F11.MO12.

PP 5/11/2018

VERSIÓN 4 PAGINA 1 DE 1
PROCESO
CLASIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
PÚBLICA
FORMATO DE CAPTURA DE DATOS ANTROPOMÉTRICOS DE LAS NIÑAS Y LOS NIÑOS

FORMATO DE CAPTURA DE DATOS ANTROPOMÉTRICOS DE LAS NIÑAS Y LOS NIÑOS

NOMBRE DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DE SERVICIO:

NOMBRE DE LA UNIDAD DE SERVICIO/UNIDAD COMUNITARIA DE ATENCIÓN:

MODALIDAD (Institucional, Familiar, Comunitaria o Propia):

SERVICIO / FORMA DE ATENCIÓN :

GRUPO DE ATENCIÓN / UNIDAD DE ATENCIÓN:

TOMA 1 TOMA 2 TOMA 3 TOMA 4

(PERIODO ENERO - MARZO) (PERIODO ABRIL-JUNIO) (PERIODO JULIO-SEPTIEMBRE) ( PERIODO OCTUBRE- DICIEMBRE)

Braquial ¹ (cm)

Braquial ¹ (cm)

Braquial ¹ (cm)

Braquial ¹ (cm)
FECHA DE LA TOMA FECHA DE LA TOMA FECHA DE LA TOMA FECHA DE LA TOMA
FECHA DE

Perímetro
Perímetro

Perímetro

Perímetro
PERÍMETRO PERÍMETRO PERÍMETRO PERÍMETRO
INGRESO AL
No. DE ORDEN

BRAQUIAL BRAQUIAL BRAQUIAL BRAQUIAL

TALLA (cm)

TALLA (cm)

TALLA (cm)

TALLA (cm)
SERVICIO O FECHA DE LA FECHA DE LA FECHA DE LA FECHA DE LA
Sexo FECHA DE

PESO (Kg)

PESO (Kg)

PESO (Kg)
No. DE DOCUMENTO DE

PESO (Kg)
MODALIDAD TOMA TOMA TOMA TOMA
IDENTIDAD NACIMIENTO
(NUIP)
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)
NOMBRES APELLIDOS
(Hombre /
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)
Muj er) (dd/mm/aaaa)

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Notas: 1. La toma del perímetro braquial solo aplica para el servicio Desarrollo Infantil en Medio Familiar y Modalidad Propia e Intercultural, para niños yniñas en el rango de edad de 6 meses a 59 meses. Tenga en cuenta que la fecha de toma de peso ytalla puede diferir de la fecha de toma de perímetro braquial, teniendo en que éste se
realiza durante el primer encuentro al que asista la niña o niño.

Nombre del Responsable de la Medición 1. 2. 3. 4,.

An te s d e i m p ri m i r e ste d oc u m e n to… p i e n se e n e l m e d i o a m b i e n te !
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