Código: 3KP/HSE.RE.005 Código: 3KP/HSE.RE.

005
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Registro de Papeletas Disciplinarias Fecha: 26.08.21
Registro de Papeletas Disciplinarias Fecha: 25.08.21
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Ubicación Ubicación
Fecha Hora Fecha Hora

Datos del Notificado Datos del Notificado

Nombres y Apellidos : Nombres y Apellidos :

D.N.I. : D.N.I. :
Area de Trabajo : Area de Trabajo :
Jefe Inmediato : Jefe Inmediato :
Infracción Marcar X Infracción Marcar X

Falta de respeto a sus compañeros y/o a sus superiores Falta de respeto a sus compañeros y/o a sus superiores
No ordenó o limpió el área de trabajo despues de la jonada laboral No ordenó o limpió el área de trabajo despues de la jonada laboral
No señalizó su área de trabajo No señalizó su área de trabajo

No usó EPP en el área de trabajo No usó EPP en el área de trabajo

No comunicar a la autoridad competente el inicio su jornada laboral No comunicar a la autoridad competente el inicio su jornada laboral

No llenar los formatos de seguridad No llenar los formatos de seguridad

No participar en la capacitaciones, induccion, entrenamiento o simulacro No participar en la capacitaciones, induccion, entrenamiento o simulacro

No comunicar a la autoridad competente sobre algun accidente o incidente peligroso No comunicar a la autoridad competente sobre algun accidente o incidente peligroso

Usar equipos, herramientas en mal estado o hechizo (Decomiso) Usar equipos, herramientas en mal estado o hechizo (Decomiso)

Otro: ____________________________________________________________________ Otro: ____________________________________________________________________

Sanción Descargo del Notificado Sanción Descargo del Notificado

Llamada de Atención Escrita Llamada de Atención Escrita
Suspensión de _____ días Suspensión de _____ días
Separación de Planta Separación de Planta

Nombre y Firma del Responsable del Nombre y Firma del Responsable del
Firma del Notificado Nombre y Firma del Encargado de Firma del Notificado Nombre y Firma del Encargado de
Proyecto Proyecto
Seguridad Seguridad

Elaborado: Supervisora SSOMA Elaborado: Supervisora SSOMA

Revisado por: Gerente General Revisado por: Gerente General
Aprobado por: Gerente General Aprobado por: Gerente General