HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

A. Ficha de identificación. Expediente no.

Nombre:______________________________________________________
Edad: ______________ Sexo________ Estado civil___________________
Fecha de Nacimiento ____________ Originario de:____________________
Dirección:_____________________________________________________
Teléfonos: casa___________________ trabajo_______________________
Ocupación:____________________ Puesto _________________________
Escuela ______________________ Escolaridad máxima:_______________
Nivel socioeconómico: ________________ Religión: __________________
Persona o institución que lo refiere:________________________________
Nombre del responsable legal: ____________________________________
Fuente de información:__________________________________________
Fecha de elaboración____________________________________________

B. Motivo de consulta.
Acude de manera: ( voluntaria, involuntaria, forzada, condicionada )
Por presentar (anotar textualmente lo referido por el paciente): ________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Padecimiento actual. Cuadro clínico caracterizado por: ______________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
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Que inicia aproximadamente en: (fecha) ____________________________
De manera: (súbita, insidiosa, incierta ) ___________________________
De características:(intenso, leve, moderado, variable, recurrente,
permanente) _________________________________________________
____________________________________________________________
Aparentemente desencadenado por: _______________________________
_____________________________________________________________
Coincidiendo con (eventos significativos): ___________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Que ocasiona: (consecuencias físicas, emocionales, cognitivas, sociales)
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_____________________________________________________________
Evolución: (Cronología hasta el día de hoy) __________________________
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_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
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C. Antecedentes personales patológicos

Enfermedades previas: (infecciosas, neurológicas, metabólicas, tóxicas, etc)

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_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Traumatismos craneoencefálicos: __________________________________
Pérdida del conocimiento: (fecha y situación descriptiva):_______________
_____________________________________________________________
Crisis convulsivas: _____________________________________________
_____________________________________________________________
características: ________________________________________________
_____________________________________________________________
Uso y/o abuso de: (alcohol, marihuana, cocaína, estimulantes, sedantes,
hipnóticos, otros.) ______________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Accidentes: (descripción y consecuencias): __________________________
_____________________________________________________________
Cirugías: (descripción): __________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
D. Antecedentes personales no patológicos

Alimentación: (adecuada, inadecuada, suficiente, insuficiente, etc.)

_____________________________________________________________
Desempeño familiar: (tipos de relación, dinámica interpersonal, conflictos
más frecuentes) _______________________________________________
_____________________________________________________________
Desempeño laboral: (adecuado, inadecuado, ascensos, despidos,
inasistencias, puntualidad, etc.) ___________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Desempeño social: (relaciones interpersonales con amigos, vecinos,
compañeros, subordinados, autoridades): __________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Estado de ánimo habitual ________________________________________
_____________________________________________________________
Niveles de estrés habitual: (alto, medio, bajo) _______________________
Hábitos higiénicos: (adecuados, inadecuados) _______________________
Tipo de vida: (sedentario, dinámico, etc.) __________________________
Hábitos de sueño ______________________________________________
_____________________________________________________________
Manejo del tiempo libre _________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Perfil ginecológico (menarca, dismenorrea, gesta, para, etc.) ___________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Sexualidad. (inicio, actitud, conflictiva, satisfacción) ___________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
E. Antecedentes familiares.
Familiares con trastornos del comportamiento: parentesco______________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Familiares con padecimientos crónicos: parentesco____________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

F. Dinámica familiar
Tipo de relación entre los miembros de la familia nuclear:

 Dependiente  Independiente  Oposicionista  Cooperadora

 Agresiva  Cordial  Intrusiva  Respetuosa
 Devualuatoria  Reforzadora  Explotadora  Generosa
 Displicente  Empática  Rígida  Flexible
 Voluble  Consistente  Pasiva  Participativa
 Afectuosa  Inexpresiva  Jerarquizada  Desorganizada.

Familiograma:

Descripción____________________________________________________
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_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
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G. Historia del desarrollo.
Embarazo: (planeado, deseado, estado emocional prevaleciente,
accidentes, amenazas de aborto, prematurez, eclampsia, etc.):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Parto y neonato:________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Historia de maduración: sostén de cabeza________ sedestación _________
pedestación _________ deambulación ______________________________
c. esfínteres (diurno y nocturno)___________________________________
lenguaje hablado _______________________________________________
lenguaje escrito________________________________________________
socialización___________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Historia académica: edad de ingreso _______________________________
reacción de separación___________________________________________
conductas habituales (típicas y atípicas)_____________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
desempeño académico __________________________________________
reprobación __________________________ promedio ________________
Eventos significativos: (separaciones, pérdidas objetales, cambios de
estatus, cambio de domicilio, muertes, etc.) _________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Historia laboral: (desempeño, productividad, ascensos, despidos, conflictos
con la autoridad, ausentismo, conflictiva interpersonal, etc.)_____________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
H. Examen mental.
Aspecto: (aliño: bueno, regular, malo.) (higiene)._____________________
_____________________________________________________________
Disposición: (buena, mala). ______________________________________
Conducta motora: (normal, anormal, disminuida, aumentada, congruente,
incongruente, etc.)______________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Marcha: ______________________________________________________
Saludo: (cordial, tenso, agresivo, respetuoso, ausente, sincero, obligado,
etc.) _________________________________________________________
Contacto visual: (adecuado, inadecuado, evasivo, retador, fijo, variable,
etc.) _________________________________________________________
Estilo de vestimenta: (adecuado, inadecuado; características) ___________
_____________________________________________________________
Accesorios: (ausentes, escasos, excesivos, adecuados, inadecuados)______
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Facies: (depresiva, ansiosa, inexpresiva, neurológica, etc.)______________
_____________________________________________________________
Lenguaje: (tono de voz, coherencia, congruencia, espontaneidad,
sinceridad, fluidez, amplitud, direccionalidad, claridad, amenidad, tipos de
contenido (describirlos), suspicacias, circunloquios, muletillas, neologismos,
modismos, jerga, pararespuestas, etc. __________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Orientación en tiempo lugar y espacio: _____________________________
_____________________________________________________________
Alteraciones sensoperceptuales____________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Funciones mentales superiores: (memoria, capacidad de síntesis,
abstracción, cálculo, juicio). ______________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Autoconcepto _________________________________________________
_____________________________________________________________
Atención, concentración _________________________________________
_____________________________________________________________
Conciencia de enfermedad________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Contratransferencia:_____________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

I. Exploración física.
T.A.________________ Temp. ____________ pulso __________________
Cabeza:_______________________________________________________
_____________________________________________________________
Fondo de ojo__________________________________________________
Cuello________________________________________________________
_____________________________________________________________
Tórax________________________________________________________
_____________________________________________________________
Abdomen_____________________________________________________
_____________________________________________________________
Extremidades__________________________________________________
_____________________________________________________________
R.O.T.________________________________________________________
_____________________________________________________________
Pares craneales________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Coordinación motora, sensibilidad, fuerza y tono muscular, lateralidad,
equilibrio______________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

J. Exámenes
Psicológicos:
 Personalidad _______________________________________________
 Inteligencia ________________________________________________
 Proyectivos ________________________________________________
 Neuropsicológicos __________________________________________
 Otros _____________________________________________________
De laboratorio:
 BH _______________________________________________________
 perfil químico _______________________________________________
 perfil ginecológico ___________________________________________
 tiroideas ___________________________________________________
 funcionamiento hepático ______________________________________
 supresión de dexametasona ___________________________________
 niveles de metales pesados ___________________________________
 determinación de sustancias en sangre: tóxicas y fármacos.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
 EGO ______________________________________________________
 Antidoping _________________________________________________
 Otras _____________________________________________________

De gabinete:
 Rx de cráneo _______________________________________________
 Electroencefalograma_________________________________________
 mapeo cerebral ______________________________________________
 potenciales evocados _________________________________________
 tomografía cerebral (emisión de positrones) _______________________
 resonancia magnética cerebral _________________________________
 polisomnografía _____________________________________________
 otras _____________________________________________________
K. Tratamientos previos
(prescripciones, respuesta a tratamientos, automedicación) ________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

L. 1. Diagnóstico Multiaxial

Eje I (Trastornos mentales y del comportamiento DSM IV)

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Eje II (Trastornos de personalidad, mecanismos de defensa y características desadaptativas de la

personalidad)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Eje III (Enfermedades médicas relacionadas)

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Eje IV (Problemas psicosociales y ambientales)

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Eje V (Evaluación de la actividad global *Escala EEAG)

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
L. 2. Diagnóstico descriptivo. __________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

M. Pronóstico _______________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

N. Plan terapéutico
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

O. Evolución
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
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_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_______________________ ___________________ _________________
Nombre y firma del médico que elabora cédula prof.
Médico que elaboró Firma Cédula Profesional