K: Fotografía de la sonrisa previa al tra-
tamiento. L: Fotografía de la sonrisa después del tratamiento ortodóncico restaurador. Odontología restauradora realizada por la Dra. M. Isabel Pérez.

que se puede visualizar en las diferentes proyeccio-
nes y posiciones de los labios. Las imágenes de per-
fil y frente de la misma sonrisa no obtienen puntua-
ciones similares en cuanto a la estética: las imágenes
de perfil logran puntuaciones más elevadas que las
imágenes de frente de la misma sonrisa. Este resulta-
do sugiere que los ortodoncistas deberían tener en
cuenta ambas visiones de la sonrisa al evaluar el tra-
tamiento de sus pacientes18.
La valoración de la visualización dentaria míni-
ma (posición de reposo labial o posición «M») es di-
ferente en las distintas etapas de la vida. Mientras
que los pacientes más jóvenes pueden mostrar entre
2 y 4 mm de borde incisal maxilar en esta posición,
en las personas de edad avanzada el borde incisal
maxilar se retrae e incluso desaparece19. En algunos
adultos se empiezan a observar los bordes incisales
mandibulares. La localización cuidadosa de la posi-
ción «M» y la realización de la técnica de restaura-
ción según la misma, pueden dar lugar a una sonrisa
con especificidad de edad, con un aspecto más joven
o de mayor edad.
Cuando hacemos que el paciente diga la letra «E»
de manera repetida y exagerada podemos evaluar la
extensión máxima de los labios. Aunque los pacientes
nos dicen a menudo que normalmente no sonríen en
esta posición, la visualización dentaria alcanza sus
valores máximos en estas condiciones extremas.
Cuando la boca del paciente está en posición de
sonrisa abierta, el clínico puede trazar una línea ima-

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A B

C D

Figura 6. A: Fotografías intraorales frontales de un paciente con espaciamiento progresivo de dientes anteriores antes del tratamiento ortodóncico. B: Al
final del tratamiento ortodóncico previo a la valoración estética por parte del dentista restaurador. C: Al final del tratamiento ortodóncico. D: Resultado
final tras restauración estética del frente anterior superior con carillas ultraconservadoras de porcelana. Odontología restauradora realizada por el
Dr. Ernesto Montañés Montañez.

A B C

D E

Figura 7. A y B: Fotografías de carillas de

porcelana adheridas ultraconservadoras.
C: Fotografía intraoral anterior del detalle de las
carillas. D: Fotografía de la sonrisa previa al
tratamiento ortodóncico-restaurador. E: final.
Odontología restauradora realizada por el
Dr. Ernesto Montañés Montañez.

Figura 8. Fotografía de la sonrisa de paciente con desviación de la

línea media dental superior hacia la derecha debido a la agenesia
del incisivo lateral superior derecho, tomando como referencia el arco
de Cupido del labio superior. Nótese la erupción pasiva alterada en
el frente anterior superior.

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Figura 9. Regla 50-40-30.

ginaria entre las comisuras de la boca. Esta línea se

denomina línea intercomisural (fig. 10). En una son-
risa joven, aproximadamente el 75-100% de los
dientes maxilares queda por debajo de esta línea20.
La posición de los bordes incisales de los dientes
anteriores, en relación con el labio inferior, también
puede tener consecuencias estéticas. En pacientes
con una arcada dentaria muy estrecha y en sonrisa
abierta, con una extensión amplia de los labios, la vi-
sualización dentaria por detrás de los caninos puede
quedar en sombra o desaparecer por completo (espa-
cios negros) (fig. 11). Esta situación se ha denomina-
do de varias formas: corredores bucales negativos y
visualización vestibular deficiente. Estudios que co-
rrelacionaban el impacto estético de la presencia de
espacios negativos en la estética de la sonrisa de pa-
cientes tratados ortodóncicamente, con y sin extrac-
ciones de primeros premolares superiores e inferio-
res, no pudieron encontrar relación entre la aparición
de triángulos negros en los corredores bucales con el
tratamiento realizado con las extracciones de premo- Figura 10. Línea intercomisural en diferentes pacientes tratados ortodón-
lares21. Recientemente Gianelly22 ha demostrado que cicamente.
la anchura de arcada anterior y posterior en pacientes
tratados con extracciones de los cuatro primeros pre-
molares, comparados con pacientes tratados sin ex- de la sonrisa, puede diseñar su curvatura o su forma.
tracciones de premolares, era la misma, excepto para Cuando los bordes incisales de los incisivos centrales
la anchura bicanina mandibular que fue 0,94 mm maxilares están por debajo de los extremos de los ca-
mayor para el grupo de pacientes con extracciones. ninos, la línea de la sonrisa tiene una forma convexa
Por ello, la conclusión de este trabajo es que el trata- que puede armonizar con la línea del labio inferior24.
miento ortodóncico con extracciones no resulta en Se produce la denominada «línea de la sonrisa inver-
unas arcadas dentarias más estrechas más que el tra- tida» cuando las puntas de los caninos o premolares
tamiento sin extracciones. son más largas que las de los incisivos centrales.
La orientación tradicional de la línea de la sonrisa
indica que ésta debe ser paralela a la línea bipupilar.
La creación de un plano incisal perpendicular a la lí- CONCLUSIÓN
nea media facial constituye un plano de referencia
fiable y reproducible que no depende de la línea inter- El impacto visual global de la sonrisa no se debe
pupilar23. Una vez que el clínico ha orientado la línea asociar de manera exclusiva a la belleza de cada

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A B C

D E F

G H I
Figura 11. A-C: Fotografías intraorales; frontal y oclusal superior y de la sonrisa, en paciente con compresión acusada del maxilar superior y corredores
bucales negativos antes del tratamiento. D-F: Después de tratamiento de I fase de disyunción maxilar (mejora de espacios negros). G-I: Después de la se-
gunda fase con aparatología fija multibrackets.

diente de forma individual. Las características micro-
estéticas de las denticiones naturales y restauradas
deben combinarse con las consideraciones macroes-
tésticas, que se recogen en este artículo.
No debemos olvidar que cada paciente es único,
que representa un conjunto especial de característi-
cas relacionadas con la edad y con las expectativas, y
que tiene un sexo definido y una personalidad espe-
cífica. Los conceptos macroestéticos son sólo pautas
y puntos de referencia para el comienzo de la evalua-
ción estética, de la planificación terapéutica y del tra-
tamiento posterior.
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