NUC University

Grado asociado en Codificación y Facturación médica

Tarea 1.1

Principios fundamentales de la facturación médica

Ivelisse Vázquez Rivera

Núm de estudiante: #2208157140

Prof. Marisol Zapata Flores

14 de enero de 2023.
Introducción

La Facturación médica es un proceso el cual los datos necesarios para la terminación de las

formas necesarias son tomados y procesados para un pago. Los principales datos necesarios para

la terminación son los siguientes: tarjeta de seguro, información del paciente, diagnóstico,

tratamientos, entre otros. Según la autora Green Michelle (2021) del libro de texto Under

Standing se define los 39 términos de la siguiente forma:

1. Accept assignment- el proveedor acepta como pago total lo que pague el pagador en la

reclamación, excepto cualquier monto de copago o coseguro.

2. Accounts receivable- Monto adeudado a una empresa por servicios o bienes prestados.

3. Accounts receivable aging report- muestra de estado por fecha de las reclamaciones

pendientes de cada pagador, asi como los pagos adeudados por los pacientes.

4. Allowed charge- cantidad máxima que el pagador reembolsará por cada procedimiento o

servicio, de acuerdo con la política del paciente.

5. Appeals- documento como una carta firmada por el proveedor, explicando porqué un

reclamo debe ser reconsiderado para el pago.

6. Birthday rule- determina la cobertura de las pólizas primarias y secundarias cuando cada

padre se subscribe a un plan de seguro de salud diferente.

7. Claim adjustment reason codes (CARC)- motivo de la denegación de la reclamación

según se informa en el aviso de envío o explicación de las prestaciones.

8. Claim attachment- informe médico que justifique una condición médica.

9. Claims adjudication- comparar un reclamo con las ediciones del pagador y los

beneficios del plan de salud del paciente para verificar que la información requerida esté

disponible para procesar el reclamo. La reclamación no es un duplicado; se han seguido

las normas y procedimientos del pagador y los procedimientos realizado a los servicios

prestados, son beneficios cubiertos.

10. Claim denials- reclamción no pagada devuelta por terceros pagadores debido a errores

de codificación, diagnóstico que no respalda la necesidad médica del procedimiento,

servicio, reclamaciones duplicadas, problemas de cobertura E/M de dias globales de

cirugía, ediciones del NNCI y otros problemas de cobertura del paciente.

11. Claims processing- clasificar las reclamaciones al momento de la presentación para

recopilar y verificar información sobre el paciente y el proveedor.

12. Claim rejections- reclamación no pagada devuelta por terceros pagadores porque no

cumple con ciertos requisitos de datos, como datos faltantes. Las reclamaciones

rechazadas se pueden corregir y volver a enviar para su procesamiento.

13. Claim submission- transmisión de datos de reclamaciones ya sea electrónicamente o

manualmente a los pagadores o cámaras de compensación para su procesamiento.

14. Clean claim- reclamación estandarizada correctamente completada.

15. Clearinghouse- agencia o organización que recopila, procesa y dsitribuye las

reclamaciones de atención médica después de editarlas y validarlas para garantizar que

estén libres de errores, reformateándolas ssegún las especificaciones del pagador y

enviandolas electrónicamente al pagador apropiado para su posterior procesamiento para

generar reembolso al proveedor.

16. Closed claim- reclamaciones para las que se ha completado todo el procesamiento,

incluidas las apelaciones.

17. Delinquent claim cycle- avances a través de varios periodos de envejecimiento (30 dias,

60 dias, 90 dias, etc) con prácticas que generalmente centran los esfuerzos de

recuperación interna en cuentas morosas más antigua. Por ejemplo 120 dias o más.

18. Delinquent claims- reclamción generalmente con más de 120 dias de retraso; algunas

prácticas establecen plazos que estan atrasados menos o más de 120 dias.

19. Denied claims- reclamo devuelto al proveedor por los pagadores debido a errores de

codificación, información faltante y problemas de cobertura del paciente.

20. Electronic flat file format or electronic media claim- serie de registro de longitud fija,

por ejemplo 25 espacio para el nombre del paciente presentados a los pagadores para

facturar los servicios de atención médica.

21. Electronic remittance advice (ERA)- aviso de remesas que se envia al proveedor

electrónicamente y contiene la misma información que un aviso en papel; los proveedores

reciben la ERA más rapidamente.

22. Encounter form- documento de registro financiero utilizado por los proveedores y otro

personal para registrar los diagnósticos tratados y los servicios prestado al paciente

durante el encuentro actual.

23. Manual daily accounts receivable journal or day sheet- rsumen cronológico de todas

las transacciones contabilizadas en los libros de contabilidad.

24. Non covered benefit- cualquier procedimiento o servicio reportado sobre un reclamo que

no esté incluido en la lista maestra de beneficios del pagador, lo que resulta en la

 denegación del reclamo; también se llama procedimientos no cubierto o beneficio no

cubierto.

25. Open claim- enviado al pagador, pero el procesamiento no está completo.

26. Patient ledge or patient account record- registro permanente computarizado de todas

las transacciones financieras entre el paciente y la practica.

27. Preauthorization- revisión del plan de salud que otorga servicios de atención médica de

aprobación prevía.

28. Pre- existing condition- cualquier condición médica que fue diagnósticada o tratada

dentro de un período de tiempo especifico inmediatamente anterior a la fecha de vigencia

de cobertura del afiliado.

29. Primary health insurance- asociado con la forma en que se factura un plan de seguro de

salud; plan de seguro responsable de pagar primero las reclamaciones de seguro de

atención médica se considera primario.

30. Quarterly provider updates (QPUs)- simplificar el proceso de comprensión de la

instrucción de la politica y los cambios propuestos o implementadas en sus programas,

como Medicare.

31. Resource allocation monitoring- utiliza análisis de datos para medir si un proveedor u

organización de atención médica logra metas y objetivos operativos dentro de los limites

de la distribución de recursos financieros, como gastar adecuadamente los montos

presupuestados, asi como conservar los recursos y proteger los activos, al tiempo que

brinda atención de calidad al paciente.

32. Remittance advice remark codes (RARC)- explicación adicional de los motivos de las

reclamaciones denegadas.
33. Revenue cycle auditing- proceso de evaluación que se lleva a cabo como seguimiento

del monitoreo del ciclo de ingresos para que las areas de bajo desempeño puedan ser

identificados y corregido.

34. Revenue cycle management- las instalaciones de proceso y los proveedores utilizan para

garantizar la viabilidad financiera.

35. Revenue cycle monitoring- implica la evaluación del ciclo REV-ENUE para garantizar

la viabilidad y estabilidad financiera utilizando estandares de medición (MET-RIC).

36. Secondary health insurance- se factura despues de que el seguro de salud primario haya

pagado el monto contratado y, a menudo contiene la misma cobertura que un plan de

salud primario.

37. Superbill- término utilizado para una forma de encuentro en la oficina del fisico.

38. Unassigned claims- generado para proveedores que no aceptan asignación

organizadopor año.

39. Unauthorized services- servicios que se proporcionan a un paciente sin la debida

autorización o que no están cubiertos por una autorización vigente.

Desarrollo

¿Cuáles son los pasos clave en el ciclo de la facturación médica?

Según Newby, C. & carr, N (2014) del libro Insurance procedures for the medical office

(7 ed.) existen unos pasos clave en el ciclo de la facturación médica. Estos pasos claves para la

facturación médica son los siguientes: 1. pre-registro de pacientes, 2. establecer la

responsabilidad financiera, 3. registrar paciente, 4 revisar el cumplimiento de la codificación, 5.

revisar el cumplimiento de la facturación, 6. echa un vistazo a los pacientes, 7. preparar y

transmitir reclamos, 8. supervisar la adjudicación del pagador, 9. genera declaraciones de

pacientes y 10. Seguimientos de pagos y cobros.

¿Según tu opinión, ¿cuál crees que es el impacto del récord médico electrónico en el flujo de una

oficina médica y en el proceso de la facturación de servicios de salud?

El récord médico electrónico en las oficinas médicas ha sido de gran ayuda para los pacientes

como también para el personal. A través de los récords electrónicos los médicos pueden observar

la información completa del paciente y brindar un excelente y rápido servicio. También para

nosotros los pacientes es de gran ayuda, ya que cuando pasamos donde el doctor, él mismo, nos

brinda con mayor rapidez los resultados ya sea de toma de placas o otros análisis, los cuales

permite que lleguen los resultados directamente al sistema electrónico. Cuando pasamos al área

de facturación se hace un proceso con mayor rapidez, con esto quiero decir que nosotros como

pacientes también nos beneficiamos de poder tener récords electrónicos el cual nos ayuda a

obtener un servicio con mayor rapidez y sobre todo un servicio excelente.

¿Cuál es la diferencia entre copago, coaseguro y deducible?

Por lo regular un deducible es una cantidad fija que el paciente tendrá que pagar de su propio

bolsillo antes que el seguro pague los gastos elegibles restantes. El coaseguro representa el

porcentaje del costo que necesitará pagar y el plan del seguro médico pagará los gastos restantes

médicos. Los copagos son parecidos a los deducibles. Por lo regular un monto fijo de dinero que

tiene que pagar cada vez que la persona necesite utilizar su plan de seguro. La diferencia de los

deducibles, los copagos tienden a ser cantidades más pequeñas y son aplicados por visita, lo cual

tendría que pagar en cada visita médica.

Conclusión

En conclusión, para la facturación médica es de suma importancia conocer cada detalle e

información necesaria. Esto nos ayudará a prepararnos mejor y tener en cuenta los pasos claves

como también tener en cuenta la importancia de cada servicio que se brinda al paciente. Esto es

de gran ayuda para nosotros en un futuro para así evitar cometer errores y darle un mejor servicio

profesional a la persona.
Referencia

Green, A. (2021). Understanding Health Insurance: A Guide to Billing and

Reimbursement: 2021, 16th Edition. book shelf vital source.

https://bookshelf.vitalsource.com/reader/books/9780357515709/pageid/4