Historia clínica

Datos del paciente

Nombre: ___________________
Dirección: ____________________________________
Lugar de nacimiento: ____________________Fecha de nacimiento_______
Nacionalidad:_______________
Sexo M ( ) F ( )
Peso: _______
Talla: ______
Edad: ___ Estado civil: _______
Ocupación: _______________ Fuente de referencia: _____________
Fecha:__________
Fuente de la historia:___ Paciente:___ Familiar:___
Diagnostico
Historia de enfermedad:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Tiempo de enfermedad:________________________________
Intervenciones quirúrgicas: si ( ) no ( )
Terapias que ha realizado / realiza: _________________________________
Antecedentes Personales-Familiares:____________________________
Patologías Asociadas:____________________________________
Antecedentes médicos (prótesis, lesiones, o patologías
crónicas):______________________________
Exploración:
Exploración física
Peso:
Talla:
Índice masa corporal (IMC)
Exploraciones complementarias: