TEMA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

INTRODUCCIN

El Proceso de Enfermera es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de ellas que responden de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud. Este comprende cinco etapas como son: Valoracin, Diagnostico, Planificacin, Ejecucin y Evaluacin. El cual permite la aplicacin de la base terica en el ejercicio de la profesin de enfermera la cual se fundamenta en la solucin de problemas de salud, para as cubrir las necesidades interferidas del usuario, percibidos en la valoracin a travs de la observacin, entrevista, y examen fsico, con el contacto del paciente, familia y comunidad.

En el caso que se presenta a continuacin, es una paciente, sexo femenino de 43 aos de edad, quien acude al hospital comunitario de Jalapa al rea de emergencia por presentar dolor abdominal de fuerte intensidad, a nivel del hipocondrio derecho, la cual al ser valorada por el mdico de guardia decide su ingreso, al servicio de hospitalizacion con un Diagnostico de Litiasis Vesicular.

Por medio de la valoracin se identificaron los patrones funcionales alterados, se jerarquizaron los problemas, segn las necesidades interferidas de maslow, para as planear, ejecutar los cuidados de enfermera y por ultimo evaluar los resultados obtenidos.

Las acciones de enfermera se planificaron basados en la teora de Dorotea Orem, modelo de autocuidado, a fin de mantener en la paciente salud, bienestar y responder de forma constante a sus necesidades para mantener la vida.

OBJETIVOS

Objetivo General:

Aplicar el Proceso de Enfermera en todas sus etapas a una paciente, sexo femenino de 43 aos de edad, con un Dx. Litiasis Vesicular. Ubicado en el Servicio de hospitalizacin utilizando la teora de Dorothea Orem.

Objetivos Especficos: Realizar entrevista para detectar los patrones funcionales alterados. Realizar valoracin cfalo caudal por sistema. Identificar problemas jerarquizados segn el orden de prioridad de las necesidades. Examinar diagnsticos de enfermera. Elaborar plan de cuidado, utilizando el modelo de Autocuidado de Dorothea Orem. Implementar y evaluar plan de accin.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VALORACIN

I.-Datos Personales Nombre y Apellido: T.S Edad: 43 aos. Nacionalidad: mexicana Fecha de Nacimiento: 28 -01 70 Procedencia: Ejido Jalapa Direccin: Ejido Jalapa Fecha de Ingreso: 8/ 3/ 2013. Motivo de Ingreso: Por presentar dolor abdominal, vomito y nauseas. Diagnostico de Admisin: -Litiasis Vesicular. -Sndrome Icterico Obstructivo. II.-Antecedentes Personales: Intervenciones quirrgicas: dos cesrea, la ultima hace 19 aos, histerectoma por miomatosis hace 8 aos.

PATRONES FUNCIONALES

1.-Manejo y Percepcin del Estado de Salud

La paciente refiere sentirse angustiada por su estado de salud, pero tiene fe que se va a recuperar muy pronto, hbitos Insanos: Alimentacin inadecuada, como tortas, caf, refrescos enbotellados, no es alrgica. Ha tenido hospitalarios, antecedentes Familiares: Madre 3 ingresos

47 aos, falleci por cncer de

garganta, Padre 87 aos, falleci por cncer de prstata, hermano 30 aos, falleci por VIH,Hermano vivo, 55 aos, hipertenso y diabtico.

2.-Nutricional y Metablico

Refiere comer 3 veces al da, le gusta comer alimentos colecistoquineticos como, salsa de tomate, mayonesa, mantequilla, frituras,guisos. Actualmente esta en dieta absoluta. Presenta coloracin amarillenta en piel y membrana esclertica del ojo, a notado cambios en su peso debido a que a perdido el apetito. Consume poco agua, ingiere menos de 2 litros diarios, temperatura 37.2.

3.-Eliminacin

Vesical: Miccin aproximadamente de 4 a 5 veces diario, es clara y abundante. Intestinal: Refiere sufrir de estreimiento a durado hasta ocho das sin evacuar, cuando hace son heces duras, utiliza medidas auxiliares como laxantes y en los actuales momentos tiene 4 das.

4.-Actividad y Ejercicio

Refiere que no hace ningn ejercicio o actividad, le gusta caminar mucho, tiene buena higiene personal ella misma se realiza sus cuidados. Presin arterial 120/70mmhg, Frec. Resp.19x. 5.-Sueo Descanso

Refiere no conciliar el sueo bien durante la noche, muchas interrupciones por lo que se despierta con frecuencia, muchos ruidos, se levanta cansada como si no fuera dormido y durante el da duerme por ratos.

6.-Cognitivo Perceptual

Manifiesta no presentar ningn obstculo en alguno de sus sentidos para comunicarse con otros. Tiene buena memoria, toma sus desiciones por si sola y presenta dolor abdominal. 7.-Autopercepcin Autoconcepto

Se muestra preocupada por su estado actual, se considera una persona tranquila, amigable se siente bien con ella misma. 8.-Rol Relaciones

Refiere tener buenas relaciones interpersonales, su familia esta compuesta por 2 hijos, su esposo, su hijo mayor vive lejos y el otro no est pendiente de ella acuden de vez en cuando a visitarla, el nico que la visita en el hospital es su esposo, su hermano vive lejos, por lo que se siente sola. 9.-Sexualidad Reproduccin

Manifiesta no tener problemas sexuales, se desarrollo a los 12 aos su menstruacin es normal, tuvo 2 embarazos. 10.-Adaptacin Tolerancia al Estrs

Manifiesta ser una persona que trata en lo posible de adaptarse a cualquier situacin que se le presente para que esta sea lo menos estresante.

11.-Valores Creencias

Refiere ser catlica, aunque no va con frecuencia a la iglesia pero todos los das le pide a dios por su estado de salud.

VALORACIN FISICA Examen Cefalo Caudal por Sistema

1.-Sistema Neurolgico

La paciente esta orientada en persona, tiempo y espacio, conciente, lenguaje coherente. 2.-Sistema Cardio Vascular Ruido rtmico normal, pulso 75 X, T/A 120/70mmhg. 3. Sistema Respiratorio Simtrico a la inspeccin, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, sin agregados. 4. Sistema Gastrointestinal Abdomen un poco globoso, a la palpacin dolor localizado en hipocondrio derecho, presente sonidos hipersonoros. 5. Sistema Msculo Esqueltico Buena marcha equilibrada, sin edema, deformacin, uas cortas y limpias, reflejos normales, buena movilidad. 6. Sistema Genito Urinario Sin anormalidad el aparato urinario, orina de color amarillo, sin dolor a le miccin, ni ardor. Genitales de aspecto normal, no presenta malformacin alguna, ni secrecin.

RESUMEN DEL CASO

Se trata de paciente femenino de 43 aos de edad, procedente del medio rural, la cual se dirige en compaa de su esposo al Hospital comunitario de Jalapa, rea de urgencias, por presentar dolor abdominal, nausea, vomito y debilidad, la cual refiri estar enferma desde hace 15 das aproximadamente, acudiendo a consulta con mdicos particulares tomando tratamiento sin mejora alguna. Al ser valorada por el medico de guardia, decide su ingreso el da 8 de marzo del presente ao, indicndole pruebas diagnosticas, como laboratorio y Ultrasonido abdominal, con un diagnostico de Litiasis Vesicular. Siendo hospitalizada en el servicio de hospitalizacin, al segundo da de ingresada comenz a presentar coloracin amarilla de piel, se enva a segundo nivel para valoracin por el servicio de ciruga en donde se le establece tratamiento y se le programa su cita para intervencin quirrgica para el da 18 de marzo del ao en curso, la reenvan nuevamente al hospital comunitario donde queda hospitalizada recibiendo tratamiento y en espera de su intervencin quirrgica en el hospital Juan Graham casasus.

Tratamiento: Ranitidina C/12 horas E.V Unasyn C/8 horas E.V Profenic 1 ampolla IV Ciprofloxacina C/12 horas E.V Metoclopramida.

LISTA DE PROBLEMAS Y NECESIDADES JERARQUIZADAS.

1. Dolor (Fisiolgico) 2. Sueo (Fisiolgico)

3. Estreimiento (Fisiolgico) 4. Alimentacin (Fisiolgico) 5. Ansiedad (Psicolgico) 6. Depresin (Psicolgico) 7. Ictericia ( Biolgico)

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Dolor agudo relacionado con enfermedad (Litiasis Vesicular) manifestado por friccin de la parte adolorida. 2. Deterioro del patrn del sueo relacionado con factores externos manifestado por sueo interrumpido. 3. Posible alteracin del patrn del sueo relacionado con la respuesta a la ansiedad. 4. Estreimiento relacionado con ingesta insuficiente de agua manifestado por frecuencia inferior al patrn habitual. 5. Ansiedad relacionado con estado de salud actual manifestado por

preocupacin. 6. Riesgo de soledad relacionado con falta de contactos con personas percibidas como importantes o significativas.

CUADRO FISIOPATOLOGICO DE LITIASIS VESICULAR

DEFINICI N
Se define como la existencia de clculos dentro de la vescula biliar.

ETIOLO G
Se forma por diversas alteracione s en el metabolism o de algunos component e s de la bilis

SIGNOS SINTOMAS

Y COMPLICACIONE S
Algunas pueden ser graves y hasta mortales como pancreatitis, cncer de vescula.

TRATAMIENT O
El paciente asintomtico, no precisan tratamiento, pero es conveniente mantenerlo vigilado por si se producen cambios, En pacientes con clicos biliares persistentes, si presenta complicaciones el tratamiento debe ser quirrgico, mediante colecistectomia convencional o laparoscopia. En pacientes con sntomas inespecficos (nauseas, vomito, flatulencia, pesadez) sin clicos, ni complicaciones o en aquellos con clico que no desean ser intervenidos, hay tratamientos disolutivos orales con cidos biliares (cidos quenodesoxiclic oy ursodesoxiclico).

Clico biliar o heptico, es un dolor intenso, Vmitos y nauseas, Colecistitis Aguda,Coldocolitias is

CUADRO ANLITICO DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS PATRON DISFUNCIONAL ETIQUETA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERA Real: Dolor Agudo R/C enfermedad (Litiasis Vesicular), M/P Friccin de la Parte Adolorida. de Riesgo de soledad relacionado con falta de contactos con personas percibidas como importantes o significativas

La paciente manifest sentir dolor en la parte afectada

La Paciente se observ a travs de la valoracin intranquila, ansiosa, expresin facial La paciente se observ en todo momento sola, no recibe visitas lo que ocasiona tristeza a la misma.

Cognitivo Perceptual

Dolor Agudo

La paciente manifest que solo recibe visitas de su esposo y cada tres da

Rol-Relaciones

Riesgo Soledad

PLAN DE CUIDADOS. Diagnostico de Enfermera Criterio Resultado del Intervencin Enfermera de Evaluacin

La usuaria referir alivio enfermedad (Litiasis manifestado por disminucin Vesicular), M/P del dolor. Friccin de la Parte Dolor Agudo R/C Adolorida.

Comunicacin Disminucin teraputica enfermeradolor. paciente. Brindarle apoyo emocional Valorar el dolor mediante la tcnica de Alicia Ensear un mtodo de distraccin, durante el dolor, como por ejemplo: escuchar msica y aumentar el volumen a medida que el dolor aumente. Ensear tcnicas de relajacin especifica; como la respiracin lenta o profunda. Proporcionar un alivio ptimo con los analgsicos prescritos. Valorar el dolor despus de 30 minutos. Valoracin de signos vitales.

del

CONCLUSION

Las personas con litiasis vesicular presentan dolor abdominal, y por lo general una ingesta de comida con alto contenido graso, este suele tener nauseas, vmitos, sudoracin y en algunos casos ictericia leve transitoria.

Cabe sealar que la enfermedad es comn en los obesos, la mayora de estos clculos se pueden identifica por medio de una radiografa de abdomen. Las opciones para el tratamiento no es muy complejo y puede ser, quirrgico o va oral, siendo el quirrgico el ms eficaz.

Los profesionales de enfermera debemos ayudar a estos pacientes squicamente y orientar a aquellos que son obesos, sobre las enfermedades que puede contraer, con la finalidad de que adopten estilos de vida saludables y garantizar con ello una mejor calidad de vida.