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CAPITULO XI

ENZIMAS DE MAYOR IMPORTANCIA CLINICA

La medición de la actividad de algunas enzimas en los fluidos biológicos, sobre todo en el suero, es una
forma sensitiva de evaluar los cambios que ocurren en varios tejidos cuando son afectados por cambios
patológicos.

Hasta mediados del siglo XX, los laboratorios clínicos apenas efectuaban unas pocas determinaciones
enzimáticas en el suero o en la orina, limitadas a investigar la actividad de amilasa, lipasa, fosfatasas
alcalina y ácida y transaminasa en varias condiciones clínicas, particularmente en pacientes con infarto
del miocardio. De entonces a la fecha la enzimología clínica ha avanzado mucho. En este capítulo se
resumirá la información de mayor importancia en la práctica clínica enfocando el tema en dos partes: 1)
Aspectos generales y 2) Correlaciones clínicas.

ASPECTOS GENERALES

Se conocen más de 1000 enzimas en los organismos mamiferos, para unas 50 existen métodos analíticos,
de las cuales unas 10 son de uso rutinario en clínica. La interpretación de los resultados en muchos de los
casos se sustenta en una base empírica ya que hasta recientemente se ha comenzado a conocer la
fisiopatología del daño a nivel celular. Las enzimas se localizan en distintos sitios dentro de la célula
(Cuadro No. 11.1).

CUADRO No. 11.1

DISTRIBUCION INTRACELULAR DE ALGUNAS ENZIMAS DE IMPORTANCIA CLINICA

ORGANELO ENZIMA
Mitocondria Aminotransferasa del ácido aspártico (AST)
Creatina cinasa (CK)

Citosol Aminotransferasa del ácido aspártico (AST)

Creatina cinasa (CK)
Deshidrogenasa del ácido láctico (LDH)

Lisosomas Fosfatasa ácida

Amilasa
Lipasa
Tripsina

Aparato de Golgi, retículo endoplásmico | Gamma glutamil transferasa (CGT)

Membrana celular Fosfatasa alcalina (ALP)

Gamma glutamil transferasa (GGT)
Acetil colina esterasa (ACE)

Las enzimas mitocondriales por lo general son liberadas a la circulación sólo cuando hay daño celular
severo. en contraste, las enzimas del citosol, por lo general son solubles, no están incorporadas a unidades
estructurales de la célula y pueden salir con facilidad a veces con ligeros cambios de la permeabilidad de
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la membrana celular. El incremento de su actividad sérica es muy importante para el diagnóstico y su

liberación por largo tiempo les imparte valor pronóstico. Las enzimas lisosómicas están bien adheridas y
sólo se liberan cuando se daña la membrana de los lisosomas, estas enzimas tienen una alta tasa de
autodegradación. Las enzimas de la membrana no son solubles, están firmemente atadas a la estructura de
la membrana y sólo se "sueltan" cuando hay daño celular severo.

Debido a que las enzimas son proteínas que en conjunto no sobrepasan de una concentración total de 100
mg/dL en el suero y que individualmente se encuentran en muy pequeñas cantidades, es preferible medir
su actividad y no su masa. La actividad enzimática se expresa en unidades y existen muchas de estas
formas de expresar dicha actividad, de acuerdo con la amplia variedad de los métodos analíticos y de
sustratos usados. Han habido esfuerzos de las organizaciones internacionales que tienen que ver con la
estandarización de métodos de laboratorio para crear una forma de expresar la actividad enzimática, pero
aún la Unidad Internacional no es una forma perfecta de expresión.

Una Unidad Internacional (Ul) se define como la cantidad de enzima que cataliza la conversión de 1
micromol de sustrato o coenzima por minuto en condiciones definidas. Precisamente son estas
condiciones (temperatura, pH, sustrato óptimo, etc.) las que no se pueden estandarizar, pues cada enzima
requiere de condiciones particulares. Existen tablas de conversión para expresar en Ul las unidades de
métodos específicos. Las Ul se expresan por volumen, U/mL ó mUl/mL.

Más recientemente se ha propuesto dentro del Sistema Internacional de Unidades (SI) el Katal, como
unidad de actividad enzimática. Un Katal es la cantidad de enzima necesaria para catalizar un mol de
sustrato por segundo. 1 Ul= 16.67 m Katales.

La medición de la actividad enzimática en el suero y en otros líquidos está influenciada por muchos
factores, entre ellos la estabilidad de la enzima, su degradación, la temperatura, el tiempo y el sustrato de
la reacción, la presencia de activadores e inhibidores, etc. La estabilidad de la enzima es de particular
importancia en relación con la obtención de muestras, la temperatura y el tiempo que deben mantenerse
antes de hacer el examen.

La concentración intracelular de las enzimas es miles de veces mayor que en el plasma, la membrana
celular es una barrera muy efectiva para impedir su salida. Las enzimas pueden pasar de la célula al
plasma en pequeñas cantidades o en cantidades mayores cuando hay daño celular severo o muerte celular.
En la mayor parte de los casos las enzimas pasan al líquido intersticial, luego a los linfáticos y después a
la sangre.

También el proceso de regeneración tisular contribuye a la entrada de enzimas al plasma y para algunos
autores este es el mecanismo más importante responsable del aumento de la actividad enzimática en el
plasma cuando hay daño tisular.

Finalmente, algunos autores atribuyen el aumento de la actividad enzimática en el plasma a una

disminución del catabolismo de estas proteínas después de daño celular.

Aunque en general todas estas explicaciones son válidas, aún se desconocen muchos aspectos de las
a en los
alteraciones ultraestructurales y bioquímicas que resultan en un aumento de la actividad enzimátic
líquidos biológicos cuando hay daño tisular.
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Muchas enzimas se encuentran en el plasma en un rango de actividad considerado "normal”, como

resultado del equilibrio entre la destrucción y la regeneración celular de los tejidos. Las enzimas séricas
tienen una vida corta, esto permite establecer una relación entre la actividad de la enzima y la cronología
del daño tisular, a veces esto es una desventaja pues algunas enzimas con una media vida muy breve
pueden mostrar una actividad normal si no se investigan a tiempo.

ISOENZIMAS: Las isoenzimas son enzimas que catalizan la misma reacción pero difieren entre si por
sus propiedades fisicoquímicas, en otras palabras es la misma enzima en distintas formas moleculares.

Pueden distinguirse por diferentes métodos, por ejemplo electroforesis, cromatografía, etc. Muchas
enzimas tienen estas variantes moleculares (isoenzimas). El término isoenzima fue propuesto por Markert
y Miller, algunos autores proponen el término heteroenzimas y alloenzimas para isoenzimas derivadas de
diferentes especies animales y órganos, para fines clínicos sólo se utiliza el término isoenzima.

En el suero se puede detectar la actividad de muchas enzimas, estas, como ya se ha explicado, provienen
del ciclo de regeneración y muerte de las células tisulares, son producto de secreción glandular (amilasa)
y otras, aunque son producidas en los órganos (particularmente en el hígado), son propias del plasma
mismo donde desempeñan su función (ejemplo: enzimas de la coagulación). En el cuadro No. 11.2
contiene las enzimas de mayor importancia en la práctica clínica.

CUADRO No. 11.2

ENZIMAS DE MAYOR IMPORTANCIA CLINICA

TURA
COMUN*

reductasa

reductasa
málico

del ácido

de

de creatina
glutamil transpeptidasa
*Por costumbre se usan más frecuentemente las siglas de los nombres de las
enzimas en idioma inglés, algunas se identifican por su nombre completo.

AMILASA: La amilasa sérica es una enzima que hidrolisa los enlaces 1-4 en el glucógeno y la
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amilopectina y deriva principalmente del páncreas y de las glandulas salivales, su

uso en Medicina data
desde 1908 cuando Wohlgemuth describió el aumento de la actividad de amilasa
urinaria como un
marcador de pancreatitis. La amilasa de origen pancreático es muy similar a la de origen
salival, son
isoenzimas muy parecidas que más que todo difieren en su contenido de carbohidrato.
Hay otros tejidos
que pueden producir amilasa pero lo hacen en muy pequeña cantidad, la amilasa producida en otros
sitios
es igual a la isoenzima salival. En casos raros, algunos tumores malignos especialmente de origen ovárico
pulmonar y pancreático producen grandes cantidades de'amilasa, de hecho, cuando se encuentra aña
actividad de amilasa 25 veces o más por arriba de la actividad normal, es indicativo de una producción
ectópica de la enzima, los pacientes con pancreatitis raramente alcanzan esos niveles. En los casos de
producción ectópica la isoenzima casi siempre es de tipo salival, excepto los raros casos de cáncer
de
páncreas, mama o colon asociados con hiperamilasemia.

La amilasa se excreta por vía renal y aparece en la orina. Siendo una glicoproteína de 55 kd, tiene una tasa
de filtración intermedia. |

La amilasa en el suero se puede unir a proteínas como inmunoglobulinas anormales o más comúnmente a
glicoproteínas formando un complejo macromolecular al cual se denomina macroamilasa. Este complejo
macromolecular no es fácilmente filtrado por el riñón y se acumula en el plasma produciendo aumento de
la actividad de amilasa, esto puede causar confusión. En esos pacientes la actividad de amilasa en la orina
se encuentra disminuida. Hay métodos para detectar macroamilasemia.

En los pacientes con pancreatitis aguda la actividad de la amilasa sérica comienza a aumentar en unas
pocas horas y se mantiene elevada por tres a cuatro días a menos que haya complicaciones como absceso
o pseudoquiste, en cuyo caso puede ser más prolongado. Hay otras condiciones abdominales agudas que
se pueden asociar con hiperamilasemia, Ej.: colecistitis aguda, perforación de úlcera péptica, obstrucción
intestinal, obstrucción del colédoco y otras, pero las elevaciones son poco pronunciadas.

LIPASA: Esta es una enzima que hidrolisa triglicéridos a monoglicéridos, es producida por el páncreas
casi en forma exclusiva y podría pensarse que es un marcador más específico de enfermedad pancreática.
Sin embargo, la determinación de la actividad de lipasa nunca ha sido muy bien aceptada debido a que
han existido problemas metodológicos para su estudio. Recientemente se han descrito métodos rápidos
más reproducibles y el futuro es más promisorio para la utilidad clínica de esta enzima. La enzima
aumenta hasta 10 veces sobre su nivel normal en pacientes con pancreatitis aguda pero también se pueden
encontrar elevaciones moderadas en pacientes con carcinoma de páncreas y pancreatitis crónica.

FOSFATASA ALCALINA (FAL): Esta enzima es una hidrolasa que actúa sobre ésteres monofosfóricos
cuyo pH de acción óptimo es entre 8 y 10, de allí su nombre. Se localiza principalmente en la membrana
celular. No se ha identificado un sustrato fisiológico; es relativamente inespecífica en cuanto a los
substratos artificiales que se pueden usar en el laboratorio para su medición y de esto han resultado
diversos métodos y diversas unidades para expresar su actividad. La enzima es producida por células de
diversos órganos y tejidos y existen 4 isoenzimas cuya distribución varía en los distintos sitios de síntesis.
más
Todas las isoenzimas contribuyen al total de actividad de fosfatasa alcalina del plasma. Los sitios
ricos en fosfatasa alcalina son el hígado (canalículo biliar), el hueso (osteoblastos), la placenta y el
te. Las
intestino. en cada uno de estos sitios se forma preferentemente la isoenzima correspondien
células de la economía
isoenzimas que predominan en el suero son de origen hepático y óseo. Hay otras
bazo, el pulmón, el cerebro,
que también producen fosfatasa alcalina, como la corteza adrenal, el riñón, el
se encuentra. En el
los leucocitos, etc. La función de la fosfatasa alcalina depende del sitio donde
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- citoplasma regula procesos celulares diversos, en la membrana participa en la regulación del transporte de
fosfato inorgánico, grasas, proteínas, carbohidratos, sodio y potasio. No se ha descrito ninguna función en
el plasma.

La actividad de la enzima es mayor en niños que en adultos debido a la producción de isoenzima ósea por
la actividad osteoblástica. Los niveles más altos se alcanzan en la pubertad o adolescencia temprana. Los
niveles del adulto se alcanzan alrededor de los 20 años. También hay aumento de la enzima durante el
embarazo, particularmente durante el tercer trimestre, debido a la producción de la isoenzima placentaria.

Entre los 20 y 50 años la actividad normal de fosfatasa alcalina se mantiene estable en hombres y mujeres,
después de los 50 años hay un incremento de un 10% de la actividad normal en varones y hasta del 25%
en mujeres.

Varias condiciones patológicas que afectan al hueso se asocian con aumento de la actividad de fosfatasa
alcalina, entre ellas el hiperparatiroidismo, la enfermedad de Paget, el raquitismo, la osteomalacia, las
fracturas en fase de cicatrización y las metástasis "osteoblásticas" de carcinoma. En todas estas
condiciones el denominador común es un aumento de la actividad osteoblástica. En pacientes con sar-
coma osteogénico la actividad es variable, dependiendo si el tumor es predominantemente lítico u
osteoblástico.

La fosfatasa alcalina es de mucha utilidad en el diagnóstico diferencial de varias enfermedades del hígado
y las vías biliares; se encuentra elevada en más del 80% de los pacientes con obstrucción extra hepática y
normal en la gran mayoría de los casos de hepatitis viral, sin embargo se encuentra muy elevada en
condiciones que determinan una colestasis intrahepática y obstrucción biliar intrahepática como sucede en
pacientes con cirrosis biliar, intoxicación por drogas hepatotóxicas, hepatitis "colangiolítica” y otras. Los
aumentos son moderados o ausentes en la cirrosis de Laennec y sólo 50% de los pacientes con metástasis
hepáticas que no tienen ictericia presentan aumento de fosfatasa alcalina en el suero.

Con la amplia variedad de isoenzimas de fosfatasa alcalina que hay y los diferentes órganos y tejidos que
producen la enzima, se vuelve muy importante la determinación de dichas isoenzimas. Para algunos
expertos, la determinación de fosfatasa alcalina total en suero, sin relación a su origen, es semi-
insignificante. Hay muchos métodos para la investigación de isoenzimas de fosfatasa alcalina.

FOSFATASA ACIDA (FAC): Esta enzima se demostró en la orina desde 1925, encontrándose que era
mucho más prevalente en hombres que en mujeres. Poco tiempo después se demostró que el tejido
prostático es rico en esta enzima. La enzima también se encuentra en los eritrocitos, en las plaquetas,
riñón, hígado y hueso (osteoclastos). La enzima debe su nombre a que es más activa en un pH entre 4 y 6,
para su determinación se pueden usar diversos substratos, lo cual origina variación en las unidades de
expresión. Las diferentes formas de fosfatasa ácida se pueden separar por métodos químicos. Es de
particular importancia la identificación de la actividad de fosfatasa ácida prostática, la cual es inhibida por
ácido tartárico 0.02 M (tartrato) y no por iones de cobre (sulfato de cobre 0.001 M). Lo inverso ocurre con
la isoenzima eritrocítica.

La enzima
La enzima plaquetaria semeja a la forma prostática en su comportamiento con estos reactivos.
ósea es producida por los osteoclastos y usualmente es resistente al tartrato, esta forma de la enzima se ha
o a hueso,
encontrado alterada en pacientes con enfermedad de Paget, carcinoma de mama metastásic
se encuentra
enfermedad de Gaucher y leucemia de células vellosas. La actividad de fosfatasa ácida
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aumentada en el suero en 25% de los pacientes con carci

noma de la próstata sin metástasis evidentes y en
el 80% de los que tienen enfermedad metastásica. Ni la
fosfatasa ácida total ni la isoenzima prostática son
de utilidad como pruebas de tamizaje para la detección tempr
ana de carcinoma prostático, sin embargo, el
aumento de la isoenzima prostática indica patología de la prósta
ta aun cuando la fosfatasa ácida total se
encuentre dentro de límites normales. El tacto rectal para exame
n de la próstata causa una elevación de la
enzima en el suero que puede durar hasta 48 horas, por lo tanto, los análisis de la
enzima no deben hacerse
cuando ha habido un examen prostático en los últimos dos días.

5' NUCLEOTIDASA: Esta enzima también es una fosfatasa, es una fosfomonoesteras

a alcalina que
específicamente hidrolisa nucleótidos con un radical fosfato en la posición 5 de la pentosa, por ej.:
adenosina monofosfato.

Es más específica del hígado que la fosfatasa alcalina y no es producida en los osteoblastos. Para
investigarla se usa su sustrato específico 5'AMP. La enzima 5'N raramente se encuentra aumentada en
enfermedades óseas, por ello, el incremento simultáneo de 5'N y fosfatasa alcalina en un paciente con
metastásis Ósea es una fuerte evidencia de que el paciente tiene compromiso hepático por el tumor.

AMINOPEPTIDASA DE LEUCINA (NAFTILAMIDASA): Es una de las distintas peptidasas que han

sido descritas en el suero humano. Recientemente se le ha llamado naftilamidasa porque la enzima
usualmente se determina usando acil naftilamida como sustrato. Es una enzima de origen hepático y a
pesar de su relativa especificidad para enfermedad hepática obstructiva, su uso no ha logrado mucha
popularidad.

COLINESTERASA: Es una enzima que hidrolisa ésteres de colina: para diferenciarla de la

acetilcolinesterasa del tejido nervioso y de la de los eritrocitos, se le ha designado con los nombres de
pseudocolinesterasa, colinesterasa no específica o colinesterasa sérica.

El papel fisiológico de la colinesterasa sérica no se conoce muy bien, pero se cree que protege a la
acetilcolina de inhibidores y regula la concentración de colina en el plasma. La enzima es producida
principalmente por las células hepáticas. Además del hígado, otros órganos contienen la enzima, como el
páncreas, el riñón, la sustancia blanca del sistema nervioso central y la piel.

Hay varias isoenzimas de la colinesterasa sérica. La síntesis de estas isoenzimas está controlada por varios
genes, la enzima usual (gen E¡) se encuentra en 95% de la población, las otras isoenzimas tienen poca
actividad enzimática y han sido implicadas en un proceso patológico que consiste en una respuesta
exagerada a la succinilcolina, un relajante muscular usado en Anestesiología.

El reconocimiento de estas variantes genéticas es de gran importancia en estos casos pues

aproximadamente 1 de cada 2000 personas que reciben succinilcolina es susceptible de presentar apnea
prolongada como resultado de incapacidad del suero para metabolizarla. De estos pacientes, algunos
presentan una actividad baja de colinesterasa y cuando se encuentra el defecto es conveniente advertir a
los familiares del riesgo involucrado.

La principal aplicación clínica de esta enzima es el estudio de daño hepático. Las enfermedades que
afectan el parénquima del hígado invariablemente disminuyen la actividad sérica de la enzima, se
considera que es un marcador sensitivo de la capacidad de síntesis proteica del hígado. En lesiones
obstructivas de la vía biliar sin compromiso del hepatocito, la colinesterasa sérica es normal. La
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indicación más frecuente para la medición de la actividad de esta enzima es la investigación de daño
hepático por agentes tóxicos como son los insecticidas organofosforados y algunos agentes
quimioterapéuticos (ej. ciclofosfomida), que producen una disminución de la actividad de la enzima,
otras causas de baja actividad son la malnutrición, las neoplasias malignas y las enfermedades
autoinmunes.

ALDOLASA: La aldolasa cataliza la fisión de una molécula de fructosa 1-6 di fosfato en dos moléculas
de triosa fosfato. La enzima está ampliamente distribuida en los Órganos y tejidos, pero es especialmente
prominente en el músculo esquelético. Su determinación es técnicamente dificil y no tiene ventajas
particulares sobre otras enzimas. En el estudio de enfermedades neuromusculares ha sido suplantada por
la medición de la actividad de fosfoquinasa de creatina (CPK) que es más sensitiva.

DESHIDROGENASA DEL ACIDO LACTICO (LD, LDH): Esta enzima cataliza la oxidación re-
versible de ácido láctico a ácido, por lo tanto juega un papel muy importante en el metabolismo de los
carbohidratos. Se encuentra ampliamente distribuida en los tejidos, particularmente en el miocardio,
riñón, hígado y músculo. El daño a muchos tejidos se asocia con aumento de su actividad en el plasma.
Hay cinco isoenzimas de la deshidrogenasa del ácido láctico, que se diferencian por la proporción que
tienen de los dos diferentes tipos de subunidad que componen la molécula, dichas isoenzimas se
encuentran distribuidas en forma distinta en diferentes tejidos (Cuadro No. 11.3).

CUADRO No. 11.3

DISTRIBUCION DE LAS ISOENZIMAS DE LA DESHIDROGENASA DEL ACIDO LACTICO

MUSCULO
ISOENZIMAS | MIOCARDIO | HIGADO | ESQUELETICO | CEREBRO | RIÑON | ERITROCITO
1 +++ + + ++ + ++
2 ++++ i i ++ + +e+
3 . - + ++ ++ ES
4 + -- ++ ++ ++ +
5 + +++ ++++ + ++ 1

Debido a su amplia distribución en los tejidos, el aumento de la actividad de LD se puede encontrar en

muchas enfermedades, su utilidad en la clínica muchas veces requiere de la determinación de la actividad
específica de las isoenzimas para establecer el origen. El aumento de LD total se puede observar en
pacientes con infarto cardiaco, lesiones musculares de diversa naturaleza, hemolisis, anemia perniciosa o
megaloblástica, obstrucción hepática, mononucleosis infecciosa, shock, trauma y en 40 o 90% de los
pacientes con carcinoma avanzado, leucemia o linfoma. El ejercicio antes de obtener las muestras de
sangre, puede causar aumento de la actividad entre 15 y 40% más de lo normal.

La determinación de la actividad total de esta enzima sólo es de valor cuando se interpreta junto a otros
factores; sin embargo, por ser una enzima muy sensible al daño tisular, es un buen marcador de lesiones
ocultas en el estudio inicial de los pacientes.

OTRAS DESHIDROGENASAS: Hay otras enzimas del grupo de las deshidrogenasas que participan en
las reacciones del ciclo de Krebs. La deshidrogenasa del ácido hidroxibutírico (HBD) que en un tiempo se
consideró una enzima diferente, actualmente se considera igual a la isoenzima LD 1, con pequeñas
cantidades de otras isoenzimas. La medición de HBD es muy poco empleada en los lugares donde se
hacen isoenzimas de LD, sin embargo, si no se fracciona LD, HBD es una buena alternativa para estimar
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LD 1. Ya que es fácil determinar LD 1 en el laboratorio, casi no hay necesidad de usar HBD.

Las deshidrogenasas del ácido málico y del ácido isocítrico no tienen ventajas sobre otras enzimas en el
diagnóstico y su medición casi no se usa en la práctica clínica.

AMINOTRANSFERASAS (“TRANSAMINASAS”): Son enzimas que catalizan la transferencia

reversible de un grupo amino de un aminoácido a un oxoácido. Se conocen unas 50 diferentes amino-
transferasas, que antes se designaban transaminasas.

Dos de ellas, la aminotransferasa del ácido aspártico (AST) conocida anteriormente como transaminasa
glutámico-oxaloacético, y la aminotransferasa de la alanina (ALT) conocida antes como transaminasa
glutámico-pirúvico, son las más abundantes en los tejidos y se vienen usando en el diagnóstico clínico
hace más de 50 años.

Las dos enzimas se encuentran ampliamente distribuidas en los órganos, los sustratos naturales de estas
enzimas son metabolitos importantes en el metabolismo intermediario nitrogenado, mientras que los
oxoácidos son componentes del ciclo de Krebs y del metabolismo de los carbohidratos. Como es de
esperarse de enzimas de tan alta importancia metabólica, su distribución tisular es amplia. Existen
isoenzimas de ambas.

La actividad sérica de estas enzimas varía con la edad y el sexo. Para AST los niveles más altos se ven en
niños y disminuyen progresivamente hasta la edad de 18 años, de allí en adelante, los niveles en mujeres
son más bajos que en hombres. Para ALT los valores en niños son iguales o más bajos que en adultos,
después de 18 años los niveles en hombres son considerablemente más altos que en mujeres.

AMINOTRANSFERASA DEL ACIDO ASPARTICO (AST): Esta enzima cataliza la síntesis y

degradación del ácido aspártico y del ácido glutámico a través de la formación de los correspondientes
oxoácidos; oxaloacético y 2-oxoglutárico. Los oxoácidos así transformados entran al ciclo de Krebs y
participan directamente en la gluconeogénesis.

El ácido aspártico también se incorpora en el ciclo de la urea. AST no funciona si no hay piridoxal fosfato
o vitamina B6, que actúan como aceptores inmediatos del grupo amino. La distribución de la enzima en
los tejidos es la siguiente. Cuadro No. 11.4.

CUADRO No. 11.4

DISTRIBUCION DE AST EN LOS TEJIDOS CON RELACION AL SUERO

TEJIDO AST X VECES

Músculo cardíaco 8000
Hígado 7000
Músculo esquelético 5000
Riñón 4500
Páncreas 1400
Bazo 700
Pulmón 500
Eritrocitos 50
Suero 1
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En el plasma predomina la forma citoplásmica de AST, pero cuando hay daño celular puede
incrementarse mucho la forma mitocondrial. AST es un marcador de daño celular y se usa particularmente
para investigar daño cardiaco y hepático pero se pueden encontrar aumentos moderados en pacientes con
embolia pulmonar, infarto renal o trauma.

La actividad de la enzima está influenciada por diversos factores que ocasionan variaciones fisiológicas y
ambientales, por ejemplo: la edad, el sexo y el ejercicio, el exceso de peso, la ingestión de
anticonceptivos, anticonvulsivantes, agentes tranquilizantes y otras drogas. Cuando sea necesario tomar
en cuenta estas variantes para la interpretación de los resultados, el médico puede consultarlo con el
Patólogo Clínico.

AMINOTRANSFERASA DE ALANINA (ALT): Esta enzima cataliza la transferencia de un grupo

amino de la L-alanina a 2-oxoglutarato formando piruvato y glutamato. La enzima participa en la síntesis
y degradación de aminoácidos en el metabolismo de las proteínas. El ácido pirúvico formado participa en
el metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos y con el ácido glutámico están directamente
involucrados en la gluconeogénesis. La distribución tisular de ALT es la siguiente. Cuadro No. 11.5.

CUADRO No. 11.5

DISTRIBUCION DE ALT EN LOS TEJIDOS CON RELACION AL SUERO

cardíaco

Los aumentos más manifiestos de ALT se observan en enfermedades hepáticas con lesión celular,
particularmente en la hepatitis viral aguda, también hay elevaciones moderadas que aparecen en forma
periódica en pacientes con hepatitis crónica activa, cirrosis de Laennec y cirrosis biliar primaria.

Además de alterarse en lesiones del hígado, la enzima muestra incremento moderado de su actividad
cuando hay metástasis hepáticas, parasitosis, mononucleosis, leucemias e infarto renal. El aumento
después de infarto cardíaco es ligero y aparece al sexto día. Al igual que AST, ALT está sujeta a
variaciones inducidas por cambios fisiológicos y ambientales.

FOSFOCINASA DE CREATINA (CPK): Esta enzima cataliza la transferencia reversible de grupos

fosfato de creatina-fosfato a adenosina-difosfato para formar ATP. En gran medida su contenido está
limitado al músculo cardiaco, músculo esquelético, músculo uterino y al cerebro. En la niñez no se
encuentran diferencias de sexo en la actividad de CK hasta un poco antes de la pubertad.
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Existen cuatro isoenzimas de CK, tres de ellas en el citosol (mayormente en las fibrillas) y una en las
mitocondrias, se les designa como CK-BB, CK-MB, CK-MM y CKMiMi (CK-Mt). CKMM predomina
en el músculo esquelético, CK-MB es mas especifica del miocardio, CK-BB en el cerebro, CK-Mt se
encuentra en los tres sitios, CK-MM y CKMB a la vez tienen subtipos (isoformas), también llamados
variantes, sub-bandas o sub-isoenzimas. La literatura tiene mucha confusión respecto a la nomenclatura
de estas isoformas y su aplicación al diagnóstico clínico contrario a la importancia de la determinación de
las isoenzimas. 4

En individuos sanos la actividad de CK en el suero consiste casi exclusivamente de CK-MM. Cuando la

proporción de CK-MB es mayor de 5% del total de la actividad de CK en el suero, debe sospecharse
lesión cardiaca. La barrera hematoencefálica es impermeable a CK-BB, por lo que ésta isoenzima no se
encuentra normalmente en el suero.

Las aplicaciones clínicas más importantes de la determinación de CK son el estudio de enfermedades del
músculo esquelético y cardiaco, especialmente en el diagnóstico de las distrofias musculares, polimiositis
e infarto cardiaco (ver adelante).

GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA (GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA) (GGT): Esta

enzima cataliza la transferencia del grupo glutámico de un péptido a otro péptido o a un aminoácido. Se
encuentra presente en la membrana celular y en la fracción microsomal y puede estar involucrada en las
reacciones de transporte de aminoácidos y en el metabolismo del glutation. Los órganos más ricos en
GGT son el riñón, y el hígado, pero la enzima también se produce en el páncreas, pulmón, bazo y otros
tejidos en menor cuantía. El contenido hepático sólo es 4-15% del contenido en tejido renal.

Hay múltiples formas moleculares (isoenzimas) de GGT en el suero, esta heterogeneidad aparentemente
resulta de tres tipos de fenómenos que ocurren simultáneamente: agregación de la enzima a lipoproteínas
del plasma, variaciones en el contenido de carbohidrato de la molécula y modificación proteolítica de la
enzima. La función fisiológica de la enzima no se conoce muy bien, pero es posible que participe en la
síntesis de proteínas y en la destoxificación de amonio a través de glutamina y de ciertas drogas y toxinas
a través de ácido mercaptúrico. La GGT parece ser una enzima clave en el transporte de péptidos y
aminoácidos a través de la membrana celular.

A pesar de la mayor concentración de la enzima en el riñón que en el hígado, GGT se utiliza más en
clínica para evaluar daño hepático, sobre todo en el control de la detoxicación de pacientes alcohólicos.
La actividad de GGT es un indicador muy sensible de enfermedad hepática y se considera la forma más
sensible para detectar colestasis. Se encuentra elevada cuando hay colestasis hepatobiliar, cirrosis,
esteatosis alcohólica, insuficiencia cardiaca con daño hepático, hepatitis crónica y metástasis hepáticas.
Aparte del hígado, hay otros Órganos que al presentar daño tisular aumentan la actividad de GGT. En
alcohólicos el aumento de GGT no es constante.

Varios agentes que inducen la producción de enzimas, como las drogas anticonvulsionantes, los
anticonceptivos orales, los anticoagulantes y el alcohol, pueden aumentar la actividad de GGT.

CORRELACIONES CLINICAS

Aunque existen numerosas condiciones clínicas que de una u otra forma se asocian con alteraciones
enzimáticas, hay algunas enfermedades que tienen un interés particular en este aspecto, porque el estudio
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enzimático permite su identificación (diagnóstico) y tiene valor en el seguimiento de su evolución después

del tratamiento. Algunas enzimas tienen aplicación clínica en el estudio de enfermedades de más de un
órgano o tejido, como se ilustra en el cuadro siguiente: (Cuadro 11.6).

CUADRO No. 11.6

ORIGEN, APLICACIÓN CLINICA Y PRINCIPALES PROBLEMAS
DE LA DETERMINACION DE ALGUNAS ENZIMAS E ISOENZIMAS

ENZIMAS FUENTE PRINCIPAL FUENTES PRINCIPAL USO PROBLEMAS

SECUNDARIAS CLINICO
Amilasa Páncreas y glándula Hígado, ovario, próstata | Confirmar diagnóstico de No es específica del
salival y pulmón pancreatitis aguda páncreas
Lipasa Páncreas Estómago, intestino Confirmar diagnóstico de | Se necesita mejorar
pancreatitis aguda método analítico
Fosfatasa ácida (FAC) Próstata Plaquetas, eritrocitos Control de respuesta al Especificidad y
tratamiento de carcinoma sensibilidad.
prostático avanzado
Fosfatasa alcalina (FAL) | Hígado. Conductos Placenta, intestino. Detectar y seguir el curso Las elevaciones
biliares, huesos tejido de granulación de la enfermedad biliar moderadas a veces son
obstructiva confusas.
Gamma glutamil Hígado, pánercas, riñón Tejido de granulación Distinguir entre causas Sujeto a elevaciones
transpeptidasa (GGTP) hepatobiliares y óseas de falsas inducción por
aumento de fosfatasa drogas.
alcalina
ALT (TGP) Hígado Músculo esquelético Investigar daño hepato-
celular
AST (TGO) Hígado, miocardio, Eritrocitos, páncreas, Investigar daño hepato-
músculo esquelético riñón celular y miocárdico
Creatina Músculo esquelético, Páncreas, riñón Confirmación de Elevaciones mínimas
fosfocinasa cerebro diagnóstico de infarto del | post trauma de músculo
miocardio. Investigar daño | esquelético.
muscular.
Deshidrogenasa láctica Hígado, corazón, músculo | Todos los tejidos Valores muy altos sugieren | Muy inespecífica como
(LD, LDH) esquelético, eritrocitos, cáncer o anemia enzima tisular.
riñón megaloblástica.

ISOENZIMAS ORIGEN PRINCIPAL USO CLINICO PROBLEMAS

CK, (CK-BB) Cerebro Presencia de CK-MB

CK,(CK-MB) Miocardio Confirma Dx del infarto cardíaco La determinación exacta de CK2 es

dificil cuando hay poca actividad,

CK; (CK-MM) Músculo esquelético Diagnóstico enfermedades musculares

LD, Corazón, eritrocito, riñón | LD;. LD, confirman Dx infarto Hemolisis interfierc.
miocardio insensitiva después de 48
horas de los síntomas

LD, Corazón, eritrocito, riñón

LD; Pulmón, tejido linfático y

páncreas

LDa Hígado y músculo

esquelético

LDs Higado y músculo

esquelético
 -215-

A continuación se discutirá la importancia de las enzimas en el orden siguiente:

1. Enfermedades del hígado: 5. Enfermedades de la próstata

e Hepatitis viral * Carcinoma de la próstata
e. Hepatitis tóxica
e Alcoholismo 6. Enfermedades del hueso
e Cirrosis
e Cirrosis biliar primaria 7. Enfermedades intestinales
2. Enfermedades del Páncreas:
e Pancreatitis aguda 8. Enfermedades de la sangre:
e Carcinoma del páncreas + Anemia megaloblástica
3. Enfermedades del corazón: + Anemia hemolítica por
e Infarto cardiaco deficiencia de G6PD
4. Enfermedades del músculo esquelético:
A SA 9. Enfermedades neoplásicas
. Polimiositis

ENFERMEDADES DEL HIGADO

La clasificación de las enfermedades hepáticas puede ser de considerable dificultad, como muchas veces
no se puede precisar la etiología y las manifestaciones morfológicas (biopsia) no aportan criterios
específicos, es necesario efectuar estudios funcionales, bioquímicos, inmunológicos e "imagenológicos”.
"Las enzimas más utilizadas en la práctica clínica son: .

- Enzimas que evalúan integridad celular: AST, ALT

- Enzimas "marcadoras” de colestasis: FAL, GGT
- enzimas "marcadoras” de capacidad de síntesis: Colinesterasa.

Aunque la determinación de estas enzimas séricas asiste en el diagnóstico de la mayor parte de las
enfermedades del hígado, hay controversias sobre cuáles son las que deben utilizarse inicialmente. Se
considera que ALT, GGT y Colinesterasa son las más indicadas por ser relativamente hígado-específicas
y porquecada una señala un mecanismo de daño diferente. Un aumento aislado de cualquiera de ellas
indica una condición patológica y cuando las tres se encuentran normales se puede excluir una
inflamación activa, una hepatopatía tóxica sustancial o la afección secundaria del hígado por otras
enfermedades, con una probabilidad de un 95%.

El grado de incremento de la actividad enzimática en el suero no tiene correlación con el grado de daño de
la célula individual, por ejemplo, en la hepatitis viral no-complicada, la lesión de las células en forma
individual es ligera pero la extensión del daño es grande, casi todas la células están afectadas, eso da por
resultado aumentos grandes de la actividad de ALT y AST. En cambio, cuando hay aumento de la
permeabilidad celular aun daños pequeños de la célula hepática causan elevaciones significativas de las
enzimas citosólicas en el suero.

Cuando hay daño o lesión celular con necrosis, también se eleva la actividad de enzimas puramente
mitocondriales como deshidrogenasa del ácido glutámico y AST, que están presentes en las mitocondrias
y en el citosol.
 - 216-

En la hepatitis viral aguda ALT aumenta más que AST, el daño es leve, pero extenso. Pero cuando hay
mucha necrosis celular AST aumenta más que ALT.

Cuando el daño es severo y extenso o cuando hay una disminución pronunciada del número de células
hepáticas, se observa una disminución de la actividad de la colinesterasa sérica, pero debe recordarse que
ocasionalmente puede haber personas con una disminución de colinesterasa de origen genético. La
disminución de la actividad de colinesterasa sérica es característica de la toxicidad hepática inducida por
insecticidas alkil-fosfatados y durante la terapia con ciclofosfamida.

El aumento de los marcadores de colestasis como son GGT, ALP y LAP, se atribuye generalmente a un
aumento de su síntesis por células del epitelio de los conductos biliares y a un aumento concurrente de la
permeabilidad celular. GGT no sólo aumenta cuando hay colestasis sino que también cuando hay lesiones
inflamatorias y tóxicas del hígado.

El hallazgo químico-clínico de significado patológico más frecuente en la enfermedad hepatobiliar es el

incremento del GGT. La fosfatasa alcalina total también puede estar aumentada, pero para darle
significado es necesario excluir enfermedad ósea o intestinal e hipertiroidismo: debidamente excluidas
estas condiciones, una elevación de la actividad de fosfatasa alcalina indica daño tóxico u obstrucción
hepática.

Para el diagnóstico diferencial de lesiones hepáticas conviene determinar diversas enzimas, prefe-
rentemente en forma temprana cuando el proceso está activo y si es posible determinar la proporción de
incremento de cada enzima en relación con las otras.

HEPATITIS VIRAL AGUDA: En pacientes con hepatitis viral aguda, la actividad de las
aminotransferasas en el suero siempre se encuentra aumentada. El aumento de la actividad enzimática
precede a la aparición de ictericia y también se ve en las formas anictéricas. Si el progreso de la hepatitis
no es complicado, el grado de daño parenquimatoso es pequeño aunque la lesión celular individual es
grande. El aumento de la actividad de AST y ALT es temprano y grande pudiendo alcanzar a veces
niveles de 1000 U/L, pueden o no acompañarse de incrementos de FAL y GGT dependiendo de la
intensidad del componente colestásico. Entre 2 y 4 semanas después puede observarse una disminución de
colinesterasa sérica.

Sin embargo, para medir la recuperación conviene hacer determinaciones cada 2 a 4 semanas de FAL o
GGT ya que son las últimas en normalizarse si han estado aumentadas. La duración de la enfermedad es
de 6 a 12 semanas.

No hay correlación entre el nivel de actividad de las enzimas y el pronóstico del daño hepático, la
persistencia del aumento de la actividad enzimática debe levantar la sospecha de transición a hepatitis
crónica, pero únicamente hasta que han pasado 6 meses se puede establecer el diagnóstico de hepatitis
crónica.

En la forma anictérica de hepatitis viral los cambios enzimáticos son similares a los de la forma ictérica,
pero de menor intensidad. En la forma colestásica los síntomas suelen ser más severos y la elevación de la
actividad de GGT y FAL es mayor. Las aminotransferasas aumentan en forma persistente y su actividad
disminuye lentamente.
 -217-

En las formas fulminantes con necrosis parenquimatosa masiva después de un incremento inicial, se ve
una disminución a todas las enzimas hepáticas, incluyendo colinesterasa y enzimas de la coagulación del
plasma.

DAÑO HEPATICO TOXICO: Hay un número grande de sustancias que pueden dañar el hígado (drogas,
toxinas, alimentos, etc.) produciendo muy variada sintomatología, los agentes tóxicos producen diversos
cuadros histológicos que van desde daño inaparente hasta alteraciones severas, los parámetros
enzimáticos contribuyen a evaluar el daño y siempre hay que interpretarlos en conjunto con la historia
clínica del paciente.

La hepatotoxina más importante es el alcohol, que induce la formación de un hígado graso después de
algún tiempo de ingerirlo en forma excesiva. Los cambios enzimáticos en esta forma de daño hepático
alcohólico son leves, a veces sólo se encuentra un incremento aislado de GGT pero también puede haber
aumento de ALT y disminución de COL.

Después de muchos años de ingestión de bebidas alcohólicas se puede desarrollar hepatitis crónica con
infiltración grasa que se caracteriza por necrosis de las células hepáticas y signos de inflamación; en esta
etapa, la elevación de GGT es franca y usualmente también se encuentran aumentadas AST y ALT. El
pronóstico depende de la restricción o la continuación de la ingesta de alcohol. Los bebedores crónicos
pueden desarrollar hepatitis alcohólica aguda en los períodos de ingestión excesiva, en esos casos hay
franca necrosis de células hepáticas y el patrón enzimático es muy similar al de una hepatitis viral aguda
con elevaciones de AST y ALT pero además, elevaciones muy marcadas de GGT, FAL y LAP desde el
inicio del proceso agudo, así como una disminución súbita y pronunciada de COL.

Para diferenciar la hepatitis alcohólica aguda de la hepatitis viral aguda colestásica debe tenerse en cuenta
que en la primera, los cambios de GGT, FAL y LAP son paralelos a los de las aminotransferasas.

DAÑO POR DROGAS: Aparte del alcohol mumerosas sustancias, incluyendo más de 250
medicamentos, pueden ser hepatotóxicos, dicha toxicidad puede ser dosis -dependiente (daño directo) o
por idiosincrasia (daño indirecto). El cuadro clínico de la hepatotoxicidad por drogas puede ser muy
variable. al grado que puede simular cualquiera de las otras enfermedades hepáticas. En particular, la
forma de daño colestásico debe ser diferenciada de una obstrucción extra hepática.

Dependiendo del tipo de daño tóxico, el patrón enzimático del suero puede variar, las drogas que inducen
necrosis celular se asocian con grandes elevaciones de AST y ALT con poca o ninguna alteración de GGT
y FAL. En cambio, si hay colestasis las elevaciones de AST y ALT son discretas, pero los cambios de
GGT y FAL pueden ser leves, moderados o severos.

Durante el embarazo la GGT se mantiene normal en cambio hay aumento fisiológico de FAL y LAP, esto
debe tomarse en cuenta cuando se estudian estas enzimas en mujeres embarazadas.

ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA, CIRROSIS: En principio es muy importante contar con un

informe de estudio histopatológico, enzimáticamente es importante evaluar al paciente con mediciones de
AST, ALT, GGT y COL. En 99% de estos pacientes por lo menos una de ellas está alterada. En las
hepatitis crónicas se encuentra actividad normal de AST, ALT, GGT y COL en 5, 8, 8, y 35%
respectivamente, AST y ALT juntas sólo un 2% y todas ellas normales sólo en 0.6% de los casos, en
 -213-

cirrosis AST, ALT, GGT y COL se encuentran normales en 6, 28, 12 y 11% de los casos respectivamente,
AST y ALT juntas en 4% y todas ellas normales en 0.7% de los pacientes.

En el estudio de pacientes con enfermedad hepática crónica es difícil distinguir si la hepatitis crónica se
ha transformado en cirrosis, los niveles de actividad enzimática en la cirrosis generalmente son menores
que en la hepatitis crónica.

En pacientes con cirrosis alcohólica las aminotransferasas AST y ALT pueden estar aumentadas hasta 4
veces su valor normal, GGT puede alcanzar hasta 200 U/L (normal hombres 0-45, mujeres 0-30 U/L) en
las etapas tempranas para después caer a unas 30 U/L en la fase tardía. La depresión progresiva de la
síntesis de proteínas conduce a la COL a valores menores de 1000 U/L.

En la cirrosis post-hepatitis, los niveles de AST y ALT varían de acuerdo a la actividad de la enfermedad,
comparada con la cirrosis alcohólica, el aumento de GGT es menos marcado, FAL y LAP se elevan
moderadamente y COL disminuye.

En todas las formas de cirrosis activa es deseable la medición periódica (cada seis semanas) de las
enzimas AST, ALT, GGT y COL para evaluar la progresión de la enfermedad y cuando hay evidencia de
deterioro la función hepática, debe hacerse más a menudo. En la cirrosis descompensada con hipertensión
portal se ven aumentos discretos de AST y ALT y aumento moderadamente alto de GGT.

OBSTRUCCION BILIAR: La obstrucción al flujo biliar y sus secuelas como colangitis y cirrosis biliar
secundaria, a veces presentan un problema de difícil diagnóstico.

La obstrucción biliar a menudo se debe a colelitiasis y menos frecuentemente a tumores de la vía biliar o
del páncreas. En las formas de obstrucción aguda las aminotransferasas pueden encontrarse muy elevadas
pero comienzan a bajar en una semana.

En las obstrucciones de larga duración, las aminotransferasas suelen estar normales pero FAL, LAP y
GGT alcanzan valores muy altos, después de quitar la obstrucción, los valores se normalizan en unas
pocas semanas.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA: Representa una forma de colestasis sin obstrucción de los conductos
biliares extra hepáticos, es una enfermedad infrecuente que generalmente se ve en mujeres y se considera
de origen autoinmune. En esta condición, FAL, LAP y GGT se encuentran francamente aumentados, los
aumentos de AST y ALT pueden encontrarse al avanzar la enfermedad. La presencia de anticuerpos
antimitocondriales en el suero ayuda en el diagnóstico diferencial, la biopsia es importante.

TUMORES HEPATICOS: El carcinoma hepatocelular se asocia con un aumento gradual de las

aminotransferasas con mayor aumento de AST que de ALT, FAL, GGT y LDH alcanzan valores muy
altos, COL puede disminuir significativamente (50% de su valor normal). En esos pacientes es muy
frecuente demostrar aumento de alfa fetoproteína en el suero.

Es más frecuente encontrar metástasis hepáticas sobre todo de tumores abdominales. Las alteraciones
enzimáticas varían dependiendo del grado de extensión del tumor. Aumentos muy grandes de FAL más
bien sugieren compromiso óseo.
 -219-

CONGESTION PASIVA: En pacientes con insuficiencia cardiaca derecha asociada con congestión del
hígado se observan dos patrones diferentes. En la congestión aguda, las aminotransferasas y LDH
aumentan muy por arriba de su valor normal, esto se debe a una anoxia severa de las células hepáticas. En
la congestión pasiva crónica las alteraciones enzimáticas son imperceptibles o muy ligeras. '

ENFERMEDADES DEL PANCREAS

PANCREATITIS: Se reconocen varias formas clínicas de pancreatitis: aguda, aguda recidivante,

crónica recidivante y crónica, la diferenciación entre las formas recidivantes es particularmente difícil,
igualmente es dificil diferenciar pancreatitis crónica de carcinoma y se vuelve necesario recurrir a
técnicas "imagenológicas” y radiográficas.

En los pacientes con pancreatitis aguda, que generalmente padecen enfermedad del tracto biliar o
alcoholismo crónico, hay necrosis de los acinos pancreáticos por autodigestión enzimática, esta forma
de pancreatitis puede cicatrizar sin dejar disfunción pancreática permanente. El diagnóstico de
pancreatitis aguda depende de su cuadro clínico y los estudios enzimáticos son muy útiles. Sin em-
bargo, no hay una correlación directa entre la duración y magnitud de la actividad enzimática y la
gravedad de la pancreatitis.

En los pacientes con pancreatitis aguda, la actividad de alfa-amilasa y lipasa aumenta en el suero en
unas pocas horas después del inicio de los síntomas, a veces estos aumentos son transitorios. Si se
investiga amilasa en la orina tomando varias muestras a lo largo de 24 horas, es posible detectar mejor
las elevaciones transitorias y por eso se considera que para fines de diagnóstico las determinaciones de
amilasa en la orina son mejores que en el suero.

Algunas veces pueden observarse elevaciones de amilasa y de lipasa en condiciones que no están
directamente asociadas con enfermedad pancreática (Cuadro No. 11.7).

CUADRO No. 11.7

CAUSAS EXTRAPANCREATICAS DE
AUMENTO DE AMILASA Y LIPASA

Ulcera gástrica perforada

lleo (peritonitis)
Infarto mesentérico
Colecistitis aguda
Parotiditis
Pancreatitis secundaria a parotiditis
Insuficiencia renal
Macroamilasemia
Embarazo ectópico
Síndrome paraneoplásico
Acidosis diabética
Opiáceos
 220

En pacientes con pancreatitis crónica, que en su mayoría son alcohólicos, los síntomas no son
característicos y el diagnóstico suele ser dificil. Es una enfermedad progresiva de evolución lenta que
conduce a insuficiencia pancreática. La amilasa y la lipasa sólo se alteran cuando hay ataques de pan-
creatitis recurrente. Para el diagnóstico de la insuficiencia pancreática es necesario hacer otra clase de
estudios (ver Capítulo No. 21).

ENFERMEDADES DEL CORAZON

La condición cardiaca más importante en relación con el diagnóstico enzimático es el infarto del
miocardio. La angina pectoris no se asocia, como regla, con aumento de los niveles de enzimas, pero
como la transición de angina a pequeños infartos es gradual, no siempre es posible establecer un
diagnóstico cuando la elevación de la actividad de CK es mínima. La insuficiencia cardiaca
infrecuentemente puede dar lugar a ligeros incrementos de CK y cuando en esos pacientes se
encuentran aumentados AST, ALT y LDH, usualmente se debe a la congestión hepática. Pacientes con
taquiarritmia pueden tener también ligeras elevaciones de CK. Pacientes con miocarditis pueden
mostrar elevaciones moderadas de CK particularmente en casos graves como en la difteria. Igualmente,
el trauma cardiaco cerrado (ej. accidentes automovilísticos) puede dar lugar a aumentos muy difíciles
de diferenciar de los de un infarto. En pacientes con embolia pulmonar CK es normal a menos que
haya shock.

INFARTO CARDIACO: Algunas veces es difícil hacer el diagnóstico clínico del infarto del
miocardio. Los síntomas son atípicos y a veces no hay dolor, en el 20% de los pacientes los infartos
son silentes. Además de los cambios electrocardiográficos que usualmente se detectan más temprano,
los estudios enzimáticos son de gran utilidad en esta enfermedad. Las enzimas que tienen valor clínico
en estos pacientes son CK, CK-MB, AST, ALT, LD y HBD.

Sin embargo, es indispensable interpretar los resultados de laboratorio en relación temporal con la
evolución del cuadro clínico y para ello muchas veces es necesario hacer mediciones repetidas.

CK tiene un papel primordial, a pesar de no ser específica del músculo cardiaco. CK total se encuentra
elevada a más tardar 6 horas después del episodio agudo, alcanza el máximo en 24 horas y vuelve a lo
normal al cuarto o quinto día. Al alcanzar su pico de máxima actividad se pueden encontrar niveles
desde 160 a 2000 U/L en el 95% de los pacientes, con un promedio alrededor de 600

AST también es muy útil en el diagnóstico del infarto cardiaco, su actividad comienza a aumentar en el
suero unas pocas horas después del episodio agudo, alcanzando su valor máximo entre el primer y
segundo día, normalizándose entre el tercero y el sexto día. Su valor máximo alcanza niveles entre 2 y
25 veces mayores que lo normal.

Tanto CK como AST se encuentran en el músculo cardiaco y en el músculo esquelético y a veces es

difícil establecer el origen tisular del aumento de la actividad sérica de estas enzimas. Por ejemplo, en
la hipoxia muscular secundaria al shock, se pueden ver elevaciones muy grandes. En esos casos la
relación CK/AST puede ser de utilidad. En el infarto, la relación promedio es de 5 (rango 2 a 9) y en el
daño muscular esquelético es de 27 (rango 13-56). Usando un límite de 10, la certeza de asociar la
relación CK/AST con una u otra condición es alrededor de 90%.
 221

Se considera que la determinación de la isoenzima CK-MB es un marcador importante para la

exclusión o diagnóstico del infarto agudo del miocardio. Las mediciones seriadas de esta isoenzima
tienen-más valor que una sola determinación, ya que la sensibilidad clínica del método para hacer el
diagnóstico varía dependiendo de la evolución del proceso; por ejemplo, si se toma la muestra al
momento del inicio de los síntomas, la sensibilidad diagnóstica es de 17 a 62%, pero si se toma a las
tres horas es de 92 a 100%. La enzima tiene un tiempo de actividad corto, el valor máximo se alcanza
entre 15 y 20 horas y usualmente se ha normalizado a las 24 horas; de manera que se recomienda hacer
mediciones a las 3, 6, 9, 12 y 24 horas después del inicio de los síntomas, o al menos a 8, 16 y 24
horas. Para que el examen tenga validez en estos términos. es necesario que se usen métodos sensitivos
y específicos como los que actualmente hay disponibles (enzimoinmunoensayos). A veces los cambios
en CK-MB ocurren sin que se modifique la actividad de CK total fuera de su rango normal,

Se han usado otras enzimas para el diagnóstico de infarto agudo del miocardio pero su incremento de
actividad es más tardío, por ejemplo LDH aumenta entre 6 y 12 horas después del inicio, alcanza su
máxima actividad entre 24 y 60 horas y se normaliza entre 7 y 15 días. Su actividad máxima es de 2 a 8
veces lo normal. Actualmente con la disponibilidad de métodos para la detección de la isoenzima CK-
MB ya casi no se usan las deshidrogenasas, a menos que se quiera evaluar al paciente varios días
después de ocurrido el episodio agudo, en cuyo caso. ya se habría normalizado CK.

En los últimos años han surgido otros marcadores de daño miocárdico en el escenario clínico, entre
estos se encuentra la troponina, una proteína que del músculo estriado responsable de la regulación
entre el calcio y el aparato contráctil de la fibra muscular. El complejo de la troponina tiene tres
unidades: 1 (Tnl), T (TnT) y C (TnC) que junto con la tropomiosina están ubicadas en el filamento de
actina. Existen isoformas tejido-específicas de estas unidades, las isoformas cardíacas son ¿Tnl y
cuatro diferentes ¿TnT. Se han desarrollado anticuerpos específicos para la detección de estas
isoformas.

En el año 2000, la Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología

reconocieron la gran importancia de estos biomarcadores y aceptaron su detección como la piedra
angular para el diagnóstico de infarto del miocardio considerando que las troponinas 1 y T suplantaban
la medición de CK-MB como los analitos de elección para ese propósito.

Los estudios sobre la cinética de liberación de las troponinas indican que estas no son marcadores muy
tempranos de necrosis miocárdica. Aparecen en el suero de cuatro a ocho horas después del inicio de
los síntomas, en forma similar a la liberación de CK-MB y se mantienen elevados hasta siete a diez
días después del infarto.

Los estudios iniciales sobre las troponinas cardiacas demostraron un grupo de pacientes con angina
inestable de reposo donde los niveles de CK-MB eran normales pero tenían aumento de los niveles de
troponinas. Los pacientes de este grupo tuvieron eventos cardíacos adversos (infarto y muerte) en los
30 días siguientes, por lo que se consideró que un nivel elevado de troponinas permite establecer una
estratificación de riesgo en pacientes con síndrome coronario agudo. El nivel de troponinas también
tiene un valor pronóstico.

Además de la elevación de troponina después de un infarto, uno de los marcadores más tempranos en
suero es el incremento de mioglobina.
 222

ENFERMEDADES DEL MUSCULO ESQUELETICO

El músculo esquelético contiene una diversidad de enzimas que en presencia de daño muscular se
pueden detectar con mayor actividad en el plasma, pero la CK es la enzima que se encuentra en mayor
concentración el tejido muscular y la que presenta la mayor intensidad de actividad.

MIOPATIAS: Las miopatías son enfermedades de la fibra muscular que no resultan de un trastorno de
la inervación motora (no son neurogénicas). Hay muchas formas de miopatía, convencionalmente se
clasifican como genéticas, inflamatorias, tóxicas, endocrinas, metabólicas y traumáticas.

Las principales miopatías genéticas son las distrofias musculares, que en niños constituyen la causa
más frecuente de miopatía y que no son infrecuentes en adultos; se reconocen cuatro tipos: 1). Por
mutación en el cromosoma X (Duchenne, Becker), 2). Ocular, 3). Fascioescapulohumeral y
4). Miotónica.

En la distrofia de Duchenne las mediciones de CK se usan en la detección preclínica de la enfermedad,

en el diagnóstico de los casos sospechosos y la actividad en la detección de portadoras. En los niños
afectados se encuentran niveles muy altos de CK aún en ausencia de síntomas; la actividad de la
enzima es de 5 a 100 veces mayor que la normal y alcanza su pico a los dos años de edad, a medida
que la enfermedad se hace manifiesta, la actividad va disminuyendo. La detección temprana de la
enfermedad es muy importante para aconsejar a la familia sobre futuros niños. Si se desea hacer un
tamizaje en niños recién nacidos, hay que esperar a que tengan 2 a 3 meses de edad porque cuando se
hacen inmediatamente después del parto, se pueden encontrar elevaciones de CK que son consecuencia
del parto mismo. Se ha estimado que la identificación preclínica por muestreo en recién nacidos puede
prevenir hasta un 15% de los casos.

Al igual que en la distrofia de Duchenne, CK se encuentra elevada en las otras formas de distrofia
genética.

La miopatía inflamatoria (polimiositis), es la forma más importante de las miopatías no genéticas;

puede ser causada por virus, bacterias o parásitos pero en la mayor parte de los casos la etiología es
unas
desconocida. Puede ocurrir a cualquier edad. CK se encuentra elevada en el 70% de los pacientes
enzimática,
20 veces por arriba del límite normal. El tratamiento con esteroides hace bajar la actividad
post infección viral, que se
pero las recurrencias se asocian con nuevas alzas. El síndrome de fatiga
CK.
considera una miopatía inflamatoria se asocia con incrementos de
(alcoholismo crónico, paladio post
Otras formas de miopatía como las miopatías tóxicas an con aumento de UK.
rinas, también se asoci
anestesia). traumáticas (rabdomiolisis) y endoc
nio
otras enzi mas adem ás de CK que se utilizan en la evaluación de patología
Entre
s, ninguna ha mostrado una elevación
oi LDH y sus isoenzimas y aminotransferasa
una frecuencia de positividad como CK:

ENFERMEDADES DE LA PROSTATA

,
O
 223

un tratamiento efectivo.
identificar en forma temprana a los pacientes con esta enfermedad para iniciar
en el suero, pero esta
Uno de los marcadores que se ha usado es la determinación de la fosfatasa ácida
muchas condiciones
enzima, medida en su actividad total, es inespecífica y se encuentra elevada en
se comenzó a
patológicas, tanto malignas como benignas. Por esta razón, desde hace muchos años
ento de los
- prestar atención a la fosfatasa ácida de origen prostático (PAC-P), sobre todo en el seguimi
pacientes tratados por cáncer prostático y en la vigilancia por la aparición de metástasis. Sin embargo,
hay problemas con la FAC-P porque se ha demostrado que hasta 30-40% de pacientes con cáncer
metastásico de próstata pueden tener una actividad normal de esta enzima y que puede haber
fluctuaciones hasta de un 50% de su actividad por razones que no son inherentes al tumor. El papel
más importante de esta enzima es la determinación del estadío del tumor en pacientes con enfermedad
relativamente localizada antes de efectuar un tratamiento definitivo. La presencia de actividad el doble
de lo normal antes del tratamiento casi siempre es indicativo de tumor fuera la cápsula prostática o en
los ganglios linfáticos pélvicos. Cuando en lugar de métodos colorimétricos se utilizan métodos de
enzimoinmunoanálisis o radioinmunoanálisis para determinar la actividad de FAC-P, mejoran las
cifras. En un estudio reciente donde se comparó la eficiencia de varios métodos para el diagnóstico del
cáncer de próstata, se encontró que la eficiencia de los nuevos métodos es de 74 a 81% en comparación
con 58% para el método colorimétrico tradicional.

Aunque diversos estudios en años anteriores demostraron la utilidad de la determinación de FAC-P en

el seguimiento de pacientes con cáncer prostático, actualmente existen otros exámenes de laboratorio
más sensibles (ver cap. 29; Antígeno Prostático Específico) para este propósito.

Otras enfermedades: La hiperplasia prostática benigna se asocia con aumento de FAC en 6 a 17%
de los casos, los niveles pueden ser considerablemente altos. Igualmente, se encuentran datos similares
en pacientes con prostatitis. Desde luego, el diagnóstico de esta enfermedad no se basa en los estudios
enzimáticos, pero es necesario conocer estos datos porque deben incluirse en el diagnóstico diferencial
del cáncer de próstata.

ENFERMEDADES DEL HUESO

Varias enzimas manifiestan alteraciones de su actividad sérica cuando existen enfermedades que
afectan al tejido óseo. La fosfatasa alcalina (FAL) en particular, es una de las enzimas que mayores
cambios demuestra. Los osteoblastos producen grandes cantidades de FAL; de hecho, la actividad
relativa de FAL en el tejido óseo es 6 veces mayor que en el hígado y corresponde a la isoenzima ósea
de FAL. Esta enzima muestra elevaciones importantes de su actividad en el suero en enfermedades que
se acompañan de un incremento del número o proliferación de osteoblastos. Por el contrario, los
osteoclastos producen fosfatasa ácida y en enfermedades donde hay mayor actividad de estas células se
encontrará una mayor actividad de esta enzima en el suero.

La elevación de fosfatasa alcalina ósea en adultos siempre es indicativa de un problema patológic

o, se
ve en enfermedades primarias del hueso como Enfermedad de Paget, en el hiper o hipotiroidismo,
en la
microosteoporosis asociada con diabetes mellitas, en hiperparatiroidismo, raquitismo y osteomala
cia,
insuficiencia renal crónica y metástasis de neoplasias malignas, particularmente de carcinomas de
próstata y estómago. Como puede apreciarse, es importante estudiar al paciente y separar las
enfermedades benignas de las malignas asociadas con incremento de esta enzima.
 224

La fosfatasa ácida se puede encontrar en nivel

es altos en pacientes con metástasis osteoclást
ppp de mama o pulmón y en el mieloma múlti icas de
ple, la isoenzima S (tartrato resistente)
usualmente es la que se encuentra aumentada en pacie
ntes con malignidad ósea.
PoEdiA ¿ud ; ds ;
+0 coexistir ñ lesión osteolítica con E inten ó
to de. reparación del hueso y ambas enzimas
rarse anorma es. Aproximadamente 30% de los pacientes con
carcinoma metastásico a hueso
provenientes de pulmón, riñón y tiroides tienen aumentada
la actividad de FAL, 50% en carcinoma de
mama y hasta 70-90% de carcinoma de la próstata. En alguno
s de ellos las lesiones no son radiográ-
ficamente evidentes.

ENFERMEDADES INTESTINALES

El tracto gastrointestinal es rico en enzimas. La mayor parte desempeña funcione

s digestivas
específicas en el lumen y en el epitelio intestinal. Algunas se encuentran compartidas
con otros tejidos
e incluso se puede detectar actividad de las mismas en la sangre, pero para fines clínicos, las enzimas
séricas no tienen mayor aplicación en el diagnóstico de las enfermedades intestinales. Por otro lado, la
accesibilidad del intestino para obtener biopsias de la mucosa ha permitido el estudio de diversas anor-
malidades enzimáticas de las células intestinales; la mayor parte de ellas son defectos raros,
exceptuando la deficiencia de lactasa. Para una discusión más amplia de estos problemas ver el
Capítulo 21.

ENFERMEDADES DE LA SANGRE:

Entre la gran cantidad de anormalidades que afectan el sistema hemático se pueden mencionar muchas
anormalidades enzimáticas, algunas de ellas han sido mencionadas al discutir los trastornos de la
coagulación, las leucemias y ciertas anemias. Una de las enzimas plasmáticas de interés en el estudio
de enfermedades hematológicas es LDH que como ha sido dicho anteriormente se encuentra en
muchos tipos de células, incluyendo los eritrocitos. La actividad de esta enzima se encontrará
aumentada en anemias hemolíticas, en leucemias, linfomas y anemias megaloblásticas. Particularmente
en el último ejemplo pueden encontrarse algunas de las elevaciones más intensas, la isoenzima l es la
forma de LDH que se encuentra en los eritrocitos así como en músculo cardiaco, aunque la
inespecificidad de la enzima le resta valor diagnóstico cuando se encuentra elevada su actividad total,
la falta de elevación de dicha actividad en gran medida excluye un proceso hemolítico importante.

La deficiencia de la enzima G6PD fue discutida en el Capítulo 3.

ENFERMEDADES NEOPLASICAS
es malignos que se relacionan con alteraciones
Ya se han mencionado algunos ejemplos de tumor les
n ser el resultado de aumento a educó e
enzimáticas en el suero. Estas alteraciones puede AO
transporte de las enzimas ht mero
células. obstrucción por el tumor a la vía de
as de algunas enzimas. La in NN ERREON
expresión genética y aparición de formas embrionari o o el riñón, su g
enzima por el hígad
dependerá también del aclaramiento de la
os.
posible producción de inhibidores biológic
res mali1gnos asociado on s enzimáticas.
| s con alteraciione
se men cio nan algu nos tumo
A continuación
 225

Adenocarcinoma de Páncreas. Se asocia con aumento de amilasa como resultado de compresión

de los conductos pancreáticos responsables del transporte fisiológico de la enzima. La lipasa no es de
mayor significado clínico y no se ha demostrado ninguna utilidad para otras enzimas pancreáticas
como tripsina, ribonucleasa o elastasa.

Carcinoma de la Próstata. Fosfatasa ácida sérica se encuentra elevada en un 25% de los pacientes
con carcinoma prostático sin metástasis y en 80% de pacientes con metástasis. La determinación de la
fracción prostática de la enzima no mejora la posibilidad del examen para detectar mas tempranamente
el tumor, la detección de esta fracción de FAC por métodos inmunoradiométricos permite demostrar un
aumento en 10-15% de pacientes en estadio A de cáncer de próstata. En realidad es mejor método la
palpación digital de la próstata para la detección de las etapas tempranas del tumor, sobre todo cuando
se combina con ultrasonido y detección de antígeno prostático específico (PSA).

Osteosarcoma. Así como en el cáncer metastásico de hueso, el cáncer óseo primario se asocia con
aumento de fosfatasa alcalina. las elevaciones son mayores entre mayor es la actividad osteoblástica.

Carcinoma hepático. La fosfatasa alcalina se encuentra aumentada tanto en los tumores primarios
como en los secundarios del hígado, en el último caso, la intensidad de la actividad es paralela a la
cantidad de tumor, cuando se combina FAL con GGT y 5N se puede diferenciar mejor el origen de los
cambios enzimáticos.

Carcinoma de la mama y cáncer genital. Una de las enzimas séricas que más atención ha tenido
en relación con cáncer es la isoenzima placentaria de FAL. Las mayores elevaciones se encuentran en
mujeres con cáncer de mama y cáncer “ginecológico” (ovárico y endometrial). En varones la enzima es
de utilidad para separar pacientes con seminoma de pacientes con carcinoma embrionario del testículo,
la enzima se encuentra elevada en los primeros y no en los otros

Tumores del Sistema APUD. Tumores como neuroblastoma, carcinoma medular de la glándula
tiroides y carcinoma pulmonar de células pequeñas se asocian con incrementos de la enzima enolasa
neurona-especifica (NSE), una isoenzima de la enolasa que es marcador específico de las células
APUD. Los pacientes con carcinoma pulmonar de células pequeñas también tienen aumento de CK-
BB en el suero.

Hay muchos otros ejemplos de la utilidad de las enzimas en el diagnóstico y control terapéutico de los
pacientes con diferentes tumores malignos, para revisiones particulares consultar la lectura adicional
recomendada.

REFERENCIAS PARA CONSULTA ADICIONAL.

1. Panteghini M, Bais R, van Solinge WW. Enzymes, cap 21 en: C.A. Bustis, E.A. Ashwood y D.E. Burns.
Tietz Textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics, 4 ed. 2006. St. Louis, Elsevier-
Saunders.
Abraham Jr NZ, Carty RP, Dufour DR, Pincus MR. Clinical Enzymology. Cap 20 en: R.A. McPherson y
M.R. Pincus, Henry's Clinical diagnosis and management by laboratory methods, 21 ed. 2007.
Philadelphia. Saunders-Elsevier.
Wu AHB. Diagnostic enzymology and other biochemical markers of organ damage. Cap 14 en: K.D.
McClatchey Clinical laboratory medicine, 2 ed. 2002. Philadelphia. Lippincott-Williamsg8Wilkins.
Chun KY. Clinical enzymology. Cap 35 en: K. Lewandrowski, Clinical Chemistry, laboratory
management and clinical correlations, 2002. Philadelphia, Lippincott-Williams8 Wilkins.
 - 276-

CAPITULO XVI

ESTUDIO DE LA FUNCION RENAL

INTRODUCCION

En un sentido limitado, la función de los riñones es eliminar agua y productos de desecho del metabolis-
mo, conservar o eliminar ciertos minerales, asistir a mantener el equilibrio del medio interno y producir
algunas hormonas. La medición de la función renal es a veces tan evasiva como la del hígado, en ambos
Órganos existe una diversidad de sistemas enzimáticos y de transporte, algunos de ellos relacionados,
otros completamente diferentes espacial y fisiológicamente. Al medir ciertas de las funciones del riñón
mediante estudios de laboratorio pretendemos extrapolar alteraciones anatómicas o fisiológicas, desafor-
tunadamente, los exámenes disponibles son relativamente burdos si se comparan con los delicados meca-
nismos de la función renal, es por eso que resulta difícil separar el daño focal del generalizado, el tempo-
ral del permanente o el primario del secundario. Con todo esto, si tenemos en cuenta estas limitaciones, si
conocemos las bases fisiológicas de cada examen y si hacemos una buena correlación de la clínica con la
información del laboratorio, estos exámenes resultan valiosos para conocer el estado de la función renal.
Sin embargo, para conocer la causa del daño renal y la alteración de su función a veces es necesario re-
currir a otros procedimientos como la biopsia renal y los estudios radiográficos y de imágenes.

INSUFICIENCIA RENAL

Haciendo un breve resumen fisiopatológico debemos recordar que los nefrones se dañan fundamental-
mente por tres mecanismos: anoxia, toxicidad e injuria inmunológica. Los riñones tienen una inmensa
capacidad de resistir el daño inducido por esos mecanismos y se puede perder hasta 50-60% de la ma-
sa funcional antes de que aparezcan síntomas y anormalidades de los exámenes comunes de laboratorio.
La medida más específica y sensible de daño renal es la medición de la tasa de filtración glomerular, la
cual puede estar reducida a menos de $50 mL/min/l 73m” antes de que haya manifestaciones de daño
renal agudo. La sobrecarga que se produce sobre los nefrones q::e aún funcionan es una causa importante
de daño progresivo del riñón. Independientemente de la causa primaria, se llega a un punto en que la dis-
minución del número de nefrones es inevitable y progresiva como resultante de un “proceso común” que
conlleva a fibrosis intersticial. Los factores que condicionan el desarrollo de ese “proceso o vía común”
aún son motivo de estudio. Cualquiera que sea el mecanismo de daño, la insuficiencia renal puede ser
aguda o crónica.

La insuficiencia renal aguda se desarrolla rápidamente y sus secuelas casi siempre se deben al imbalance
hidroelectrolítico que resulta difícil de manejar y por eso la mortalidad es elevada, cerca del 50% aún
cuando se dispone de hemodiálisis. Los mecanismos responsables casi siempre son isquemia o toxicidad
renal que obedecen a disturbios pre-renales (hipocalcemia, insuficiencia cardíaca, obstrucción renovascu-
lar, disminución del volumen plasmático efectivo o interferencia con la autorregulación renal), renales
(daño glomerular o de la circulación arteriolar, nefritis intersticial o lesiones tubulares) o post-renales
(obstrucción urinaria de diversas causas). El papel de los exámenes de laboratorio en la evaluación y vigi-
lancia de la función renal en la insuficiencia renal aguda se limita a vigilar los trastornos hidroelectrolíti-
cos, sobre todo en la fase poliúrica inicial cuando se inicia la recuperación de la función glomerular.
 -277-

La insuficiencia renal crónica es la pérdida progresiva de nefrones funcionales la cual puede exacerbars
e
con episodios intermedios de insuficiencia renal aguda. Las causas principales son diabetes mellitus,
pie-
lonefritis y glomerulonefritis (dentro de esta última categoría hay una amplia variedad de
condiciones
patológicas). Generalmente los riñones se encuentran disminuidos de tamaño lo cual se puede evaluar
mediante imágenes. En el diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal crónica tiene mucha importan-
cia la biopsia renal (ver adelante). Actualmente los exámenes de laboratorio comunes tienen un valor mí-
nimo para establecer el diagnóstico diferencial.

La manifestación clínica terminal de la insuficiencia renal es el síndrome urémico. Uremia es el término

utilizado para indicar un exceso de urea, creatinina y otros compuestos nitrogenados que son productos
terminales del metabolismo de los aminoácidos y las proteínas (ver Cap. 12) y más correctamente debe
llamarse azotemia (azo=nitrógeno). El síndrome urémico se caracteriza por diversas manifestaciones clí-
nicas, sin embargo, no hay una característica clínica especial que defina las etapas de deterioro renal pro-
gresivo, las cuales se definen mejor en función de las concentraciones de creatinina, urea y reserva renal
funcional (Cuadro No. 16.1).

CUADRO No. 16.1

ETAPAS DEL DETERIORO RENAL

RESERVA FUNCIONAL RENAL (%) CREATININA SERICA mg/fdL NITROGENO UREICO

ESTADIO SERICO mg/dL
Disminución de la reserva renal 50-75 1.0-2.5 15-30

Insuficiencia renal 25-50 2.56.0 25-60

Falla renal 10-25 5.5-11.0 55-110

Síndrome Urémico (etapa terminal)

0-10 >8.0 > 80

En el síndrome urémico no hay un sólo compuesto responsable de los síntomas y signos sino que proba-
blemente obedece a la retención de una amplia variedad de sustancias que actúan como toxinas, entre
ellas además de urea y creatinina se retienen ácido úrico, cianato, polioles, fenoles, $2 microglobulina y
otras moléculas. La retención de estos productos y de ácidos orgánicos es seguida de hiperfosfatemia,
hipocalcemia, hipermagnesemia e hiperkalemia y los pacientes desarrollan acidemia.

La alteración de la función endocrina en estos pacientes se evidencia por una síntesis deficiente de eritro-
poyetina y vitamina D que resultan en anemia y osteomalacia. Además, hay alteración de la tiroxina, dis-
función gonadal por aumento de prolactina y hormona luteinizante y disminución de testosterona. Se ve
resistencia a la insulina por hiperglucagonemia, aunque la insulina plasmática puede estar normal o au-
mentada. El metabolismo de los lípidos está alterado y se encuentra hipertrigliceridemia y disminución de
colesterol HDL.

ENFERMEDADES GLOMERULARES
una azote-
Las enfermedades que afectan los glomérulos renales antes de que haya daño tubular semejan
la irrigación
mia de origen pre renal, sin embargo, el daño glomerular progresivo eventualmente afecta
síndromes
tubular con la pérdida total del nefrón. El daño glomerular primario se puede reconocer por los
 - 278-

clínicos resultantes, entre ellos los más importantes son glomerulonefritis aguda (que incluye el síndro-
me nefrítico agudo, la glomerulonefritis rápidamente progresiva y la nefritis autoinmune), glomerulonefri-
tis crónica y síndrome nefrósico (“nefrótico”).

El síndrome nefrítico agudo se caracteriza por el inicio súbito de hematuria, proteinuria (usualmente
<3g/24h), reducción de la tasa de filtración glomerular y retención de agua y sodio. Clínicamente hay
hipertensión, a veces edema periférico localizado, insuficiencia cardíaca y oliguria. En la orina se ven
cilindros hemáticos, hialinos y granulares pero es necesario que para poder ver los primeros la orina sea
ácida y fresca y que la muestra sea procesada con mucho cuidado en el proceso de centrifugación para
preparar el sedimento. Si se ven cilindros céreos, eso sugiere un proceso crónico que se ha exacerbado.

En los pacientes cuya causa de nefritis es una infección estreptocócica de la garganta o la piel, se encuen-
tran elevaciones de anticuerpos antiestreptococo como antiestreptolisinas O (infección faríngea previa),
anti hialuronidasa o anti DNAsa $ (infección cutánea previa) y la mayoría tendrán niveles disminuidos de
complemento hemolítico total y fracción C3 en el suero. Esta disminución de complemento indica activi-
dad del proceso pero no define el grado de daño ni el pronóstico. La persistencia de niveles bajos de com-
plemento debe hacer pensar en glomerulonefritis membrano-proliferativa, lupus eritematoso sistémico o
endocarditis como las causas de la nefritis aguda.

La glomerulonefritis rápidamente progresiva es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan

por un curso clínico fulminante que lleva a falla renal en pocas semanas a pocos meses. El daño glomere-
lar es severo, hay formas secundarias a otros procesos sistémicos como infección estreptocócica, infec-
ciones viscerales ocultas, síndrome de Goodpasture, lupus eritematoso sistémico, vasculitis sistémica y
púrpura de Henoch-Schóenlein y hay algunas formas idiopáticas, dentro de este último grupo algunos
pacientes tienen anticuerpos contra la membrana basal glomerular o deposición de complejos inmunes y
complemento en los capilares glomerulares, demostrables inmunohistoquimicamente (inmunflouorescen-
cia de biopsia renal), otro grupo no muestra depósitos inmunes lo cual ha hecho pensar que el mecanismo
de daño no es inmunológico o se debe a una forma de inmunidad celular. Aproximadamente 80% de los
pacientes con esta forma de glomerulonefritis poseen anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos
(ANCA) aunque no muestren vasculitis. Estos anticuerpos fveron descritos en 1982 y desde 1989 se
conocen 2 subtipos de ANCA, el patrón citoplasmático (C-ANCA) y el patrón perinuelear (P-ANCA),
ambos son específicos para constituyentes de los gránulos de neutrófilos y monocitos y se distinguen por
examen de inmunofluorescencia indirecta. Los C-ANCA reaccioran con una proteinasa llamada PR3 y
los P-ANCA con mieloperoxidasa.

La nefritis autoinmune es un trastorno inmunológico que se caracteriza por la presencia de anticuerpos

contra la membrana basal del glómerulo y casi siempre se manifiesta como una glomerulonefritis rápida-
mente progresiva, los anticuerpos reaccionan contra la cadena a: 1-3 del colágeno tipo IV que forma parte
de la membrana glomerular (riñón) y alveolar (pulmón), de tal forma que las manifestaciones clínicas son
renales y pulmonares y caracterizan el síndrome de Good-pasture. Mediante biopsia renal es posible de-
mostrar con inmunofluorescencia el patrón linear que caracteriza esta lesión glomerular.

Glomerulonefritis crónica es el síndrome que resulta cuando diversas formas de enfermedad glomerular
siguen un curso de deterioro progresivo con la pérdida progresiva de nefrones. Muchas son asintomáticas
y sólo se manifiestan por discreta hematuria, proteinuria y ligera disminución de la tasa de filtración glo-
merular, a veces la primera manifestación clínica es el inicio de un síndrome urémico. Es difícil precisar
la causa original del proceso.
 -279-

SINDROME NEFROSICO (“NEFROTICO”)

Esta condición clínica se caracteriza por una alteración severa de la permeabilidad glomerular que resulta
en una proteinuria > 3g/24 h (albuminuria >1.5g/24h), hipoalbuminemia, hipercolesterolemia y edema. El
síndrome nefrósico puede deberse a distintas causas que dañan a los glómerulos y no es un proceso pato-
lógico único. Para evaluar el daño renal en estos pacientes, además de las mediciones de proteínas en ori-
na y sangre, se debe calcular el índice de selectividad para la filtración de proteínas. Un índice menor de
0.16 para el aclaramiento de IgG/albúmina indica que hay una alta selectividad, un valor mayor de 3.0
indica pobre selectividad. En los pacientes con síndrome nefrósico hay sobreproducción hepática de lipo-
proteínas de muy baja densidad (VLDL), ocasionando un aumento de la concentración sérica de VLDL,
IDL y LDL y aunque HDL también aumenta, hay una pérdida selectiva de esta fracción por la orina.

El aclaramiento de sustancias que son filtradas exclusivamente o predominantemente por los glomérulos y
que no son reabsorbidas ni secretadas por otras porciones del nefrón se utiliza para medir la tasa de filtra-
ción glomerular. Tanto marcadores exógenos como endógenos son utilizados con ese propósito.

Entre los marcadores exógenos se han utilizado varios compuestos marcados con isótopos radioactivos,
inulina, iohexol, i¡odoacetato y ácido dietilentriaminopentoacético (DTPA). Estas sustancias se pueden
administrar en un solo bolus o por infusión constante, el paciente en ayuno toma 500 ml de agua cada
media hora hasta el final del estudio. Durante todo el procedimiento el paciente está acostado. Se inyecta
una dosis inicial por ejemplo 2.3 g de inulina y luego se continúa con una infusión constante de 18.1
mg/min de inulina por tres horas (la dosis es diferente para otras moléculas). Si se usa la técnica de un
solo bolus, el paciente también toma 500 ml de agua 1 hora antes e iniciar el procedimiento y continúa
tomando 100 a 130 ml cada media hora hasta que termina el estudio. Se inyecta una sola dosis de inulina
70 mg/kg en un período de 5 minutos mediante una bomba peristáltica al final del cual se agregan 150
mmol/L de solución salina estéril para lavar la tubería. Luego se toman muestras de sangre venosa a inter-
valos de 120, 180 y 240 minutos después de terminar la infusión. La medición de la inulina, al igual que
la de otros marcadores exógenos es tardada y el análisis tiene una especificidad pobre. Hay un aclara-
miento extrarrenal de 0.83 ml/min/10 Kg, sin embargo, el método ha sido considerado el estándar de oro
para medir filtración glomerular. Normalmente la tasa de filtración glomerular medida por este método
varía según la edad en la forma siguiente (Cuadro No. 16.2).
CUADRO No. 16.2
TASA GLOMERULAR SEGUN LA EDAD*

TASA DE FILTRACION
EDAD AÑOS GLOMERULAR PROMEDIO
(mi/min/1.73m*)
20 90-146 118
25 88-142 115
30 86-138 112
35 84-134 109
40 82-130 106
45 80-128 104
50 78-124 101
55 75-123 99 y
60 73-119 96 .
(Mayo Clin.Proc. 1976,51:296-300).

* Todos los estimados de aclaramiento son ajustados a un área corporal superficial de 1.73 m'.
 - 280-

Los marcadores endógenos incluyen creatinina, urea y algunas proteínas de bajo peso molecular, tienen la
ventaja de que no es necesario inyectarlas y se obtiene una sola muestra de sangre. De todas ellas la crea-
tinina es la más usada y su uso data desde 1926. A través de los años han habido serias críticas al valor
clínico de este examen y a la forma de interpretar los resultados.

Para efectuar el examen el paciente debe estar bien hidratado, se le pide que ingiera al menos 500 ml de
agua, no debe haber tomado café ni medicamentos el día del examen. A una hora determinada, ej.: 8:00
a.m. se pide al paciente que orine y esa orina se elimina, todas las muestras de las micciones subsecuentes
por el tiempo prescrito (24 horas es ideal pero 4 horas es adecuado) se recogen y se guardan. Durante este
período se obtiene una muestra de sangre. Se obtiene la concentración de creatinina en el suero de la
muestra de sangre y de la orina y se aplica la fórmula

Cir” Aclaramiento de creatinina endógena ml/min.

V = Volumen de orina en ml/min.
U./> Concentración de creatinina en orina en mg/dL.
SS

P¿.= Concentración de creatinina en suero o plasma mg/dL

Una vez obtenido el valor de C¿r en un paciente determinado, la cifra se normaliza a un valor estanda-
rizado de superficie corporal de 1.73 m? lo cual permite compararlo con la tabla de valores normales ya
que es similar para las distintas técnicas.

El área corporal de una persona se calcula mediante la fórmula

AC= Peso (kg) x- talla (emy x 7.1 x 107

NEFROPATIAS ESPECIFICAS

Nefropatía diabética. Tanto en los diabéticos que dependen como en los que no dependen de insulina,
la enfermedad renal es una posible complicación. La nefropatía diabética se manifiesta por una proteinu-
ria persistente mayor de 0.5 g/24 h. y frecuentemente se asocia con retinopatía e hipertensión. Antes de
establecer el diagnóstico hay que excluir infección del tracto urinario, otras enfermedades renales e insu-
ficiencia cardíaca.

El daño renal en el diabético se desarrolla lentamente pero comienza desde etapas tempranas, ocurre entre
el 30 y 40% de los diabéticos aunque varía en diversas razas. Los mecanismos fisiopatológicos que de-
terminan su aparición son aún incompletamente conocidos. A manera de conocer el problema es muy
importante detectar su aparición en forma temprana, para lo cual se utiliza un examen para la medición
de concentraciones pequeñas de albúmina en orina (30-200 mg/L), a lo que se le llama microalbuminuria,
que equivalen a unos 30-300 mg/día) que no podrían ser detectadas por la tira reactiva en el examen gene-
ral de orina pues su sensibilidad es menor, ya que usualmente la tira detecta concentraciones mayores de
200 mg/L de albúmina.
 - 281-

Actualmente hay un consenso de las Sociedades Americana y Europea de Diabetes sobre la importancia
de medir microalbuminuria en los pacientes diabéticos. Para investigar microalbuminuria se puede usar un
método semicuantitativo que determina concentraciones aproximadas en muestras al azar (Ej. primera
orina de la mañana) considerándose normal una concentración de albúmina menor de 30 mg/Litro (30
ug/mL). En forma más exacta los métodos cuantitativos en orina de 24 horas permiten determinaciones
más precisas. Los pacientes diabéticos con microalbuminuria tienen mayor riesgo de nefropatía y daño
renal terminal.

No solamente la diabetes se acompaña de microalbuminuria, ésta también puede ocurrir en pacientes con
otras formas de daño renal como preeclampsia, causas inmunológicas de daño renal, insuficiencia renal
no-diabética, mieloma múltiple con compromiso renal, hipertensión, anestesia general y enfermedad de
células falciformes, ya que en ellas pueden existir los factores principales que determinan una mayor ex-
creción de albúmina: aumento de la presión intraglomerular y cambios estructurales del mesangio y asas
capilares (membrana basal) del glomérulo.

Nefropatía hipertensiva. La hipertensión puede ser consecuencia de la falla renal y acelerar el proceso
que conduce a la falla terminal pero también la nefropatía puede desarrollarse en pacientes que previa-
mente padecían de hipertensión. El examen más efectivo para identificar daño renal en pacientes hiperten-
sivos es la medición de microalbuminuria.

ENFERMEDADES TUBULO-INTERSTICIALES

Nefritis intersticial. Una amplia variedad de agentes tóxicos químicos, bacterianos y lesiones inmuno-
lógicas dañan principalmente la región túbulo intersticial del riñón ocasionando alteraciones de la fun-
ción tubular que a la larga comprometen la irrigación vascular y la función glomerular. Quizá la forma
más común es la pielonefritis o sea la infección bacteriana del parénquima renal, la forma aguda casi
siempre es de origen ascendente. Además de infecciones, varios agentes químicos y medicamentos pue-
den causar daño túbulo-intersticial. Estos pacientes pueden mostrar proteinuria pero de menor intensidad
que los que tienen daño glomerular.

Los exámenes para investigar la función tubular del riñón consisten predominantemente en estudios de la
capacidad de dilución y concentración o exámenes indirectos que reflejan el manejo del agua por el riñón.

La cantidad de agua total del organismo está regulada por el mecanismo de la sed, la hormona antidiuréti-
ca (ADH) y la función renal. Cuando hay una deprivación de agua se produce una disminución del volu-
men del líquido extracelular y correspondientemente un aumento de la osmolalidad del plasma. Cuando la
osmolalidad aumenta apenas 1 a 2%, se desencadena la sed y la producción de ADH; la respuesta máxi-
ma de ADH ocurre cuando la osmolalidad del plasma alcanza 290 mosm/kg H20. La ADH aumenta la
reabsorción de agua y consecuentemente la orina se vuelve más concentrada. La ausencia de ADH vuelve
a los túbulos distales y conductos colectores relativamente impermeables al agua y se encuentra una orina
hipotónica con una osmolalidad urinaria menor de 100 mosm/kg. La función de concentración y dilución
del riñón se refleja en la concentración de solutos en la orina la cual puede investigarse midiendo la gra-
vedad específica o la osmolalidad urinarias (ver Capítulo 6).
 - 282-

Normalmente la gravedad específica de una muestra de orina de 24 horas varía entre 1.015 y 1.025, mien-
tras que cuando se toman muestras al azar el rango es más amplio (1.003-1.030), dependiendo de la canti-
dad de líquidos ingeridos y el estado de hidratación de la persona. En una persona en ayuno, la medición
de gravedad específica urinaria obtenida en la primera muestra del día con un valor de 1.020 o mayor, se
considera indicativa de una capacidad de concentración normal del riñón.

Como se discutió en el Capítulo 6, existe disparidad entre la gravedad específica y la osmolalidad cuando
hay cantidades significativas de compuestos que contribuyen más a la gravedad específica que a la osmo-
lalidad, por ejemplo proteínas, glucosa o sustancias de contraste radiográfico. Cada gramo de proteína por
decilitro de orina aumenta aproximadamente 0.003 y cada gramo de glucosa por decilitro de orina aumen-
ta 0.004 la gravedad específica de la orina.

Existen varios métodos para medir la gravedad específica, tradicionalmente se han utilizado hidrómetros
especificamente diseñados para orina los cuales requieren una muestra suficientemente grande. También
se utiliza un método basado en el principio de las tiras reactivas que actualmente se usa muy comúnmen-
te, sin embargo, debe tomarse en cuenta que cuando existen altas concentraciones de glucosa u otras mo-
léculas no iónicas en la orina, el examen por medio de la tira reactiva es inexacto. Además, si la orina es
alcalina (pH >6.5), el método subestima la gravedad específica. La gravedad específica también se puede
medir con un refractómetro.

La osmolalidad urinaria constituye una mejor medida de la capacidad de concentración del riñón que la
gravedad específica. Sin embargo, no todos los laboratorios tienen un osmómetro. La osmolalidad de la
orina puede variar de 50 a 1200 mosm/kg H>20 dependiendo del estado de hidratación de la persona. Aun-
que la medición de la osmolalidad urinaria por si sola tiene un uso limitado en el diagnóstico de imbalan-
ces hidroelectrolíticos, la relación de osmolalidad urinaria/osmolalidad plasmática puede ser muy útil para
diferenciar imbalances hídricos. Normalmente dicha relación varía entre 1 y 2.5. En la insuficiencia renal
crónica se pierde progresivamente la capacidad de concentración de los túbulos renales y la relación es
menor de 1.2 si el daño es predominantemente tubular, pero mayor de 1.2 si el daño es predominantemen-
te glomerular. En pacientes con necrosis tubular aguda la osmolalidad urinaria puede ser menor o igual a
la del plasma. Una persona en ayuno con una capacidad de concentración renal normal debe tener más de
800 mosm/kg H>0 en la primera muestra de orina de la mañana.

La relación osmolalidad urinaria/osmolalidad plasmática es útil en el diagnóstico de las causas de poliu-

ria, como producción insuficiente de ADH, consumo excesivo de agua en estados de polidipsia sicogéni-
ca, daño orgánico cerebral o incapacidad del riñón para responder a la ADH, como se ve en la diabetes
insípida nefrogénica, enfermedad renal crónica y defectos tubulares adquiridos como sucede después de la
ingestión de medicamentos (como litio, difenilhidantoina, anfotericina B) o etanol. Tanto la falta de ADH,
la supresión de ADH o la falta de respuesta del riñón a ADH resultan en poliuria y orina diluida. La os-
molalidad en estos casos puede ser menor de 100 mosm/kg H20.

De una manera más directa la capacidad de concentración del riñón se puede investigar por los llamados
tests de concentración que se basan en el principio de que la poliuria puede ser corregida ya sea por depri-
vación de líquidos o administración de ADH. Para efectuar este examen el paciente debe estar en ayunas,
se comienza a recoger toda la orina excretada y se mide la osmolalidad plasmática cada dos horas. Se
considera que el paciente esta adecuadamente preparado cuando la osmolalidad del plasma alcanza 300
mosm/kg o cuando la osmolalidad urinaria alcanza un plateau. Se toman entonces los niveles basales de
osmolalidad plasmática y urinaria, enseguida se da por vía subcutánea 5 mU de ADH y se mide la osmo-
 -233-

lalidad urinaria una hora después. Los pacientes con diabetes insípida tendrán una osmolalidad plasmática
elevada, una osmolalidad urinaria baja, un nivel de ADH ausente en el plasma y un incremento de la os-
molalidad urinaria después de la inyección de ADH. Cuando la causa de poliuria es una polidipsia sico-
génica los resultados usualmente son osmolalidad plasmática normal o baja, osmolalidad urinaria baja,
nivel bajo de ADH plasmática y aumento de la osmolalidad urinaria después de la administración de
ADH. En la diabetes insípida nefrogénica los resultados son osmolalidad plasmática elevada, osmolalidad
urinaria baja, nivel elevado de ADH plasmático y falta de incremento de la osmolalidad urinaria después
de la inyección de ADH.

Existen otras pruebas para la determinación de la capacidad de concentración del riñón.

La relación osmolalidad urinaria/osmolalidad plasmática es útil en el diagnóstico del síndrome de secre-

ción inapropiada de ADH. En este síndrome hay una producción excesiva de ADH que conduce a los
efectos opuestos de la diabetes insípida, es decir, un aumento de la permeabilidad del túbulo distal al agua
causando una retención del agua e hiponatremia. La osmolalidad urinaria aumenta en comparación a la
osmolalidad plasmática y la relación antes dicha es mayor de 2. El aumento del volumen del líquido ex-
tracelular lleya a un aumento de la tasa de filtración glomerular y consecuentemente a un aumento del
flujo tubular resultando en una eliminación de sodio por la orina. Habrá entonces una pérdida sustancial
de sodio y la concentración urinaria de sodio excede de 20 mosm/L. El síndrome de secreción inapropiada
de ADH se ve en una variedad de condiciones clínicas, más comúnmente cuando hay lesiones del sistema
nervioso central y del sistema pulmonar o cuando algunos tumores producen ADH ectópicamente como
sucede en algunos pacientes con carcinoma de células en avena del pulmón.

Existen muchos otros exámenes para evaluar la capacidad funcional de riñón pero estos en la mayor parte
de los casos caen dentro del ámbito del especialista en enfermedades renales y no serán discutidos en este
capítulo. En las referencias citadas se puede ampliar la información sobre este particular.

DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO DE LAS ENFERMEDADES RENALES

La biopsia del riñón es un procedimiento que ha sido utilizado con mucho éxito para establecer correla-
ciones clínico patológicas en pacientes que tienen sintomatología clínica similar, para identificar meca-
nismos inmunopatogénicos o para descubrir nuevas enfermedades. La importancia de esta función es muy
notoria cuando se trata de investigar las causas del síndrome nefrósico, de la glomerulonefritis rápidamen-
te progresiva y de la insuficiencia renal aguda, que tienen muy diferentes implicaciones terapéuticas y
pronóstico.

Cuando el patólogo examina una biopsia renal define en primer lugar el compartimiento histológico afec-
tado (glomérulos, túbulos, intersticio y vasos sanguíneos) Ñ complementa el examen general con estudios
especiales como inmunohistología y microscopía electrónica. Sin embargo, el método puede tener ciertas
dificultades ya que diferentes mecanismos patogénicos pueden producir las mismas lesiones morfológicas
y es por eso que aunque la biopsia renal ha servido para demostrar la patogénesis de algunas enfermeda-
des, son unas pocas las lesiones que se consideran patognomónicas de patologías específicas.

Uno de los problemas técnicos asociados con la biopsia renal es el pequeño tamaño de la muestra lo
riñón. A
cual no deja de ser un inconveniente sobretodo cuando se trata de procesos con daños focales del
el diagnóst ico,
pesar de todo esto el diagnóstico histológico es una importante pieza de apoyo para definir
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el pronóstico y el tratamiento de algunas enfermedades renales. Las complicaciones de la biopsia renal

deben tomarse con seriedad y el riesgo debe medirse en relación con la utilidad que se puede derivar del
resultado. La complicación más frecuente es hematuria, que en la mayor parte de los casos es microscó-
pica pero que puede ser clínicamente evidente en 5 a 7% de los pacientes. Otras complicaciones incluyen
hematoma perinéfrico y fístulas arteriovenosas. Hay informes aislados de otro tipo de complicaciones.
Globalmente la tasa de complicaciones oscila entre O y 6%.

REFERENCIAS PARA CONSULTA ADICIONAL.

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