E q4 Prerrequisitos

1. Flujo vaginal en diferentes etapas de la vida

- Durante el embarazo, se vuelve blanco y lechoso en apariencia.
- Durante y después de la menopausia, la secreción disminuye debido a la caída en
los niveles de estrógeno. sequedad = irritación o dificultad con la actividad sexual
- mujeres en edad fértil: .

Flora vaginal normal→ aerobias y anaerobias relación 10 a 1

pH→ 4-4,5 por el acido lactico y acidos grasos que produce lactobacillus y las anaerobias
por fermentación
- se encuentra glucogeno y se metaboliza a acido lactico, este disminuye en la
menopausia y es bajo en la niñez
2. Anatomía macro y micro del aparato genital femenino y masculino

Estructura Macro Micro

Vagina anterior tiene una longitud serosa, una intermedia o

de 6 - 8 cm., su pared
posterior de 7 - 10 cm
muscular (de músculo liso) y
mucosa de un epitelio plano
estratificado no
queratinizado y tejido
conectivo laxo

Cérvix 1/3 inferior del útero externo: epitelio escamoso

estratificado no
queratinizante
interno: epitelio cilíndrico
simple que segrega un
moco

útero 7-8 cm. de longitud, 5 - 7 serosa, miometrio liso y

 cm. de ancho y 2 - 3 cm. de endometrio de epitelio
espesor simple columnar ciliado

Trompas de falopio Infundivulo con fimbrias, mucosa con un epitelio

ampola, itsmo, porción simple columnar ciliado,
uterina muscular lisa y serosa

ovarios 3 cm. de longitud, 1 cm. de

ancho y 1 cm. de espesor.

Eyaculación
Las vesículas seminales son dos estructuras de epitelio secretor que secretan moco rico en
fructosa, ácido cítrico y prostaglandinas hacía en conducto eyaculador que al unirse a los
espermatozoides forman una secreción más líquida y se nutren los espermatozoides, y la
prostaglandinas pueden ayudar a que el moco cervical ayude al paso de esperma y que el
útero tenga movimiento peristálticos
Prostate secreta un líquido lechoso con iones calcio, fósforo, cigarro y enzima couagulación
y profibrolisina = es alcalino y ayuda a que el esperma sobreviva al pH ácido
3. lesiones primarias de la piel
 4. Vaginitis y vaginosis
Vaginosis Bacteriana (no se clasifica como ETS)
definición es el resultado de disbiosis (desvalance en la microbiota normal)

Etiología remplazo de peoxido de hidrogeno y acido lactico produciendo

lactobacillus con altas concentraiones de bacterias anaerobicas
incluyendo G. vaginalis, especies de Prevotella, Mobiluncus especies, A.
vaginae

Epi la causa más frecuente de de flujo anormar en el mundo y la mayoria son

asintomaticas

Factores de multiples parejas, tener relaciones con más de una persona, nueva pareja
riesgo sexual, no usar condon, duchas vaginales y seropositivdad
(menstruación), DIU

Factores circunsición, no tener erlaciones sexuales

protectores

Fisiología la cusa no esta bien entenida y se desconoce si resulta de la adquisición

de un solo patogeno

Consecuenci mayor riesgo de contraer ITS (HIV, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T.

as vaginalis, M. genitalium y HSV-2), complicaciones en cirugia ginecologica
o embarazo y recurrencia, suseptivilidad a VIH

Diagnóstico Gram (estandar para diagnóstico)

- Nuget 0-3 = predomina lactobacillus, 4-6 microbiota intermedia
Bajo costo aparición de G. vaginalis, 7-10 Vaginosis
Tres meses de los siguientes sintomas o tres de estos (Amsel)
- Secreción homogénea y delgada (consistencia similar a la leche)
 que cubre suavemente las paredes vaginales
- Células de pista (por ejemplo, células epiteliales vaginales
tachonadas con bacteria adherente) en un examen
microscópico,borde celular mal definido y “granuloso”. Cuando
menos 20% de las células
- pH del fluido vaginal >4.5
- Un olor a pescado de flujo vaginal antes o después de la adición
de 10% KOH (es decir, la prueba de olor)
La prueba Osom BV Blue (Sekisui) → detecta la actividad de la sialidasa
vaginal
El Affirm VP III (Becton Dickinson) es un oligonucleótido
prueba de sonda que detecta altas concentraciones de G. vaginalis
ácidos nucleicos (>5 x 105 UFC de G. vaginalis/ml de vía vaginal
fluido) para el diagnóstico de VB, especies de Candida y T. vaginalis. →
util en sintomaticas + medición pH y olor a amina
Prueba FemExam → mide el pH vaginal en presencia de detrimetilamina
(producto de G. Vaginalis y prolina aminopeptidasa → lugares escasos
recursos pero no es preferido
NAAT→ detección de ácidos nucleicos bacterianos especificos (G.
vaginalis, A. vaginae, BVAB2, o Megasphaera tipo 1, L. crispatus,
L.jensenii, y L. gasseri) → resultado en 24 h, solo síntomaticas
PCR→ Max vaginal panel (detecta ADN moleular L.crispatus and L.
jensenii) además de G. vaginalis, A. vaginae, BVAB2 y Megasphaera tipo
1, tambien candida y T. vaginalis; Apima BV

TTO tratar a la pareja no ha mostrado resultados para evitar recurrencia

onjetivo es aliviar los síntomas, y prevenir infección de otras ITS

- No es necesario abstenerse de tomar alcohol, la rema de

clindamicina es a base de aceite y podria debilitar condones
=decirle a la paciente que no tenga relaciones por 5 días
Consideraci - Toda mujer con VB deben haverce la prueba de HIV y otras ITS
ones - Si hay recurrencia se puede empezar con el regimen alternativo
pero se puede intentar de nuevo con el rpincipal

Seguimiento - no es necesario si se resuelven los sintomas pero advertir que

vuelva si hay recurrencia
- multiples recurrencias → 0.75% de gel de metronidazol o 750 mg
de metronidazol vaginal supositorio dos veces por semana durante
>3 meses + terpia supresiva
- metronidazol o tinidazol 500 mg 2 veces / día durante 7 días),
seguido de ácido bórico intravaginal 600 mg diarios durante 21
días y gel supresor de metronidazol al 0,75% dos veces por
semana durante 4-6 meses
- terapia supresiva→ metronidazol 2 g administrado con fluconazol
150 mg y promueve la colonización de flora normal

Manejo de la No se recomienda tratar a la pareja porque no se encontro una mejoria

pareja en la recurrencia de mujeres con parejas tratadas

Consideraci Alergia, intolerancia o efectos adversos → la clindammicina es

ones preferida en caso de alergia o intolerancia a metronidazol, se puede usar
especiales metronidazol en gel si no tolera oral y para evitar un efecto disulfiram hay
que abtenerce de tomar alcohol por 24 h
Embarazadas→ recomendado con 250 mg de metronidazol O/V pero se
puede usar 500, la clindamicina vaginal puede afectar al feto, evitar
tinidazol, y el metro pasa a la leche pero no se ha visto efectos malos
alguno recomiendan aplazar la lactancia 12-24 h
VIH→ mismo tto de las que no tienen VIH

Tricomoniasis
definición alteración recientemente descrita de la microbiota vaginal que conduce a
inflamación y secreción

Etiología T. Vaginallis (parasito)

Epi Muy comun y afecta a 3.7 millones de personas en estados unidos

 - afecta > 11% de mejueres >40 años, sobretodo en clinicas de ETS y
personas privadas de libertad
- screening→ personas en clínica ETS, carcel, multiples parejas,
servidora sexual, uso de drogas, NO hacer la pruba oral o rectal ( no
evidencia)

Síntomas Hombres→ uretritis, epidimitis, prostatitis

mujeres→ secreción vaginal difusa, maloliente de color amarilla o verde con
o sin irritación vulvar
- 80% tiene sintomas minimos y puede durar años sin tratar

Factores Uso de preservativo, circuncisión

de
protección

Factores duchas vaginales, sexo anal ( T. vaginallis puede reservarse en el recto,

de riesgo aunqu no esta muy claro)

Consecuen aumento de riesgo de contraer VIH → puede llegar a EPI, parto prematuro,
cias ruptura prematura membranas, bajo peso al nacer

Diagnóstic - NAAT es más especifico que microscopia

o - Ensayo APTIMA T. vaginalis → aprobado FDA = detecta ARN por
trascripción mediada por amplificación → puede ser usado con orina
- Hombres→ la muesta pene meatal es mejor
- BD Probetec TV Qx Amplified DNA Assay → FDA (endocervix o
orina)
- OSOM Trichomonas Rapid Test → detecta Ag uso de la tecnología
de tira reactiva de flujo capilar inmunocromatográfica (10 min y
pueed ser autohecho)
- Affirm VP III → hibridización ADN (Tricomona y candida)(45 min)
- cultivo (gol estandar antes) → mujeres(secreción) y hombres se
necesita de semen, sedimento orina
- Microscopicas→ baja sensibilidad 51-65% y peor si se demoran

TTO reduce sintomas, transmmisión y eventos adversos en personas con

VIH

- abstinencia alcohol por miedo al efercto disulfiram

- tinidazol es más caro pero tiene vida 12,5 h y menos efectos
gastroinstestinales (es mejor)
- metronidazol en gel no alcanza nivel terapeutico → NO recomenda
- evitar relaciones hasta tratar a la pareja
seguimient - hacer pruba otra vez para T. vainallis para toda mujer activa con 3
o meses después tto y si es NAAT en 2 sem
- Tratar a la pareja con mismo regimen

Recurrente → puede ser por pareja no tto, resistencia microbiana 4-10%

metro y 1% tinida
- recurre→ metronidazol 500 2/día O por 7 días y si falla → metro o
tinida 2 g O por 7 días y si falla probar antibiograma
- resistentes→ tinidazol 2-3 g por 14 días + tini vaginal

Considerac alergia, intolerancia o reacción adversa → alergia mediada po Ig E puede

iones ser manejado por desensibilización de metronidazol
especiales Embarazo → el metronidazol quita el parasito pero no mejora al feto (misma
dosis) aunque puede prevenir inección respiratoria o genital en RN
VIH → 53% infectada con tricomona, screening al entrar y anual después

Candidiasis

Agente C. albicans, candida sp o yeasts

Síntomas Prurito, dispreunia, dolor vaginal, disuria y secreción vaginal

Epi 75% tendra un episodio y 40-45 % tendra 2 o más

- 20% tendra una complicada

Clasificació No complicada
ny
diagnóstico

- testear si hay disuria, prurito vulvar, dolor, hinchazon y rojez,

- signos: edema vulvar, fisuras, excoriaciones y secreción vaginal
grusa y cuajada
- diagno→ preparación humeda, gram, secreción levaduras, hifas o
cultivo ( gol estandar) +para levadura y un pH <4,5
- uso de KOH 10%mejora la visualización de la levadura
si la muestra huemda es - hay que hacer cultivo y si este esno esta
disponible se debe considerar tto empirico

tto cultivo + pero no hay sintomas → NO tratar ya que 10-20% pueden portar
candida
- cremas a base de acetite puede debilitar condones y si después de
2 meses tto siguen síntomas hay que volver a testear
- seguimiento no es necesario pero hay que avisar que si regresan
los sintomas tiene que volver
- tratar a la pareja no es recomendado pero unos pocos tienen
balanitis xon prurito e irritación → tto topico antifungico
-
5. Epi aguda
 6. Historia clínica ginecobstetrica y sexual

ginecobstetrica sexual

edad en que comenzaron las relaciones en

la forma de coito, fecha de la actividad
sexual más reciente, número de
compañeros recientes, género de tales
compañeros, el uso del condón como
protección, métodos anticonceptivos,
antecedente de enfermedad de transmisión
sexual y tipo de prácticas sexuales (anal,
oral o vaginal).

Caso clínico 1
María de 22 años, soltera, acude a consulta externa por presentar secreción vaginal de mal
olor. Refiere además pequeña excrecencia, parecida a coliflor, de un centímetro de
diámetro en comisura posterior.
términos
- excrecencia: Protuberancia, generalmente carnosa, que se produce en animales y
plantas, alterando su textura y superficie natural.
- comisura posterior: Los extremos anterior y posterior de los labios mayores se
fusionan en la línea media formando las comisuras labiales. La comisura anterior se
sitúa en la región del monte del pubis (monte de Venus), por delante de la sínfisis. La
comisura posterior está en la región perineal
- metronidazol: es amebicida, bactericida, y tricomonicida. Actúa sobre las proteínas
que transportan electrones en la cadena respiratoria de las bacterias anaerobias,
mientras que en otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN
inhibiendo la síntesis de ácidos nucleicos, con vida media de 8-10 horas
 - Clindamicina:
Identificación de problemas
- Secreción vaginal de mal olor
- excrecencia parecida a coliflor de un cm de diametro en la comisura posterior

N Problemas Clasificació Socia Biológic Psicológic

° n l o o

1. excrecencia parecida a coliflor de un cm Activo X

de diametro en la comisura posterior

2. Secreción vaginal de mal olor Activo X X

1. excrecencia parecida a coliflor de un cm de diametro en la comisura posterior

-
2. Secreción vaginal de mal olor
El aparato reproductor femenino produce flujo vaginal con el fin de lubricar este sistema y
permitir el acto sexual sin dolor, ademas de el paso de espermatozoides, este flujo suele
cambiar durante el ciclo, siendo una consistencia de clara de huevo en la etapa ovulatoria,
esta secreción es producida por las glandulas que se encuentran en el cervix que son una
mezcla de gluvoproteinas, lipicos y enzimas,de ahí se mezclan con la secreción de las
grandulas de bartolino y skeene para dar una mayor lubricación, cuando hay un anomalia
en la microbiota de la vagina esta puede elevar su pH y dar paso a el predominio de
bacterias anaerobias, lo que puede llevar a una vaginosis bacteriana que causa un mal olor
similar al del pescado y de color blanco grisaeo

Hipótesis
- Paciente femenina de 22 años con secreción vaginal de mal olor con posible
vaginosis bacteriana, hay que indagar más sobre la secreción vaginal, por lo que es
necesario hacer una examen con especulo para vizualizar la secreción y sus
caracteristicas, en este caso se veria un flujo moderado de color blanco o gris
ademas de ver la integridad del cervix, que en este caso no se veria eritema. Hay
que confirmar el diagnóstico con una tinción gram para realizar la escala de Nuget,
que en este caso tendría una puntación de 7-10, lo que supone que los lactobacillos
se encuentran en escasa cantidad, tambien se puede realizar el test de Amsel para
confirmar el diagnóstico, en esta prueba es necesario medir el pH del flujo, que
debería ser de > o = a 4,5, prueba KOH positiva, secreción de consistencia similar a
la leche. En caso de confirmar el diagnostico, el tratamiento de elección segun el
CDC es el metronidazol de 500 g 2 veces al día por 7 días o clindamicina en crema
al 2%, 5 g por 7 días a la hora de dormir, si se elige este tratamiento hay que advertir
a la paciente que la crema es a base de aceite y podria debilitar condones, por lo
que es recomendable evitar las relaciones sexuales por 5 días. En el caso de que
exista mejoria de síntomas no hay que realizar seguimiento pero tenemos que
advertir que si hay recurrencia debe acudir de nuevo.