Código: SSOMA-FOR-006 Código:SSOMA-FOR-006

PAPELETA DE AMONESTACIÓN Rev: 00 PAPELETA DE AMONESTACIÓN Rev: 00

Fecha: 01/04/17 Fecha: 01/04/17

OBRA: “HABILITACION URBANA LAS PALMERAS IV ETAPA - PIURA” OBRA: “HABILITACION URBANA LAS PALMERAS IV ETAPA - PIURA”

Empresa / Subcontratista: Empresa / Subcontratista:

Nombre: Nombre:

Cargo: Trabajo a realizar: Cargo: Trabajo a realizar:

Frente de Trabajo: Ubicación: Frente de Trabajo: Ubicación:

Fecha: Hora: Fecha: Hora:

Falta cometida: Falta cometida:

Sancion: Sancion:
Llamada de atención Llamada de atención
Suspensión ____ dia(s) Suspensión ____ dia(s)
Separación Separación

Observaciones: Observaciones:
En cumplimiento al Art. 79° de la Ley N° 29783, Art. 109° del DS N° 005-2012-TR, y del Reglamento Interno de En cumplimiento al Art. 79° de la Ley N° 29783, Art. 109° del DS N° 005-2012-TR, y del Reglamento Interno de
Trabajo Burgos Vergaray Ingenieros . Trabajo Burgos Vergaray Ingenieros .

Nombre y Firma Reportante Nombre, Firma y D.N.I. Trabajador Nombre y Firma Reportante Nombre, Firma y D.N.I. Trabajador

Nombre y Firma Capataz/Jefe de Grupo Nombre y Firma Sup.SST Nombre y Firma Capataz/Jefe de Grupo Nombre y Firma Jefe/Prevencionista SYSOMA

NOTA: EL ORIGINAL PARA EL JEFE DE SEGURIDAD , LA COPIA 1 PARA EL TRABAJADOR, LA COPIA 2 PARA EL ADMINISTRADOR. NOTA: EL ORIGINAL PARA EL JEFE DE SEGURIDAD , LA COPIA 1 PARA EL TRABAJADOR, LA COPIA 2 PARA EL ADMINISTRADOR.