Principios fundamentales de la facturación médica

Luz M. Diaz Martínez

ldiaz4302@stu.nuc.edu
Facturación y Codificación Medica NUC University, Recinto de Caguas
MEBC 1010-U6401ONL - Medical Billing Systems I
Prof. Roberto Duprey Valentín
29 octubre 2022
1. Aceptar asignación: Significa que tu médico o proveedor está de acuerdo en aceptar la
cantidad aprobada por Medicare como pago total por los servicios cubiertos.

2. Cuentas por cobrar: también conocidas como cuentas de pacientes, se refieren a los
ingresos generados, pero aún no recopilados.

3. Informe de antigüedad de cuentas por cobrar: es un informe periódico que clasifica las
cuentas por cobrar de una empresa de acuerdo con el tiempo que estuvo pendiente una
factura

4. Carga permitida: El monto máximo que pagará una aseguradora por un servicio o
tratamiento médico cubierto.

5. Apelaciones: tendrá que presentar una apelación si algo pasa durante el proceso de
reclamaciones y su proveedor no se le paga o recibe la cantidad contratada.

6. Regla de cumpleaños: dice que la cobertura primaria proviene del plan del padre cuyo
cumpleaños (mes y día solamente) es lo primero en el año.

7. Códigos de motivo de ajuste de reclamación (CARC): comunican un ajuste, lo que

significa que deben comunicar por qué una reclamación o línea de servicio fueron
pagadas de manera diferente de lo que se facturó, y puede ser complementado por una
explicación más específica utilizando los códigos de comentario de remesa de pago.

8. Adjuntar reclamación: se refiere a la labor general de la presentación y seguimiento de las

reclamaciones.

9. Adjudicación de reclamaciones: se refiere a la determinación del pago de la aseguradora

o la responsabilidad financiera después de que los beneficios de seguro del miembro se
aplican a una reclamación médica.

10. Denegaciones de reclamaciones: En la gran mayoría de los casos, estas denegaciones y/o
recobros son el resultado de errores en la facturación médica.

11. Tramitación de reclamaciones: el deudor entra en el reclamo en su software de

procesamiento.

12. Rechazos de reclamaciones: La razón número uno por la que se rechazan la mayoría de
los reclamos de facturación médica es el resultado de no verificar la cobertura del seguro.

13. Presentación de reclamaciones: se refiere a la labor general de la presentación y

seguimiento de las reclamaciones.

14. Reclamo limpio: es aquel que se completa con precisión de acuerdo con las pautas de
facturación de las compañías de seguros y el gobierno federal.
15. Clearinghouse: para el procesamiento de transacciones de salud entre los proveedores de
salud y las compañías aseguradoras (Planes Médicos).

16. Reclamación cerrada: Errores comunes de reclamación médica que se corrigen antes de la
presentación.

17. Ciclo de reclamación por morosidad: Deberá comprender la facturación de reclamos

electrónicos con versiones electrónicas de formularios, que son aceptadas por Medicare,
Medicaid y la mayoría de las compañías de seguros

18. Reclamaciones morosas: Es una situación común que, tanto el autónomo como la
empresa, tengan morosos que se niegan o no atienden puntualmente los pagos de sus
facturas.

19. Reclamaciones denegadas: Las reclamaciones rechazadas se pueden revisar y volver a

enviar al pagador para su aprobación en un proceso

20. Formato de archivo plano electrónico o reclamación de medios electrónicos: En esta

opción se define el archivo plano de cada entidad bancaria; para que posteriormente se
genere el archivo con la información que requiere el banco para realizar el pago a
proveedores

21. Aviso electrónico sobre remesas (ERA): es la versión electrónica de las remesas de pago
en papel (standard paper remittance, SPR) que notifican a los proveedores, facturadores y
abastecedores de sus pagos y ajustes de reclamaciones.

22. Formulario de encuentro: son la documentación de datos demográficos del paciente y la

historia clínica.

23. Diario manual de cuentas por cobrar u hoja de día: son activos corrientes que representan
sumas que deben cobrarse a los clientes por bienes vendidos o servicios prestados.

24. Beneficio no cubierto: es la práctica de un proveedor que te factura a ti por todos los
costos no pagados por tu plan de seguro, incluso si esos cargos están por encima de los
cargos normales, habituales y razonables del plan o si se consideran médicamente

25. Reclamación abierta: son facturas de facturación por servicios médicos prestados a los
pacientes.

26. Repisa del paciente o registro de cuenta del paciente: Es un documento que refleja la
prestación de un servicio médico, donde se incluye la información del paciente, la
información del asegurado del plan médico, la fecha de servicio, el procedimiento y los
cargos que se aplican por la prestación de este, para que posteriormente, esta sea
procesada y pagada en su totalidad al proveedor.
27. Autorización previa: es un requisito para que un proveedor de atención médica obtenga la
aprobación de Medicare para prestar un determinado servicio.

28. Condición resistente: El monto máximo que pagará una aseguradora por un servicio o
tratamiento médico cubierto.

29. Seguro Primario de Salud: es la cuota parcial que pagas para obtener los beneficios de las
coberturas que te ofrece tu seguro contratado

30. Actualizaciones trimestrales de proveedores (QPU): El principal beneficio de llevar a

cabo una actualización de datos de los proveedores es que permite consolidar una
relación cercana, amable y eficiente entre las partes.

31. Supervisión de la asignación de recursos: es un término económico y de finanzas públicas

que hace referencia a la forma en que recursos disponibles o escasos son asignados para
cubrir diferentes

32. Códigos de observación de aviso de remesas (RARC): son utilizados para proveer una
explicación adicional para un ajuste ya descrito por un código de denegación de ajuste de
reclamación (CARC) o para transmitir información acerca de procesamiento de remesa.

33. Auditoría del ciclo de ingresos: es el proceso financiero, que utiliza un software
de facturación médica, que los establecimientos de salud utilizan para rastrear episodios
de atención al paciente desde el registro y la programación de citas hasta el pago final de
un saldo.

34. Gestión del ciclo de ingresos: se puede definir como el proceso que los proveedores de
atención médica utilizan para verificar, cobrar y administrar los pagos de los pacientes.

35. Seguimiento del ciclo de ingresos: los establecimientos de salud utilizan para rastrear
episodios de atención al paciente desde el registro y la programación de citas hasta el
pago final de un saldo.

36. Seguro de salud secundario: es una cobertura que puedes adquirir por separado de un plan
médico.

37. Subprefectura: es la práctica de un proveedor que te factura a ti por todos los costos no
pagados por tu plan de seguro

38. Reclamaciones sin asignar: es la que no tiene errores y se pueden procesar sin
información adicional del proveedor o de un tercero.

39. Servicios no autorizados: ocurre cuando una compañía de seguros se niega a pagar los
servicios de atención que le proporcionó un profesional o centro de atención de salud
autorizado.
Preguntas:

1. Los pasos claves para seguir en el ciclo de la facturación es hacer registro al paciente,
también verificar si el paciente es elegible para el seguro, codificar los diagnostico y
presentación de reclamación.
2. Creo q el impacto del récord medico ayuda a los médicos a tener mas facilidad a la
hora de atender a un paciente se le hace más fácil acceder a las condiciones de los
pacientes y también tener todo en orden y también ayuda a la reclamación del seguro.
3. El copago es una tarifa fija que solo se usa cuando visitas al medico o una receta, el
coaseguro es el pago después de a ver cumplido tu deducible y el deducible es una
cantidad fija que el paciente paga las recetas y los servicios médicos, antes que el
coaseguro haga efecto.