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AUDITORIA DE CUENTAS

MEDICAS
GUÍA DIDÁCTICA N°3
CÓDIGO: M2-DV02-GU03
MÓDULO 3: RADICACION Y TRAZABILIDAD DE LAS FACTURAS
NOMBRE DEL DIPLOMADO: AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS

© DERECHOS RESERVADOS - POLITÉCNICO DE COLOMBIA, 2019


Medellín, Colombia

Proceso: Gestión Académica


Realización del texto: Claudia Vélez, Docente Virtual
Revisión del texto: Jehison Posada, Coordinador Académico Virtual
Diseño: Cristian Quintero, Diseñador Gráfico

Editado por el Politécnico Superior de Colombia.

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LA RADICACION DE CUENTAS MÉDICAS
BASADA EN UN MODELO DE
CONTROL DE LA TRAZABILIDAD DE LAS FACTURAS

En Colombia la reorganización del sistema de salud a través de la Ley


100 de 1993, y sus siguientes reformas, que han pretendido modificar y
fortalecer el sistema, cambiaron las reglas de juego y la manera de
interrelacionarse de los actores.

Planteó la necesidad de modificar la forma como se venían


haciendo las cosas y forzó a convocar esfuerzos con miras a
manejar las entidades prestadoras de servicios como una
empresa.

El hacer claridad en que la principal fuente de recursos, y en algunos


casos la única, es la venta de servicios, obligó a las directivas del sector
a mejorar o a implementar por primera vez sistemas de información
integrales e integrados.
Las entidades prestadores de servicios se dieron cuenta de que se
encontraban frente al reto de mantenerse “vivas, saludables y
competitivas”, siendo uno de los motores la capacidad de facturar
y radicar bien y oportunamente los servicios prestados.

Dentro de este nuevo entorno el proceso de facturación y Auditoría


de cuentas cobraron mayor interés y esfuerzo, pues es allí donde

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se producen y revisan las facturas de venta a cargo de los
terceros pagadores (EPS-EAPB).

Aunque no es donde se realiza la atención (que en este caso estaríamos


hablando de un modelo en la calidad de atención y seguridad del
paciente), pero sí donde se resume el resultado de ésta, desde el
punto de vista económico, por lo tanto, el disponer oportunamente
de la totalidad de la información requerida para la facturación se
convirtió enelemento central para los hospitales y Clínicas.
Por lo anterior, se ha forzado a las instituciones Clínicas a implantar un
sistema ágil e integrado, capaz de asegurar un proceso de
facturación (grabación de cargos) en un tiempo prácticamente real,
descentralizado en donde se preste el servicio, con presencia a lo largo y
ancho de la organización, con apoyo directo y permanente del Área de
Auditoria de cuentas médicas, con la posibilidad de alimentar un sistema
de información que de manera inmediatapermita digitar los
procedimientos realizados, los exámenes solicitados, los medicamentos
y suministros requeridos, los honorarios del médico y en fin, la totalidad
de las actividades prestadas al paciente.

Dentro de su personal, es conveniente contar con facturadores que


conozcan la totalidad de los convenios, convirtiéndose en auditores
proactivos que eviten glosas y no pagos
por errores al facturar, igualmente, en vigilantes del sistema
verificando permanentemente que las tablas y los perfiles de los
convenios estén actualizados de acuerdo con lo pactado en cada
contrato, labor fundamental, lo anterior marca el inicio de un proceso
que se complica por otras factores tales como el responsable de la

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cuenta, las tarifas pactadas y los documentos requeridos por las
aseguradores y otros terceros pagadores para la atención de
sus afiliados.

“Sería muy sencillo si existieran tarifas de contratación por


complejidad e infraestructura de las instituciones y un solo
manual normativo de actividades y procedimientos con
conceptos claros de lo que cubre cada atención y su tarifa. “
Pero usualmente la realidad es bien diferente. Y adicionalmente se
otorgan descuentos por pronto pago. Mas aún, hay entidades que
otorgan descuentos comerciales y financieros simultáneamente.

En cuanto a las tarifas a pactar existe un abanico grande de


posibilidades que puede ser tan variado, como el número de entidades
contratantes existentes, es importante recalcar que el sistema de
prestación de servicios aún se encuentran entidades que negocian los
servicios de manera totalmente diferente a las aseguradoras típicas
(multinacionales, compañías de seguros, pólizas de hospitalización y
cirugía extranjeras), Toda esta variabilidad en el esquema de
contratación y de tarifas hace que el proceso de Auditoría de
cuentas sea realmente complejo.
Esta situación se dificulta mas si se tiene en cuenta que un usuario
puede contar con diferentes formas de pago, verificación y autorización
de la prestación del servicio, de lo contrario, el usuario se clasifica como
paciente de pago directo o particular.

El detectar el momento en el cual los gastos de atención son con cargo a


un tercero (EPS_EAPB) y el inicio de responsabilidad de otro es crucial
para efectos de una facturación oportuna y clara, así como para efectos
contables y correcto registro de los ingresos y la auditoria de soportes.
De ahí en adelante el proceso de Auditoría de cuentas iniciaría con
las siguientes recomendaciones, se debe revisar y pre-visar:
El tipo de cliente (empresa que paga el servicio de salud)
El tipo de usuario (beneficiario, cotizante, otro beneficiario, particular,
vinculado)
Datos básicos del usuario (edad, sexo, diagnósticos, tratamientos)
El tipo de Evento (enfermedad general, accidente laboral, accidente
de tránsito, enfermedad profesional, maternidad)
El tipo de contrato (evento, paquete, capitación), y si existe una
partición de la cuenta
El tipo de Tarifa y su aplicación Vs la Historia Clínica (manual Soat,
manual ISS, portafolio propio, tarifas combinadas)

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El tipo de atención recibida (urgencias, cirugía, hospitalización,
consulta, ayudas Dx
etc.)

Las autorizaciones, ordenes de servicio, códigos, (físicas, verificables,


pág. web)
Los soportes adjuntos a la factura (deben coincidir en orden al detalle
de cargos, como por ejemplo: resultados de exámenes de laboratorio,
lecturas de RX y Patologías, reporte de ambulancia, copia de remisión,
soporte de transfusiones sanguíneas, soporte de compra de material de
osteosíntesis, reporte de gasto de oxígeno, control de líquidos (paciente
en UCI), registro de medicamentos, terapias, exámenes externos,)
La Pertinencia medica de los servicios prestados, (ese aspecto
combina la atención clínica, con la racionalidad y oportunidad del
servicio médico, asociado a la historia clínica, los medicamentos,
insumos, exámenes y el manejo médico y administrativo de
los recursos en pro de resolver el asunto clínico en el menor tiempo
posible y con la mejor calidad en la prestación).
Elaboración de notas crédito (descuentos), que se deben realizar a la
factura, cuando se detectan anticipadamente los errores en la
facturación, ya sea por cantidad, tarifa, subfacturación, pertinencia o sin
soportes en la historia clínica., estas se realizan antes de radicar la
cuenta en la empresa del tercero pagador (EPS_EAPB), con el fin de
evitar glosas, que retrasan al pago de los demás servicios, e influyen
negativamente en ell flujo de caja.
Elaboración del RIPS, dando cumplimiento a la normatividad del
registro de la información.
Radicación de las facturas, estas se radican de acuerdo a unas fechas
programadas y convenidas entre el cliente y la IPS

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La cadena no termina en el proceso de radicación de las facturas,
allí entra en escena el Área de Cartera que inicia el cobro y seguimiento
del pago de las facturas, el control debe ser muy estricto para poder
monitorear el cumplimiento de los mismos, de acuerdo con lo
estipulado en el contrato. Esta vigilancia es muy importante cuando el
contrato contempla un anticipo o una cifra determinada, pues si la
facturación se pasa del monto acordado, el excedente debe ir a
conciliación representando a la entidad un costo de oportunidad y un
gasto por concepto de asesoría legal.

Se ha convertido en práctica común cancelar las facturas por medio de


transferencia electrónica. Debe solicitarse, sin excepción, que se remita
a la entidad fotocopia de la consignación acompañada de la relación
correspondiente, con el fin de descargar correctamente la cartera y
tener un estado real de la misma.

Para el área de Auditoria de cuentas, es conveniente la respuesta


oportuna por parte de su equipo de trabajo, en el caso de glosas
y aplicación de notas crédito y/o débito.
De acuerdo a lo estipulado en el decreto 4747 de 2007 y la resolución
3047 de 2008, esta es una responsabilidad directa de esta área, no solo
la respuesta, sino también la argumentación y sustentación de las
mismas, al igual que la retroalimentación a las áreas de facturación,
admisiones y convenios de la IPS.

Puesto que la contratación tiene infinidad de escenarios, el


auditor tanto técnico, como médico, debe saber que, con una misma
aseguradora se pueden pactar diferentes servicios
aprecios distintos de acuerdo con el plan a contratar: medicina
prepagada, POS, PAC o servicios “cruce” que contemplan usuarios con

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prepago y planes básicos con una misma aseguradora que puede
contratar diferentes modalidades de atención con diferentes
esquemas de facturación, es por ello que se insiste en que los términos
de la contratación sean claros y específicos.

El contrato o convenio se convierte en el hilo conductor de la facturación


y la Auditoria,en él deben quedar descritos detalladamente el objeto del
contrato, las tarifas, las fechas de radicación, la forma de pago, el cobro
de intereses de mora en caso de retraso en la cancelación de facturas,
el cumplimiento obligatorio de normas que los entes rectores emitan
(resoluciones sobre la atención de los pagos, revisión de cuentas,
glosas, fechas de remisión de facturas, manejo de notas débito y
crédito, etc.), el trámite para la autorización de servicios, los
documentos que deben ir anexos a la factura, el recaudo de cuotas
moderadoras y copagos, la vigencia y los mecanismos de renovación,
las causas de terminación del contrato y el tiempo de aviso, etc.

Así mismo, para los auditores es conveniente recordar que


existen varias modalidades de contratación: por capitación, por
evento, por paquetes, etc. para la definición de las modalidades es
imperativo que las entidades hospitalarias conozcan los costos fijos y
variables involucrados en los servicios.
No debe olvidarse que en el sistema de capitación el riesgo recae sobre
la entidad prestadora, por ello se aconseja capitar aquellos niveles
donde los costos y frecuencias sean de fácil determinación (primer nivel
y determinados servicios de segundo nivel).
Aquellas actividades que representen alto costo se deben contratar por
evento.
En la medida en que se tenga experiencia en la contratación por
capitación se puede ir avanzando en la inclusión de niveles de
complejidad, es claro que quien no conozca sus costos, sus fortalezas y
debilidades no podrá enfrentar con éxito la competencia.

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INICIOS DE LA TRAZABILIDAD DE LA FACTURA,
COMO CONTROL DE LOS INGRESOS, desde el
AREA DE AUDITORIA DE CUENTAS.

Esta actividad se debe ubicar usualmente dentro de la división financiera


del hospital y cumple una labor de recolección de ingresos, mediante el
seguimiento estricto de la factura como documento que se genera y
debe salir radicado para la EPS, Su objetivo es hacer una relación
completa del valor de los servicios que se prestaron o se van a prestar a
un paciente, para realizar su cobro correcta y rápidamente, generar la
factura, auditarla, y radicarla.

La importancia de esta actividad radica en que aquí es donde se


concentra toda la información de lo que se le hizo al paciente, esta
información no sólo es necesaria para el cobro de una cuenta, sino para
suministrarla a otras áreas del hospital o Clínica, en resumen, se puede
decir que la trazabilidad de la facturación tiene como funciones clave:
Recopilar y organizar la información que generan los servicios sobre
la atención prestada a un paciente.
Reproducir una factura para poder cobrarle correctamente al
responsable de la cuenta

Para responder a las necesidades económicas de una IPS, se puede


concebir como una sencilla “fabrica de información”, que utiliza como
insumo los soportes de los servicios prestados a un paciente, los
proceso y origina unos productos finales llamados facturas o
cuentas de cobro. Además debe generar otros subproductos
(indicadores e Informes) destinados a las demás áreas de la IPS.

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COMO EL AREA DE AUDITORIA ATIENDE TAMBIEN LAS
NECESIDADES DE DISTINTOS CLIENTES…Como son el área de
Facturación, contratantes ,pacientes, médicos, especialistas,
tiene la responsabilidad de colaborar y asesorar para el de tramite
rápido y correcto de la cuenta o factura de los servicios prestados,
asegurar su pago y salida mediante la radicación
de la misma una vez claro esta este auditada y revisada.

Resolviendo todo tipo de “trabas de orden administrativo” que


dificulten la admisión, atención, facturación, revisión, radicación
y pago de la factura.
El área de Auditoria de cuentas Medicas, es la encargada de la
generación de información para las directivas del hospital o Clínica, para
garantizar los ingresos financieros del hospital por concepto de cobros
de servicios prestados a los pacientes.
La responsabilidad ante las directivas está en producir rápidamente y
con precisión estas auditorías, para que las empresas contratantes de
los servicios, paguen a la IPS los dineros a cobrar, esta información se
puede resumir en lo siguiente:

Los contratos ya existentes:


No necesariamente las directivas deben estar enteradas de todos los
contratos, pero sí por lo menos de los más importantes, de estos deben
saber cuáles están próximos a vencerse, cuál es la fecha de
vencimiento, lo relativo a su cumplimiento financiero, el volumen de
atención y los efectos financieros de una posible renovación,
seguramente la terminación de alguno de éstos va ser significativo para
el estado financiero de la IPS por lo tanto, las directivas deben
estar pendientes de los contratos para poder tomar decisiones del caso.

Información financiera:
Es importante que las directivas tengan claros datos agregados como:
monto facturado por convenio o contrato, participación en el total de la
facturación, cargos pendientes por facturar al cierre del mes, facturas
pendientes por radicar, estadísticas tales como número de personas
facturadas en el mes, y cantidad y porcentajes por tipo de paciente. Así
mismo, deben saber valores agregados de las glosas recibidas, las
principales razones, qué aseguradores o contratantes están realizando
mayores objeciones a las cuentas, el número de días que se demora la
respuesta a las glosas, las acciones correctivas y seguimiento.

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Tareas con otras áreas Financieras:
Cartera:
o recibe copias de las cuentas para diligenciar el cobro de las mismas
Contabilidad:
o recibe copias de cuentas de cobro para su registro en las cuentas por
cobrar del período
Presupuesto:
o recibe copias de cuentas de cobro para estimar los ingresos del
siguiente período
Tesorería:
o recibe copias de las cuentas que va a cancelar el contratante y el
informe de cheques recibidos
Costos:
o para determinar si los valores cobrados están o no cubriendo los
costos de los servicios prestados.
Al área de Auditoria de Cuentas médicas, las directivas le deben
comunicar oportuna y detalladamente las condiciones de esos contratos
o convenios, las adiciones y otras modificaciones y las tarifas
establecidas.
Así como el área de admisiones debe registrar con oportunidad y
veracidad, la información sobre el paciente que ingresa a la IPS, esta
información es esencial para la iniciación de la cuenta del paciente,
adicionalmente, debe haber un flujo de información regular hacia
facturación, empezando por los servicios médicos, de apoyo diagnóstico
y terapéutico y de suministros, reportando los servicios que se han dado
a cada paciente y enviando los soportes de todos los servicios
prestados, con el fin de que facturación puede completar la
liquidación de la cuenta de cobro del paciente, como suministro
principal para la auditoria de la misma….

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Cuando estudia e interpreta correctamente los contratos y manuales
de tarifas para cobrar de acuerdo a ellos.
Cuando liquida correctamente los servicios prestados, evitando
errores de mala interpretación, liquidación o cobro de servicios no
prestados.
Cuando su atención al paciente o contratantes es amables y
oportuna, le facilita los trámites y responde a sus dudas con claridad.
Cuando mejora los procedimientos y controles para que todo servicio
prestado se cobre, reduciendo la subfacturación por pérdida o manejo
descuidado de documentos, o por servicios prestados sin seguir los
requisitos establecidos para su pago.
Cuando disminuye el tiempo de revisión de una cuenta a un
contratante para reducir costos financieros.
Es muy es eficiente y productiva reduciendo al mínimo los costos de
funcionamiento ocasionados por personal adicional, horas extras,
elementos de oficina y gastos generales.
Cuando entrega información oportuna, completa y veraz sobre los
servicios liquidados y cobrados a distintos contratantes o sobre el estado
de los contratos, satisface las necesidades de las demás áreas de la IPS.
El tener claro cuáles son las condiciones y exigencias del contrato
desde el principio, implica que el área podrá ser mucho más eficiente y
eficaz en la producción de sus cuentas.
Estas entidades son usuarias de la información que se genera en
Auditoria, y por tanto se tiene gran responsabilidad ante ellas, de la
calidad de esta información en las cuentas de cobro entregadas,
depende la generación de ingresos.

CONDICIONES para una excelente AUDITORIA DE CUENTAS:

Analizar y comprender los términos del contrato para la prestación de


servicios, y las tarifas asociadas al contrato o a lo relacionado con un
nuevo tipo de paciente.
Debe identificar la similitud y las diferencias con la facturación de
otros pacientes, de forma que pueda asimilar esta facturación a un
manual y a unos procedimientos existentes, o diseñar nuevos
procedimientos y utilizar un nuevo método de revisión.
Conocer que servicios se encuentran contratados, cómo es remitido el
paciente a la IPS y qué documentos se requieren para autorizar la
prestación de servicios: orden de remisión, tarjeta de afiliación a una
empresa, qué pagos debe realizar el paciente, etc.

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Saber previamente, los requisitos que deben llevar los soportes para
el cobro de la cuenta del paciente: firma de un médico en cada orden,
datos de identificación del paciente en cada soporte, firma del paciente
en la cuenta, reportes de exámenes, de diagnóstico, vales de atención,
etc.
Qué tarifa debe cobrar por cada servicio que se va a prestar al
paciente, cómo liquidar una cirugía, qué suministros puede cobrar y
cuáles no.
El apoyo del médico auditor es fundamental en el proceso, que pueda
ser consultado y que revise la forma como se están interpretando los
manuales y cobrando los servicios.
Revisar el procedimiento establecido para reportar a facturación todos
los servicios que se van a prestar al paciente y que deben ser cobrados;
si existe un servicio nuevo que no suele reportarse regularmente, así
como todo lo relativo al funcionamiento del programa de sistemas.
Examinar si la papelería y los procedimientos de reporte de servicios
prestados en las diferentes áreas del hospital, con destino a facturación,
llenan los requisitos exigidos para este nuevo convenio, o se debe
introducir ajustes o nuevos formatos manuales o sistematizados, y las
áreas de la IPS que serán instruidas sobre estos procedimientos,
definiendo los cambios requeridos en la facturación automatizada, el
equipo auditor debe valorar si los nuevos pacientes pueden ser
facturados con la aplicación existente o si se requieren cambios en esta.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

LEURO MARTINEZ. Mauricio. Facturación y Auditoría de Cuentas de


Salud. Bogotá: ECOE EDICIONES. 2010.

LEURO MARTINEZ. M. Facturación y Cartera por venta de servicios de


Salud. Casa editorial. Grupo Ecomedicos. Bogotá – Colombia.

MALAGON LONDOÑO. Gustavo. Auditoria en Salud. Bogotá. Ediciones


Panamericana 2003.

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Esta guía fue elaborada para ser utilizada con fines didácticos
como material de consulta de los participantes en el Diplomado
Virtual, Politécnico de Colombia, y solo podrá ser reproducida
con esos fines. Por lo tanto, se agradece a los usuarios referirla
en los escritos donde se utilice la información que aquí se
presenta.

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