Código: CH-SSOMA-FOR-041 Código: CH-SSOMA-FOR-041

PAPELETA Versión: 01 PAPELETA Versión: 01

DE NOTIFICACIÓN DE RIESGO Fecha: 02/09/2020 DE NOTIFICACIÓN DE RIESGO Fecha: 02/09/2020
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OBRA: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE N° OBRA: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS N°

SEGURIDAD CIUDADANA DEL DISTRITO DE HUANTA, PROVINCIA DE SERVICIOS DE SEGURIDAD CIUDADANA DEL
HUANTA, DEPARTAMENTO DE AYACUCHO DISTRITO DE HUANTA, PROVINCIA DE HUANTA,
DATOS DEL NOTIFICADO DATOS DEL NOTIFICADO
DEPARTAMENTO DE AYACUCHO

Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:

Cargo: Cargo:
Jefe directo: Jefe directo:
Empresa contratista: Empresa contratista:

INFRACCIÓN INFRACCIÓN

Cometió acto sub-estándar TIPO DE AMONESTACION Cometió acto sub-estándar TIPO DE AMONESTACION
Creó condición sub-estándar Verbal Escrita Creó condición sub-estándar Verbal Escrita
No implementó medida preventiva Suspension 1 dia No implementó medida preventiva Suspension 1 dia
No asistió a charla de Re-inducción Suspension 2 dias No asistió a charla de Re-inducción Suspension 2 dias
ATS PTS Retiro de Obra ATS PTS Retiro de Obra
No reportó incidente No reportó incidente
Otros Otros

DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO

Fecha: Firma: Fecha: Firma:

Hora: DNI: Hora: DNI:
OBSERVACIONES OBSERVACIONES

Gerente y/o Residente: Gerente y/o Residente:

Firma: Firma:
Jefe Directo: Jefe Directo:
Firma: Firma:
SSOMA: SSOMA:
Firma: Firma: