FORMATO Código PETS - TA - 01

Versión 01
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Pagina 01
I. INFORMACIÓN GENERAL

UU.NN. - SERVICIO: ÁREA:

FECHA DE EXPEDICIÓN: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:

LUGAR DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO:

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA EJECUTAR EL TRABAJO

Nº NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR Punto de

anclaje Eslinga Tipo Faja
(Poste)
1 Casco de
Seguridad
Peldaños
Antideslizantes
2
Lentes de
Línea de
Seguridad
Vida
3 Barbiquejo

Ganchos Pasos
4
Trabapeldaños Arnés de
Seguridad
5

Zapatas Estrobo
6
Antideslizantes

7
Guias
Superiores Zapato de
8 Seguridad

9. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

III. EVALUACIÓN Y REQUERIMIENTO PRE OPERACIONAL

1 2 3 4 5 6 7 8
OBSERVACIONES
Cuenta Con: SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Exámenes médicos especificos para la actividad

Entrenamiento y Capacitación en Trabajo en altura

Arnés, línea de vida y eslinga de anclaje

Equipos de delimitación y señalización

Trabajará En:
Escalera extensible

Pasos de escalamiento

Andamio

Grúa / Brazo Hidraulico

IV. DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO

Charla de 5 minutos Análisis de Trabajo Seguro (ATS) Otros

EL SUPERVISOR ASI COMO EL PERSONAL DECLARAN CONOCER Y RESPETAR LO SIGUIENTE

1. Delimitar y señalizar su área de trabajo correctamente previo a los trabajos.

2. Utilizar correctamente el arnés con linea de vida y eslinga de anclaje.
3. Revisar minuciosamente las estructuras de concreto, madera o metal (postes) en caso se realice escalamiento.
4. Cumplir con desarrollo de trabajo especificado en el PET.
5. Respetar lo indicado en el RESESATE para trabajos en Altura.
6. Tener colocado el casco de seguridad y barbuquejo en todo momento asi como todos los EPP´s que necesito para realizar la labor.
7. No realizar ninguna labor si es que la escalera, andamio, pasos u otro equipo no presente las garantias del caso.
8. No realizar ninguna labor si las condiciones del entorno y mis condiciones fisicas o de salud no sean las adecuadas.

OBSERVACIONES TRAS FINALIZACIÓN DEL TRABAJO :

FIRMA DEL SUPERVISOR

NOMBRE: