Cuestionario para la historia clínica

 Datos personales (nombre y apellido, edad, genero, fecha de nacimiento,

lugar de nacimiento, ocupación, lugar de residencia, estado civil.)
 Motivo de consulta
 Antecedentes personales
 Padece alguna patología
 ¿Ha tenido estudios como Rayos X, resonancia magnética, ultrasonidos re-
cientemente?
 Qué tipo de operaciones ha tenido (fecha y tipo de cirugía quirúrgica)
 Ha recibido algún tipo de terapia de rehabilitación anteriormente
 Condición médica actual
 ¿Padece diabetes?
 ¿Padece hipertensión?
 ¿Padece problemas cardiacos?
 ¿Padece enfermedad de transmisión sexual? Que tipo y si recibe tratamien-
to
 Ha hecho algún tratamiento previo como fisioterapia, tratamiento quiroprác-
tico, terapia ocupacional, vacunas etc.
 Si padece cáncer, que tipo de cáncer
 Le han realizado quimioterapia
 ¿Ha tenido algún accidente automovilístico en los últimos 5 años?
 Ha sufrido derrame cerebral
 ¿Alguna caída el año anterior? (numero de caídas, causa de la caída)
 Estatura
 Peso
 ¿Si tiene algún síntoma que hace para aliviar los síntomas?
 ¿Alguna actividad difícil de realizar?
 Descripción del síntoma
 Si tiene problemas para dormir
 Posición en la que suele dormir
 Si sufre de dolor de cabeza, entumecimiento, hormigueo, mareos
 Hábitos: Tabaco, alcohol, drogas, alimentación, actividad física.
 Si tiene algún tipo de alergias
 Toma algún tipo de medicamentos (dosis, frecuencia)
 Licenciatura en fisioterapia

Valoración y Dx fisioterapéutico

Mapas conceptuales de técnicas y cuestionario para historia clí-

nica

Licda. Lourdes Geneteau

Estudiante:
Kimberly A. Castillo
4-774-2296

Tercer semestre

Año 2023