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Auditoria de Cuentas Medicas

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MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS

Código: U-PR-16.005.001 Versión: 0.0 Página 1 de 7

PROCESO: GESTIÓN FINANCIERA

SUBPROCESO: CUENTAS MÉDICAS

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO OBJETIVO: Realizar la verificación sistemática de la pertinencia médica y administrativa a la factura o documento equivalente radicado, por los Prestadores y de las respuestas a glosas, generando el aval de pago total o parcial, por concepto de Servicios de Salud, prestados o entregados a usuarios de UNISALUD. ALCANCE: El procedimiento inicia con la radicación de la factura o documento equivalente por parte del Prestador de Servicios de Salud y finaliza con la entrega de la cuenta auditada para pago, glosa o devolución. DEFINICIONES: AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS: Evaluación sistemática de la factura o documento equivalente, para verificar la coherencia entre los servicios contratados, los efectivamente prestados y lo cobrado. AUTORIZACIÓN: Es la formalización, mediante un documento o un registro, por parte de la entidad responsable del pago para la Prestación por la IPS de los Servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre las partes. DEVOLUCIÓN: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud e impide dar por presentada la factura, durante la revisión preliminar. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma. DOCUMENTO EQUIVALENTE: El documento equivalente a la factura, es aquel documento soporte que reemplaza a la factura, en las operaciones económicas realizadas con no Obligados a facturar (Estatuto tributario) FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía, Cuenta del Ministerio de la Protección Social, que maneja los recursos del Sistema GLOSA: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, hallada durante la revisión integral. Requiere ser resuelta por parte del Prestador de Servicios de Salud.. OPORTUNIDAD EN EL TRÁMITE: Se considera trámite oportuno cuando la auditoría de las cuentas cumple el tiempo pactado contractualmente entre UNISALUD y los prestadores, enmarcados en la normatividad vigente. PRESTADOR de SERVICO de SALUD Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados. IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud RECOBRO: Actividad de generar cobro a una sede de UNISALUD o de otra Universidad, por servicios prestados a un usuario no afiliado o beneficiario, previo pago de UNISALUD Manizales al proveedor prestador del servicio. (LLAMAR MANIZALES)

282. Minprotección Social: “Por medio de la cual se definen los formatos. definidos en el Decreto 4747 de 2007. Acuerdo 260 / 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en salud. Estatuto Triibutario. adicionen o sustituyan. Historia Clínica. por la cual se conforma y reglamenta el Comité Técnico Científico de UNISALUD. del Consejo Superior Universitario. Se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado. MAPIPOS Resolución 1995 / 1999. procedimientos y términos a ser implementados en las relación entre prestadores de Servicios de Salud y entidades responsables del pago de servicios de Salud. “Por medio del cual se reglamenta y actualiza el Sistema de cobros de Tarifas de las cuotas Moderadoras y Copagos Acuerdo 024 / 2008 del Consejo Superior Universitario de la Universidad Nacional de Colombia. Acuerdos No 228. mecanismos de envío. DOCUMENTOS DE REFERENCIA: Decreto 1011/ 2006 SOGC Decreto 4747/2007. Reglamentada por la Resolución 3754 de 2008.001 Versión: 0.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS Código: U-PR-16.0 Página 2 de 7 RESPUESTA A GLOSAS Y DEVOLUCIONES: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago. Resolución 001 del 19 de enero del 2010 de la Junta Directiva Nacional de la Universidad Nacional de Colombia. relaciones entre prestadores y pagadores Resolución 5261 /1994. SERVICIOS DE SALUD: SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud SMMLV: Salario mínimo mensual legal vigente. Por la cual se reglamenta los Comités Técnico-científicos y se establece el procedimiento de Recobro ante el FOSYGA. Resolución 3047 de 2009. requisitos de las facturas. nacional Tarifario de contratación de Servicios en salud para la Unidad de Servicios de Salud de la Universidad nacional de Colombia- . Minprotección Social. REEMBOLSO: Pago realizado a un afiliado o beneficiario de UNISALUD Manizales. 263. y 336 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud sobre medicamentos y aquellos que lo modifiquen. por servicios que utilizó y pagó con sus recursos y que previa auditoría de la cuenta se consideran pertinentes. Universidad Nacional Acuerdo 009 / 2008. artículo 617. Resolución 3099 de 2008.005. por el cual se regula el funcionamiento de UNISALUD Resolución 003 de 2008 de la Junta Directiva Nacional de la Universidad Nacional de Colombia. por la cual se establece la política. Acuerdo 008 / 2009 Comisión de Regulación En Salud. establece el Régimen de Copagos y Cuotas moderadoras. 236.

las respuesta a glosas o devoluciones. presentados por los prestadores de servicios de salud. las respuestas a glosas o devoluciones. 2 Àrea administrativa y financiera . el listado y las facturas que se están radicando. devolver las facturas o documento equivalente al Prestador para corrección. Si no cumple requisitos. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO REGISTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓN O APLICATIVOS Recibir facturas o documentos equivalentes.0 Página 3 de 7 UNISALUD. 2. Ingresar información en el SISS EPS mediante lector de código de barras. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO ID. Auxiliar administrativo o quien haga sus veces • Relación facturas recibidas: físico y magnético. • Registro recibo de Módulo de Radicación de cuentas Médicas Àrea administrativa y financiera Auxiliar administrativo o quien haga sus veces NA NA 1 Recibir las facturas o documento equivalente. Validar que la información entregada cumpla con las especificaciones (Ver Instructivo para Auditoría de Cuentas Médicas). En caso de encontrar inconsistencias devolver las cuentas al prestador.005. (Ver Instructivo para Auditoría de Cuentas Médicas). Radicar las facturas las respuesta a glosas o devoluciones de los prestadores de servicios de salud Sellar cada factura y/o cuenta de cobro. las respuesta a glosas o devoluciones. con el número de radicación y fecha en que se recibe. Verificar facturas recibidas Verificar con el representante de la IPS y/o Profesional.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS Código: U-PR-16. CONDICIONES GENERALES: • Existencia de factura o documento equivalente formalmente radicada en medio físico y magnético.en medio físico y magnético Verificar que cumpla con los requisitos de facturas o documento equivalente. con sus soportes de los Prestadores de Servicios de Salud. .001 Versión: 0.

INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO ID.001 Versión: 0.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS Código: U-PR-16. Auditoria de cuentas médica Analista o quien haga sus veces NA NA . del Módulo de Cuentas Médicas del SISSEPS. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO REGISTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓN O APLICATIVOS • RIPS Registro de devolución de facturas o documento equivalente Factura con sello de radicado y No de consecutivo en el SISS IPS 3 Solicitar informe de cuentas Radicadas Solicitar al área de Sistema.0 Página 4 de 7 2.005. la realización del informe periódico de las cuentas radicadas. Área administrativa y financiera Auxiliar administrativa o quien haga sus veces Registro electrónico solicitud Informe magnético Cuentas médicas Radicadas Registro facturas radicadas de NA 4 Generar informe de cuentas radicadas Entregar informe al Auxiliar Administrativo Sistemas de Información Área administrativa y financiera Referente de sistemas de información Auxiliar administrativa o quien haga sus veces Módulo de de Radicación de cuentas Médicas 5 Enviar cuentas para evaluar Enviar soportes e informe de radicación de facturas al área de Auditoría cuentas médicas de NA 6 Seleccionar cuentas Separar las facturas por prestador de servicios de salud y de acuerdo a si requiere pertinencia médica o no.

además portafolio de servicio (cuando aplique). devolución . 7 Auditoria de Cuentas Medicas Auditor médico y/o Analista Formato de devolución Aplicativo de liquidación.0 Página 5 de 7 2. correspondan a los requeridos por el usuario en términos de racionalidad técnico-científica. Soporte de las facturas de la Resolución 3047 de 2008. devolución o generación de glosas 8 Evaluar pertinencia médica Auditoria de Cuentas Medicas Auditor médico y/o Analista Formato de devolución Aplicativo de liquidación. Si NO corresponde generar la Glosa.005. Si no coinciden se efectúa devolución. Verificar que los servicios efectivamente prestados. Documento original de la Autorización de Servicios. Que se presenten los soportes de atención de acuerdo al Anexo Técnico No.5.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS Código: U-PR-16. Que los datos del paciente coincidan con los datos de la autorización. Registrar las causales de devolución y devolver factura si la inconsistencia es en los soportes administrativos. si NO efectuar glosa total o parcial. ver Instructivo para Auditoría de Cuentas Médicas. Constatar que lo presentado en las facturas corresponda con lo realmente contratado con la respectiva IPS. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO ID. Que las tarifas correspondan a las pactadas. Si no existe autorización se efectúa devolución. Si falta algún soporte efectuar glosa parcial o total.001 Versión: 0. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO REGISTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓN O APLICATIVOS Verificar por parte del analista o profesional: • • • • Evaluar pertinencia administrativa • • Objeto contractual y tarifas. Para prestación de servicios realizados en el ámbito de Urgencias. de la entidad Prestadora del Servicio de Salud.

001 Versión: 0. Auditoria de Cuentas Medicas Auditor médico Actas de conciliación . en los términos de la norma para proceder a pagar los valores que soporta y dejar en firme las glosas que considere deifnitivas . las glosas Auditoria de Cuentas Medicas Formato de entrega de facturas auditadas o generación de glosas 9 Analista Aplicativo relación de facturas auditadas Aplicativo de liquidación.6 Manual Único de Glosas. generadas o devolución de facturas.0 Página 6 de 7 2. Auditoria de Cuentas Medicas Auditor médico Formato de liquidación 13 Conciliar glosas no resueltas Conciliar los saldos entre Unisalud y el auditor de la Institución Prestadora de Servicios de Salud. Analizar las aclaraciones o respuestas a glosas o devoluciones Analizar las respuestas de glosa o devolución. Devoluciones y Respuestas. Si la inconsistencia es en los soportes clínicos. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO ID. Registrar las causales de devolución y devolver factura. Entregar facturas auditadas Entregar las facturas auditadas.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS Código: U-PR-16. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO REGISTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓN O APLICATIVOS Lo anterior de acuerdo al Anexo Técnico No.005. devolución o generación de glosas 10 Recibir facturas auditadas para tramite Recibir las facturas auditadas. dar tramite para pago y comunicar a las IPS las glosas generadas Àrea administrativa y financiera Auxiliar administrativa o quien haga sus veces Formato de devolución 11 12 Radicar las respuesta a glosas o devoluciones Ver pasos 1 al 3 Aplicativo de liquidación. Resolución 3047 de 2008. devolución o generación de glosas Aplicativo de liquidación.

6. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO ID.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS Código: U-PR-16. 4. 2. 4. 1. 4.0 Página 7 de 7 2. CARGO Directores Sede CARGO 3. FECHA Claudia Urbina Nieto (Bogotá) Elba Roa Peña (Bogotá) Edgar Gutiérrez Ceballos (Manizales) Gloria Enohe Ramírez Botero (Manizales) José Luis Falcón Prasca (Medellín) Profesional Cuentas Médicas Médica Coordinadora Auditoría Cuentas Asesor Calidad Jefe Administrativa no es correcto el cargo. 3. 5. ELABORÓ 4.005. 5. El cargo correcto es auditora de cuentas Coordinador Contabilidad Enero de 2010 REVISÓ Marqueza Bozón Pérez (Bogotá) Sergio Hidalgo Gómez (Manizales) John Jairo Orozco (Medellín) Gloria Yasmín Mesías (Palmira) REVISÓ 1. 5. 2. 2. Profesional de Calidad Profesional Cuentas Médicas Médica Coordinadora Auditoría Cuentas Asesor Calidad Aseguramiento Profesional de Calidad Asesora Nodo Nacional UN SIMEGE 12 de marzo de 2010 CARGO Comité I de 2010 FECHA Febrero 26 de 2010 FECHA FECHA 16 de marzo de 2010 . 3.001 Versión: 0. 3. CARGO 5. Javier Suárez Ángela Ángel Elba Roa Claudia Urbina Nieto Helena Ospina Lorena Romero APROBÓ Comité de Gestión de la Calidad 1. 2. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO REGISTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓN O APLICATIVOS devolución o generación de glosas Auditoria de Cuentas Medicas Formato de entrega de facturas auditadas Aplicativo relación de facturas auditadas 14 Entregar para pago las glosas levantadas Entregar las facturas auditadas y los soportes para pago Analista 1.

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