UNIDAD ACADÉMICA DE CIRUGÍA

ASIGNATURA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CASO CLÍNICO GINECOLÓGICO N° 1

7 de Marzo del 2023
FECHA DE INGRESO: 30/08/2022
ANAMNESIS – FILIACIÓN
Nombre: C. R. A.
Edad: 11 años
Estado Civil: Soltera
Ocupación: Estudiante
Lugar de Nacimiento: Lima
Procedencia: SJM
Grado de Instrucción: Primaria incompleta
Religión: Católica

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
▪ G0P0, Menarquia 10 años, IRS Niega, MAC (-), FUM: 27/08/18, (hace 3 días) RC: 4 / 30, Andría 0
▪ Hábitos nocivos: Tabaco (-), Alcohol (-)
▪ Patológicos: Dolor pélvico cíclico y Dismenorrea de 4 meses de evolución
▪ Familiares: Niega

Pregunta 1: De la Filiación y Antecedentes, ¿Qué dato(s) le gustaría ampliar, hacer algún

comentario o apreciación?

ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 meses INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo
Paciente acude al Instituto Nacional de Salud del Niño por presentar dolor abdominal que se
intensifica con la menstruación y mejora con analgésicos, de 4 meses de evolución, sensación de
alza térmica de 1 día.

Pregunta 2: Considerando estos datos y relacionándolos a las 2 anteriores, diga Ud. ¿En qué
patologías pensaría, señalando las razones de cada una de ellas?

EXAMEN FISICO
Paciente de sexo femenino en AREG, REN, REH. Talla 1.45 m. Peso 42kg. IMC: ………….
P.A.: 110/60 mmHg T° 37.5° FC: 84x min FR: 17xmin.
Piel: palidez leve. Mamas: Estadio 3 de Tanner.
ACV y Pulmones: normales,
Abdomen: RHA presentes, depresible, doloroso a la palpación en hemiabdomen inferior (++)
GU: Vulva en estadio 2 de Tanner,
Vagina: Sangrado de escasa cuantía
TV: Diferido por no relaciones sexuales
TR: recto ocupado por colección.
Neurológico: Normal.
Pregunta 3: De acuerdo con sus posibilidades diagnósticas, diga Ud. ¿Qué exámenes
Auxiliares y/o procedimientos solicitaría?

EXAMENES AUXILIARES Y PROCEDIMIENTOS

▪ Laboratorio: Hemograma Leucocitos 7560, Neutrófilos 65%, Abastonados 0%. Hb 10 gr%.
GS y Factor O +,
Perfil de Coagulación normal,
Glicemia 80 gr %,
Examen de orina: Hematíes 2-4 x c. Leucocitos 4 x c. Células epiteliales 3 x c. Gérmenes -.
▪ Ecografía pélvica: Se visualizó hematocolpos y útero didelfo
▪ Resonancia Magnética: Evidenció 2 cuernos uterinos con dilatación severa de la cavidad
uterina izquierda, que se comunicaba con la hemivagina izquierda dilatada por contenido
sanguíneo de 13 x 8 x 5.4 cm. La trompa uterina izquierda aparecía dilatada, con 10 mm de
espesor (hematosálpinx). Los hallazgos fueron compatibles con útero didelfo con hematómetra
izquierda cerrada y hematocolpos izquierdo, así como, agenesia renal izquierda, consistentes
con el síndrome Herlyn-Werner-Wünderlich

Pregunta 4: ¿Cuál o Cuáles serían sus Dx? definitivos?

DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS:

Pregunta 5: Con el o los Dx. planteado(s) señale Plan de Trabajo.

PLAN DE TRABAJO:

HUCT/2023