CÓDIGO: F-SUM-SEG-012 Nº DE REGISTRO

REGISTRO DE ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL VERSIÓN: 0

(EPPs) FECHA: 9/1/2022

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÒN SOCIAL: RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) UNIDAD OPERATIVA

HIGHLANDS MINERAL SAC 20609103371 PJ. LADISLAO MESA NRO. REF (PASAJE LADISLAO MESA Nº P1 527) ANCASH - HUARAZ - HUARAZ U.E.A. CONTONGA

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO AREA DNI

TALLA OVEROL: TALLA CALZADO: TALLA CHALECO: MOTIVO DE ENTREGA (M) : PERSONAL NUEVO = 1 DESGASTE = 2 PÉRDIDA = 3

PROTECTOR AUDITIVO
SEGURIDAD OSCUROS
ZAPATO DIELECTRICO

PANTALON DE CUERO
GUANTES DE SOLDAR
OVEROL ACOLCHADO

SEGURIDAD CLAROS
BOTAS DILECTRICAS

CASACA DE CUERO
ZAPATO PUNTA DE

GUANTES DE JEBE
GUANTES BADANA

GUANTES SHOWA
BOTAS PUNTA DE

GUANTES HIFLEX
SEGURIDAD TIPO

SILICONEADO 3M
TAPON AUDITIVO
PROTECTOR DE

POLO DE MALLA

TRAJE TYVECK
OVEROL DRILL

FILTROS 2097
RESPIRADOR
BARBIQUEJO

(OREJERAS)
LENTES DE
LENTES DE

LENTES DE

CAPOTIN
GOOGLE
CABEZA

ACERO

ACERO
FECHA DE ENTREGA
(dd-mm-aaaa) FIRMA DE RECIBIDO

M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C

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DETALLE DE OTROS:
DEFINICIONES SOBRE MOTIVO DE ENTREGA:
1- ORDINARIA: Entrega inicial o periodicidad establecida El trabajador manifiesta haber recibido capacitación sobre los riesgos para los cuales debe ser usado el elemento de protección personal suministrado y se
obliga a reportar de manera inmediata cualquier daño, pérdida o desgaste para proceder a su respectiva reposición, además se compromete a darle el uso
2- DESGASTE: Reposición por desgaste del elemento adecuado y en caso de daño o pérdida intencional o la no devolución, el trabajador autoriza a la empresa para que descuente el valor correspondiente de los
3- DAÑO: Reposición por daño del elemento salarios y/o prestaciones sociales.
4- PÉRDIDA: Nueva entrega por pérdida del elemento
 PROTECTOR AUDITIVO
SEGURIDAD OSCUROS
ZAPATO DIELECTRICO

PANTALON DE CUERO
GUANTES DE SOLDAR
OVEROL ACOLCHADO

SEGURIDAD CLAROS
BOTAS DILECTRICAS

CASACA DE CUERO
ZAPATO PUNTA DE

GUANTES DE JEBE
GUANTES BADANA

GUANTES SHOWA
BOTAS PUNTA DE

GUANTES HIFLEX
SEGURIDAD TIPO

SILICONEADO 3M
TAPON AUDITIVO
PROTECTOR DE

POLO DE MALLA

TRAJE TYVECK
OVEROL DRILL

FILTROS 2097
RESPIRADOR
BARBIQUEJO

(OREJERAS)
LENTES DE
LENTES DE

LENTES DE

CAPOTIN
GOOGLE
CABEZA

ACERO

ACERO
FECHA DE ENTREGA
(dd-mm-aaaa) FIRMA DE RECIBIDO

M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C M C

DETALLE DE OTROS:
DEFINICIONES SOBRE MOTIVO DE ENTREGA:
1- ORDINARIA: Entrega inicial o periodicidad establecida El trabajador manifiesta haber recibido capacitación sobre los riesgos para los cuales debe ser usado el elemento de protección personal suministrado y se
obliga a reportar de manera inmediata cualquier daño, pérdida o desgaste para proceder a su respectiva reposición, además se compromete a darle el uso
2- DESGASTE: Reposición por desgaste del elemento adecuado y en caso de daño o pérdida intencional o la no devolución, el trabajador autoriza a la empresa para que descuente el valor correspondiente de los
3- DAÑO: Reposición por daño del elemento salarios y/o prestaciones sociales.
4- PÉRDIDA: Nueva entrega por pérdida del elemento